Методические вопросы операции переливания крови

При каждой операции переливания крови, кроме всестороннего рассмотрения изложенных выше тактических вопросов, требуется также строжайшее соблюдение определенных методических правил, без чего операция эта может представить для больного серьезную опасность. В ряду мероприятий методического характера особо важное практическое значение имеют следующие.

Определение групповой принадлежности реципиента. Оно должно производиться перед переливанием крови лично врачом - исполнителем этой операции. Предварительное определение групповой принадлежности требуется при каждом переливании крови, независимо от степени его срочности. При правильной организации дела, несмотря на наличие показаний к срочному переливанию крови, всегда оказывается достаточно времени для проведения этой пробы, требующей всего лишь несколько минут. Сказанное подтверждает опыт войны и также опыт передовых отделений неотложной хирургии, работающих в условиях мирного времени. Предварительное определение групповой принадлежности реципиента должно производиться также при повторном и каждом очередном переливании крови. Врач, определяющий групповую принадлежность больного (или донора), должен в совершенстве владеть методикой и техникой этой пробы и уметь правильно читать ее результаты. Если результат пробы на групповую принадлежность по стандартным сывороткам не вполне отчетлив и недостаточно убедителен, то необходимо исследовать сыворотку крови по стандартным эритроцитам (или по эритроцитам лиц, заведомо имеющих соответствующие группы крови) и подбирать донора по свойствам сыворотки крови больного. В подобных сложных в изоиммунологическом отношении случаях можно также пользоваться кровью донора группы 0(I). Переливание крови универсального донора без предварительного определения групповой принадлежности, как правило, предусматривается инструкцией лишь в отношении детей в возрасте до одного года. У детей в возрасте свыше года обязательно определение групповой принадлежности перед каждым переливанием крови.

Определение резус-принадлежности реципиента. Это определение по инструкции не обязательно в каждом случае переливания крови. Резус-принадлежность больного следует предварительно определять при наличии отягощенного гемотрансфузионного анамнеза или осложненного акушерского анамнеза. Независимо от данных акушерского (а также гемотрансфузионного) анамнеза резус-принадлежность необходимо предварительно устанавливать у всех женщин, нуждающихся по характеру заболевания в повторных и многократных переливаниях крови.

Подготовка больного к операции переливания крови. При переливании крови, если оно не имеет характера неотложного вмешательства, очень важно провести соответствующую подготовку больного, подобно тому, как это имеет место в хирургической практике.

Подготовка должна учитывать особенности функционального состояния больного и прежде всего сердечнососудистой системы, дыхательного аппарата и мочевых путей. Если течение болезни позволяет в той или иной мере выждать с переливанием крови, то следует провести оздоровительные мероприятия в отношении соответствующих функциональных расстройств с тем, чтобы переливание крови, в особенности в виде курса, осуществить в наиболее благоприятных условиях функционального состояния больного. В ближайшие к операции переливания крови дни целесообразно ограничить несколько белковый рацион питания больного. Переливание крови следует по возможности производить в утренние часы, после умеренного завтрака (сладкий чай, немного белого хлеба).

При наличии анамнестических указаний на неспецифическую сенсибилизацию больного и повышенную чувствительность его к парентеральному введению белка следует непосредственно перед переливанием крови или во время его провести те или иные меры десенсибилизирующего характера. В этом отношении эффективно предварительное, примерно за полчаса до переливания крови, подкожное введение в соответствующей дозировке пантопона с атропином, промедола, кодеина. Во время переливания крови эффективно также внутривенное вливание хлористого кальция или бромистого натрия проколом резиновой трубки возможно ближе к вене; при этом следует задерживать на некоторое время поступление крови из ампулы в вену. С успехом также применяется (при переливании крови взрослому) введение в ампулу с кровью новокаина в количестве 10 мл (0,5% раствора). Эффективна также (в особенности в детском возрасте) десенсибилизация больного методикой по Безредке (за час до переливания крови внутримышечное или внутривенное вливание 1 мл крови). Капельный темп переливания крови также заметно снижает реактивность больного. При длительном капельном переливании крови рекомендуется все же (в особенности у взрослых) однократное или повторное подкожное введение пантопона или промедола в соответствующей дозировке. Хороший эффект дает внутримышечное введение сернокислой магнезии (20 мл 25%. раствора).

