Переливание крови в акушерстве и гинекологии

Профилактика и терапия родового кровотечения является актуальным вопросом. Факты свидетельствуют, что острая кровопотеря в родах является одной из важнейших причин родовой смертности. Сложность положения при открывшемся и продолжающемся кровотечении у роженицы определяется тем, что родовое кровотечение обычно сочетается с родовым шоком.

Нервная система женщины в родах обнаруживает чрезвычайно высокую чувствительность к болевому раздражению, идущему от родовых путей, в связи с чем акушерские мероприятия (от простых до самых сложных), обычно проводимые при угрожающем кровотечении, являются мероприятиями шокогенными. В этих условиях проблема родового кровотечения с точки зрения общепатологической перерастает в несравненно более сложную проблему родового шока в его сочетании с шоком геморрагическим.

Таким образом, эффективная борьба с острой кровопотерей в родах методами гемотерапии возможна лишь на основе действенной профилактики родового шока. Здесь перед акушером возникает сложная и весьма ответственная задача, в решении которой, по-видимому, немаловажное значение должны приобрести такие мероприятия профилактического характера, как общая десенсибилизация женщины в родах, нормализация ее реактивности, надежное хирургическое обезболивание не только при кровавых, но и при бескровных вмешательствах, мастерство оперативной техники и, наконец, рационально проведенная гемотерапия, направленная на борьбу с кровотечением и профилактику шока. В проведении всех этих мероприятий в отдельных случаях угрожающего кровотечения в родах имеют место серьезные тактические ошибки.

Диаграмма 6. Наблюдение 14. Больная Л., 34 года. Беременность 38 недель. Многоводие. Атоническое послеродовое кровотечение. Ампутация матки. Родовой шок. Нерациональная гемотерапевтичеслая тактика. Смертельный исход

Наблюдение 14. Больная Л., 34 лет, поступила в родильное отделение больницы в 12 часов 40 минут на 10-м месяце беременности. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Схваток нет. Головка над входом баллотирует. Воды не отходили. Сердцебиение плода прослушать не удается. Диагноз: беременность 37-38 недель. Многоводие. Мертвый плод. В 18 часов появились небольшие схваткообразные боли. В 21 час схватки несколько участились и усилились. Во время схватки головка прижимается ко входу в таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Воды не отходили. Ночью, в 0 часов 30 минут отошло 2 л грязных мекониальных вод. Головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение не прослушивается. Общее состояние роженицы удовлетворительное. В 0 часов 45 минут - влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины. Шейка укорочена. Зев пропускает 1¹/₂-2 пальца. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в таз. В 5 часов появились схватки потужного характера. Головка плода в полости. Сердцебиение не прослушивается.

В 5 часов 30 минут роды. Мертвый плод. Мацерации кожи нет. Сделана инъекция питуитрина.

В 6 часов признаков отделения последа нет. Кровотечения нет. Общее состояние родильницы удовлетворительное. Выпущено катетером 70 мл прозрачной мочи. В 6 часов 35 минут самостоятельно отделился и выделился послед. Детское место целое. Кровопотеря 200 мл. Общее состояние родильницы удовлетворительное. В 6 часов 50 минут произведен массаж матки через брюшные покровы. При массаже выделилось 200 мл жидкой крови. Инъекция эрготина и питуитрина. В 7 часов кровянистые выделения из влагалища продолжаются. Выделилось еще 200 мл жидкой крови. Матка дряблая, распускается, как только прекращается массаж. Артериальное давление 105/75 мм. В 7 часов 10 минут ручное обследование полости матки под наркозом. В полости матки небольшое количество сгустков крови, стенки матки дряблые. Остатков плацентарной ткани нет. Произведен массаж матки на кулаке. Матка хорошо сократилась, кровотечения нет. Наложены швы на разрыв шейки матки справа. Операция производилась под эфирным наркозом (40,0). Общая кровопотеря составляет 750 мл. Кровяное давление 95/65 мм. В 7 часов 25 минут родильница проснулась. Из влагалища небольшие кровянистые выделения. Пульс 92 удара в минуту, удовлетворительного наполнения. Покровы и видимые слизистые бледноваты.

Ввиду общей слабости больной и перенесенной кровопотери начато переливание крови. Одновременно было произведено вагинальное исследование в зеркалах и повторное обследование полости матки. Из полости матки удалена жидкая кровь в количестве около 150 мл. Проведен массаж матки на кулаке. На разрыв шейки слева наложены швы. Всего перелито 675 мл крови. Переливание крови закончено в 7 часов 35 минут. Ввиду продолжающихся кровянистых выделений в 7 часов 40 минут наложены клеммы на маточные артерии с обеих сторон. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения.