Целесообразно брать больного на операцию переливания крови с опорожненным кишечником и обязательно с опорожненным мочевым пузырем.

При плановом переливании крови необходимо в ближайшие к операции 2-3 дня исследовать кровь и мочу больного (обычные клинические анализы). Если переливание крови неотложно, то следует ограничиться опорожнением мочевого пузыря и подкожным введением какого-либо десенсибилизирующего препарата. Полученную от больного мочу непосредственно перед переливанием крови необходимо тщательно исследовать макроскопически и сохранить для лабораторного исследования. При этом нужно в собранную мочу ввести несколько капель хлороформа, что предупреждает процессы брожения в моче.

Определение групповой принадлежности донора. Такое определение строго обязательно в в том случае, когда лечащий врач в целях переливания крови использует случайного донора (отца, мать, родственника, товарища и пр.). Попутно следует отметить, что случайный (не кадровый) донор, если возникает в нем необходимость, должен быть всесторонне обследован в полном соответствии с действующей по донорству инструкцией. Групповая принадлежность донора должна быть также исследована на месте в лечебном учреждении и тогда, когда производится переливание стабилизированной крови от донора, командированного в лечебное учреждение станцией переливания крови для переливания свежецитратной крови, хотя в подобных случаях донор получает на руки всю относящуюся к нему как донору характеристику. В определении групповой принадлежности донора еще одна контрольная проверка не может повредить делу. По тем же соображениям при переливании консервированной крови, полученной от станции переливания крови, также обязательно предварительное определение групповой принадлежности крови, содержащейся в ампуле, в целях проверки соответствующих данных паспорта ампулы.

Лабораторные пробы нагрупповую совместимость. Перед каждым переливанием крови врач обязан провести индивидуальную пробу на групповую совместимость крови донора и реципиента. При этой пробе испытывается действие капли сыворотки (или плазмы) крови реципиента на малую каплю крови донора. Если в капле смеси не наступает агглютинации, то такой отрицательный результат пробы (отсутствие агглютинации) свидетельствует об одной из трех возможностей: а) сыворотка крови реципиента не содержит вовсе агглютининов [реципиент группы AB(IV)]; б) эритроциты крови донора не содержат вовсе агглюткногенов [донор группы 0(I)]; в) сыворотка крови реципиента не содержит агглютининов, специфических в отношении агглютиногенов, имеющихся в эритроцитах крови донора (одногрупповая принадлежность крови донора и реципиента). При каждой из этих возможностей кровь донора в групповом отношении совместима с кровью реципиента.

Если в капле смеси наступает агглютинация, то такой положительный результат пробы (наличие агглютинации) свидетельствует о том, что в сыворотке (или плазме) крови реципиента имеются агглютинины, специфические в отношении агглютиногенов, имеющихся в эритроцитах крови донора. В этом случае кровь донора несовместима с кровью реципиента. При этой пробе более убедительные результаты получаются, если пользоваться не плазмой, а сывороткой крови реципиента, так как групповые агглютинины в сыворотке более выражены, нежели в плазме.

Для прямой пробы с сывороткой крови реципиента уколом в палец берут у больного 1-2 мл крови. После свертывания крови и ретракции сгустка или центрифугирования свернувшейся крови осторожно отсасывают сыворотку. На тарелку или предметное стекло наносят 1-2 капли сыворотки крови больного и добавляют к ней малую каплю крови донора (размером примерно с булавочную головку). В течение 5 минут проводят наблюдение. В случае агглютинации для исключения феномена псевдоагглютинации необходимо добавить 1-2 капли слегка подогретого физиологического раствора. Если агглютинация при этом сохраняется или становится еще более яркой, то это свидетельствует об агглютинации истинной и указывает на несовместимость крови донора с кровью реципиента. В этом и выражается индивидуальный характер указанной пробы на групповую совместимость.

При отсутствии каких-либо признаков агглютинации кровь донора признается совместимой с кровью реципиента.