Слизистые губ резко бледны.

Больная заметно слабеет. Прогрессирующее ухудшение общего состояния. Пульс 140 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Больная все время просит пить. Матка дряблая, при массаже сокращается, после снятия рук распускается. Выделяется небольшими порциями темная кровь.

Кровяное давление 90/40 мм.

Ввиду продолжающегося кровотечения при кровопотере в 1100 мл, безэффективности массажа матки и медикаментозной терапии решено прибегнуть к ампутации матки, несмотря на крайнюю тяжесть общего состояния родильницы. В 7 часов 50 минут под эфирным наркозом лапаротомия. Произведена низкая ампутация матки. Брюшная полость послойно зашита наглухо. Во время операции произведено было внутривенное переливание крови в количестве 500 мл. К концу операции у больной заметно упал пульс, дыхание стало поверхностным. Снята маска, после чего пульс и дыхание несколько улучшились. Операция закончена в 8 часов 30 минут. Эфира израсходовано 40 г. С операционного стола родильница была снята в крайне тяжелом состоянии, с поверхностным аритмичным дыханием, с едва определяемым пульсом. В 9 часов 10 минут при атональных явлениях произведена была неудавшаяся попытка внутриартериального переливания крови в сонную артерию. Искусственное дыхание. В 9 часов 30 минут была констатирована смерть родильницы.

Анатомический диагноз. Операция ампутации матки. Жировая дистрофия миокарда. Расширение полостей сердца. Гипертрофия стенки левого желудочка. Катарально-гнойный пиелоцистит. Мнение прозектора: смерть последовала от острой сердечной недостаточности.

В данном случае имели место серьезные тактические погрешности как в проведении чисто акушерских и общехирургических мероприятий, так и в гемотерапевти-ческой тактике. В области гемотерапевтических мероприятий тактика была созерцательной; врач все время оказывался позади событий, реагировал лишь на свершившийся факт, когда профилактическое действие переливания крови уже невозможно. Первое переливание крови в этом случае было налажено и пущено лишь спустя 50 минут после начального кровотечения в послеродовом периоде, в момент, когда больная была уже в тяжелом шоке. Между тем акушерские особенности данного случая предвещали упорное кровотечение и диктовали в силу этого незамедлительное переливание крови при первых же проявлениях возникшего атонического кровотечения, с тем чтобы, не вынимая иглы из вены, при продолжающемся переливании крови с переменным темпом благополучно провести родильницу через необходимые исследования и лечебные мероприятия. Надо полагать, что при такой гемотерапевтической тактике если и пришлось бы прибегнуть к ампутации матки, то операция эта не была бы произведена в терминальном состоянии больной. Специальные акушерские мероприятия проводились в данном случае без обезболивания или десенсибилизации больной, что также могло содействовать лишь прогрессирующему углублению шокового состояния. Таким образом, мнение прозектора, что смерть последовала от острой сердечной недостаточности, требует уточнения в том отношении, что сама острая сердечная недостаточность возникла у родильницы на почве затянувшегося родового шока вследствие нерационально проведенных акушерских и гемотерапевтических мероприятий.

При кровотечении в родах ни при каких обстоятельствах не представляется возможным заранее предусмотреть исход событий, которые в любом случае родового кровотечения (речь идет, естественно, не о так называемой физиологической кровопотере в родах) непредвиденно могут принять грозный характер, смертельно опасный для роженицы. В силу этого гемотерапевтическая тактика при родовом кровотечении всегда должна быть предупредительной и направленной на профилактику шока.

Наблюдение 15 (Н. Я. Бондаровская). Больная М., 25 лет, повторнобеременная, поступила в родильный дом с жалобами на кровянистые выделения. Состояние удовлетворительное, пульс78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 125/85.

Клинический диагноз: беременность на VIII лунном месяце. Предлежание плаценты. Двойня. Многоводие. На 4-й день пребывания в родильном доме в 15 часов 30 минут открылось кровотечение. В 15 часов 40 минут кровопотеря 500 мл; родовой деятельности нет, пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 110/75 мм. Начато внутривенное переливание крови. В 16 часов 10 минут ввиду продолжающегося кровотечения при отсутствии родовой деятельности под эфирным наркозом произведено кесарево сечение. Извлечены два живых плода (один весом 1250 г, длиной 36 см и второй весом 1350 г, длиной 38 см); излилось около 5 л чистых вод. До и во время операции перелито 675 мл крови. В послеоперационном периоде кровотечение возобновилось и к 18 часам 30 минутам кровопотеря достигла 1100 мл. Общее состояние больной удовлетворительное, артериальное давление 100/60 мм. Одновременно с местными мероприятиями по остановке кровотечения возобновлено внутривенное переливание крови струйным и капельным методами. Кровотечение остановилось. В 19 часов 10 минут кровотечение вновь возобновилось, состояние больной ухудшилось, артериальное давление 95/55 мм. В 20 часов 30 минут кровопотеря достигла 2800 мл, перелито 1800 мл крови. В 21 час ввиду выявившейся атонии матки произведена операция надвлагалищной ампутации матки под непрерывным переливанием крови струевым и капельным методами. Артериалььое давление по окончании операции 100/60 мм. Общая кровопотеря 4300 мл. Всего перелито 3900 мл.