Если вместо сыворотки пользоваться плазмой крови, то следует кровь реципиента собрать на 4% растворе цитрата (0,5 мл). Кровь реципиента центрифугируют или отстаивают, после чего плазму отсасывают пипеткой. В дальнейшем проба проводится по указанной выше методике.

В экстренных случаях можно пользоваться так называемой хлороформной пробой на групповую совместимость, в практике известной под названием «проба Клеманса». Эта проба требует всего лишь нескольких капель крови реципиента, что существенно упрощает и укорачивает процедуру проведения индивидуальной пробы. Принцип пробы заключается в том, что полученные от больного уколом в палец несколько капель крови с помощью хлороформа превращаются в гемолизат (хлороформ гемолизирует кровь), который в данной пробе вполне заменяет собой плазму или сыворотку крови больного. На тарелку наносят одну каплю 4%. раствора цитрата и 2-3 капли крови реципиента. Для гемолиза эритроцитов добавляют 1-2 капли хлороформа и хорошо смешивают с кровью. Капля смеси при этом становится прозрачной и приобретает характерный розовато-золотистый оттенок. По испарении хлороформа (что обычно наступает через 1-2 минуты и определяется исчезновением запаха хлороформа) в полученную каплю гемолизата прибавляют малую, примерно размером в булавочную головку, каплю крови донора. Отрицательный результат пробы (отсутствие агглютинации) свидетельствует о совместимости крови донора с кровью реципиента. В случае агглютинации в агглютинат добавляют 1-2 капли слегка подогретого физиологического раствора. При псевдоаглютинации под воздействием физиологического раствора агглютинация исчезает. При хлороформной пробе требуется очень строгий расчет в проведении отдельных манипуляций. К тому же эта проба морфологически протекает не столь демонстративно, как прямая проба. В силу этих особенностей хлороформной пробы ею следует пользоваться лишь в исключительных случаях.

При переливании крови больному от нескольких доноров необходимо индивидуальную пробу на совместимость проводить отдельно с кровью каждого донора. Индивидуальная проба на групповую совместимость должна проводиться как у взрослых, так и у детей, независимо от возраста.

Биологическая проба на групповую совместимость. В практике переливания крови определилась и укрепилась еще одна проба на групповую совместимость, так называемая биологическая проба. Она также известна под названием «проба Элекера». Проведение биологической пробы строго обязательно при каждом переливании крови. Если для переливания используют кровь нескольких доноров, то биологическая проба проводится с кровью каждого донора. Биологическая проба на групповую совместимость заключается в предварительной клинической проверке реакции больного на переливание малой порции крови (обычно в количестве 25 мл), так как переливание указанного количества групповонесовместимой крови никогда не угрожает здоровью больного. Между тем такое переливание, как правило (за единичными исключениями), вызывает довольно бурную, чисто функциональную и скоропреходящую ответную реакцию несовместимости. В этой реакции и заключается сигнальное значение индивидуальной биологической пробы на групповую совместимость. При групповой несовместимости крови донора с кровью реципиента переливание крови в количестве 25 мл в большинстве случаев вызывает у больных выраженный субъективный реактивный синдром. Больные обычно жалуются при этом на ломоту, боли в конечностях, пояснице, груди, животе, тошноту, головокружение, сердцебиение, шум в ушах, расстройство зрения, зуд в теле и прочие явления субъективного характера. Одновременно или вслед за этим нередко появляются вазомоторные расстройства: резкая бледность, обычно сменяющаяся цианозом, частый, малый пульс. Дыхание учащается и становится поверхностным. Кровяное давление заметно снижается, больной покрывается холодным потом. Затем появляется озноб, обычно средней силы и непродолжительный, сопровождающийся повышением температуры до средних цифр.