На 14-й день после двух операций больная выписана в удовлетворительном состоянии с гемоглобином 55% при артериальном давлении 120/60 мм.

В данном случае на протяжении 6 часов определилась и благополучно разрешилась катастрофическая акушерская ситуация с двумя вынужденными крупными оперативными вмешательствами, произведенными в условиях продолжающегося кровотечения, при общей кровопотере, достигшей 4300 мл. Произведенные повторные переливания крови в количестве, почти равном 4 л, оказали спасительное действие. Переливание крови в этом случае было начато своевременно, при первых же признаках неблагополучия в состоянии женщины, и в дальнейшем проводилось обоснованно и рационально, в профилактическом порядке.

В акушерской практике приходится встречаться с тяжелыми формами шока (геморрагического и травматического), возникшего у женщины еще до поступления в Родильный дом. Борьба с шоком в этих случаях очень трудна, в особенности при вынужденном оперативном вмешательстве, несмотря на крайнюю тяжесть состояния женщины. Четко проведенная в подобных случаях гемотерапевтическая тактика играет огромную роль в благоприятном исходе возникшей катастрофы.

Наблюдение 16 (Б. Л. Рубинштейн). Больная Л., 36 лет, поступила в родильнмй дом в 23 часа 50 минут на 30-й неделе беременности в крайне тяжелом состоянии. За 2 дня до этого появились боли внизу живота, которые вскоре приняли схваткообразный, очень острый характер. В день поступления в родильный дом в 21 час наступило резкое ухудшение общего состояния. Был сильный озноб, повторная рвота, прекратились схватки. Врач скорой помощи застал больную в состоянии глубокого шока, без пульса. В пути в машине больная моментами теряла сознание. При поступлении в родильный дом больная в крайне тяжелом состоянии. Периферический пульс и кровяное давление не определяются, дыхание поверхностное, едва заметное; резко выраженная бледность покровов, холодный пот на лице и груди. Моментами больная теряет ориентацию. Живот вздут. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Контуры матки не определяются. В брюшной полости пальпаторно определяются части плода. При внутреннем исследовании-выпячивание переднего левого свода. Шейка укорочена, открытие на 2-2¹/₂ пальца, предлежащей части нет. Выделения сукровичные, в небольшом количестве. Заключение: разрыв матки во время преждевременных родов на 30-32-й неделе беременности; травматический и анемический шок. Больная согрета, введены камфара и кофеин, начато переливание крови. До операции внутривенно введено 250 мл крови группы 0(1) и 500 мл 5% раствора глюкозы. При продолжающемся капельном переливании крови больная с кровяным давлением 60/40 мм взята на операционный стол. В 0 часов 40 минут под эфирным наркозом после обычной подготовки продольным разрезом вскрыта брюшная полость. В брюшной полости обнаружено целое плодное яйцо в целом плодном пузыре мертвый плод (девочка) весом 1600 г, длиной 38 см. Матка слева оторвана от влагалищной трубки, затем разрыв продолжается по ребру и вкось до дна матки. Большая гематома в широкой связке слева и в подбрюшинном пространстве по направлению к прямой кишке. В брюшной полости около 1 л жидкой крови с небольшим количеством сгустков. Произведена надвлагалищная ампутация матки под эфирным наркозом (100,0). Вместе с маткой удалены левые придатки, резко измененные кровоизлиянием в них и в их окружности. Брюшная полость освобождена от патологического содержимого, осушена и зашита послойно, наглухо. Во время операции переливание крови вначале производилось струйным методом; в дальнейшем, после остановки кровотечения, продолжалось капельным методом. Всего перелито 1950 мл одногруппной крови группы 0(1). Во время операции больная получала кислород; подкожно - камфару, кофеин, кордиамин, стрихнин, адреналин. По окончании операции в 2 часа 05 минут пульс 130 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Кровяное давление 80/40 мм. Дыхание ровное, 20 ударов в минуту. Спущена катетером моча в количестве 80 мл, чистая. В ближайшем послеоперационном периоде в течение 16 часов капельным методом, не превышая 35-40 капель в минуту, внутривенно введено 2000 мл глюкозо-солевого раствора. В 18 часов общее состояние удовлетворительное, больная активна. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, мягкий, дыхание ровное, 22 в минуту. Артериалььое давление 100/80 мм. Состояние больной заметно улучшалось. Заживление операционной раны первичным натяжением. На 14-й день выписана . в удовлетворительном состоянии.

Диаграмма 7. Наблюдение 16. Больная Л., 36 лет. 30-недельная беременность. Преждевременные роды. Разрыв матки. Шоковое состояние. Надвлагалищная ампутация матки. Массивное переливание крови. Выздоровление

При кровотечении в родах, а также в оперативном акушерстве следует преимущественно пользоваться цельной свежеконсервированной кровью, которая дает наиболее выраженный гемодинамический (противошоковый) и гемозаместительный эффект.

В гинекологической практике переливание крови широко применяется при маточных кровотечениях различного происхождения, при возникающей на этой почве геморрагической анемии; при длительно и вяло протекающих воспалительных заболеваниях половых органов, внематочной беременности, в большой оперативной гинекологии, при гинекологическом сепсисе и в онкогинекологической практике.

У больных с обильными и часто повторяющимися маточными кровотечениями следует со всей тщательностью устанавливать этиологию и патогенез основного заболевания и проводить терапию соответственно полученным данным. Эта терапия, как правило, является комплексной, включая в отдельных случаях и оперативное лечение. В этих случаях существенную роль играет переливание крови как метод гемоетатической и заместительной терапии.

В период кровотечения наиболее выраженный эффект дает стабилизированная или свежеконсервированная кровь, применять которую следует в форме длительного капельного переливания. При остановившемся или остановленном кровотечении следует предпочесть нативную эритроцитную массу как среду с наиболее выраженным эритрозаместительным действием. Препарат этот можно вводить единовременно в количестве 100-400 мл, исходя из степени выраженности анемии, с промежутками в 2-5 дней в зависимости от разовой дозы, до поднятия гемоглобина в пределах не ниже 50%.

При вяло и длительно протекающих воспалительных заболеваниях половых органов рекомендуется стимуляционная терапия в форме повторных малых переливаний свежеконсервированной крови (по 75-100 мл повторно 5-6 раз, с промежутками в 3-4 дня на средний курс гемотерапии; повторный курс спустя 3-4 месяца).

При этих заболеваниях у некоторых больных возникает анемия, гипотрофия с более или менее выраженной белковой недостаточностью. В этих случаях, помимо стимуляциояной терапии, следует применять эритро- и белковозаместительную терапию в форме переливания нативных фракций цельной крови.

Широко применяется переливание крови в гинекологической практике при внематочной беременности. Это обстоятельство настолько улучшило прогноз при внематочной беременности (даже при массивной и сверхмассивной сопутствующей кровопотере), что в настоящее время смертельный исход при этом заболевании является чрезвычайным происшествием в больничной практике. Следует вместе с тем отметить, что в отдельных случаях остро протекающей внематочной беременности в связи с неправильной (заниженной) оценкой объема кровопотери производится непомерно малая трансфузия (в объеме 250-300 мл), что ставит больную под угрозу рецидива шока в послеоперационном периоде. В целях более надежного противошокового и заместительного эффекта переливание крови при внематочной беременности должно производиться в объеме не ниже 500-750 мл.

У отдельных больных в зависимости от особенностей их состояния в предоперационном периоде и обнаруженной на операции кровопотери следует производить массивное переливание крови в объеме 1-1,5 л, и в послеоперационном периоде устанавливать на 5-6 часов капельное переливание крови (цельной или в разбавлении с солевым раствором). В случае внематочной беременности следует также применять реинфузию излившейся в брюшную полость крови при отсутствии к тому противопоказаний (явный гемолиз излившейся крови, большое количество крупных сгустков крови, выраженные воспалительные явления со стороны органов и клетчатки таза и пр.).

В большой оперативной гинекологии, главным образом при злокачественных опухолях, переливание крови применяется по тем же соображениям, что и в общей хирургии, т. е. в порядке подготовки больных к операции, а также в целях профилактики и терапии операционного шока.

При лучевой терапии злокачественных новообразований половой сферы (как и при всякой иной локализации опухоли) одновременно с рентгено-радиотерапией следует применять и гемотерапию. В этих случаях переливание цельной свежеконсервированной крови (по 100-200 мл 1-2 раза в неделю на протяжении всего периода лучевой терапии) повышает выносливость больных к лучевой терапии, предупреждает или смягчает побочную лучевую реакцию.

При гинекологическом сепсисе (аэробной, анаэробной и смешанной форме) показания к переливанию крови и гемотерапевтическая тактика те же, что и при сепсисе хирургическом.