Далеко не во всех случаях биологическая реакция на переливание групповонесовмсстимой крови протекает в столь демонстративной и развернутой форме. В ряде случаев наблюдаются лишь отдельные элементы описанного синдрома. Однако и этого достаточно, чтобы признать биологическую пробу положительной и прекратить начатое переливание крови. Если есть возможность, то в подобных случаях целесообразно перенести переливание крови на следующий день. При неотложной же необходимости следует приступить к переливанию крови другого донора с повторным определением групповой принадлежности больного и проведением всех индивидуальных проб на групповую совместимость. При отрицательной биологической реакции на первые 25 мл перелитой крови следует после короткой паузы в 2-3 минуты ввести следующие 25 мл крови. Наблюдаются случаи, когда реакция несовместимости клинически обнаруживается лишь при введении второй порции крови. Если и вторая биологическая проба отрицательна, то рекомендуется после короткой паузы провести третью, также в количестве 25 мл, потому что в практике переливания крови встречаются случаи относительно поздней реакции на переливание более или менее значительных количеств групповонесовместимой крови. При отсутствии каких-либо явлений несовместимости в результате троекратно проведенной биологической пробы весь остаток крови можно перелить уже без перерыва. Следует иметь в виду, что во время переливания несовместимой по групповым факторам крови капельным методом или в значительном разбавлении с различными растворами биологическая проба на совместимость нередко выпадает, т. е. протекает отрицательно. При переливании крови под наркозом или под высокой спинальной анестезией (во время хирургической операции) биологическая проба на совместимость также может протекать в стертой форме и даже выпасть полностью.

Биологическая проба у детей проводится после введения 3-5 мл крови.

Уход и наблюдение за больным в связи с операцией переливания крови. Непосредственно перед переливанием крови необходимо обследовать состояние сознания и реактивности больного, определить окраску покровов, частоту и характер пульса и дыхания, кровяное давление, рефлекторную возбудимость больного, чтобы своевременно установить и правильно оценить те или иные изменения, которые могут наступить в связи с переливанием крови. Во время переливания крови больной должен находиться в удобном для него положении, под одеялом, с грелкой (не горячей) к ногам. Неусыпное наблюдение за больным требуется при переливании крови во время операции под наркозом или высокой спинальной анестезией, так как синдром несовместимости в этих условиях обычно протекает в стертой форме. Симптоматическое значение в указанных случаях приобретает окраска покровов, внешний вид раневых тканей, окраска крови в операционной ране, кровяное давление, рефлекторная возбудимость больного, состояние беспокойства и т. п., если все эти явления не связаны с проводимым наркозом или обезболиванием. И в посттрансфузионном периоде больному необходим тщательный уход и наблюдение. В целях профилактики гемотрансфузионной реакции большое значение имеет умеренное и равномерное обогревание больного, применение седативных средств, а также препаратов, понижающих возбудимость и реактивность больного (пирамидон, аспирин, бромиды, мединал, промедол и пр.). Необходимо хотя бы на протяжении ближайших 8-12 часов после переливания крови вести наблюдения за общей реактивностью больного, пульсом, дыханием и окраской покровов. Нужно следить за диурезом больного на протяжении 1-2 суток. Первую порцию мочи (не позднее 3-4 часов после переливания крови) необходимо исследовать макроскопически и лабораторно. Это особенно важно в случае возникновения в посттрансфузионном периоде каких-либо побочных явлений в связи с произведенным переливанием крови.

При обнаружении более или менее выраженной гемотрансфузионной реакции необходимо в определенней последовательности провести соответствующую терапию (см. главу о реакциях и осложнениях при переливании крови).

Документация операции переливания крови. Показания к переливанию крови должны быть документированы в форме предтрансфузионного эпикриза, в котором обобщается динамика заболевания, эффективность проведенной до того терапии и обосновывается необходимость применения (в той или иной форме) гемотерапии. В описании операции переливания крови указывается групповая принадлежность больного, паспорт перелитой крови, методика и результат лабораторной и биологической пробы на совместимость, метод переливания крови, количество перелитой крови, гемотрансфузионная реакция (при возникновении ее во время или по окончании переливания крови) и непосредственный эффект в случае, если переливание крови произведено было в связи с шоковым состоянием, острой кровопотерей, интоксикацией и прочими расстройствами, при которых можно ожидать непосредственного эффекта от переливания крови. Результат операции переливания крови описывается в его клинических проявлениях. Паспорт ампулы перелитой крови вклеивается в историю болезни. Переливание крови записывается в операционный журнал предусмотренной формы.