Технические вопросы операции переливания крови

Наиболее распространенным методом переливания крови является внутривенное струйное переливание стабилизированной (или консервированной) крови. С точки зрения чисто технической операция переливания крови в этой разновидности представляется наиболее простой. Вместе с тем переливание крови даже в наиболее простой и доступной форме требует соблюдения определенных технических правил, без чего эта операция может оказаться технически трудной или даже вовсе невыполнимой, а главное - не вполне безопасной для больного.

Требования асептики при операции переливания крови. Операция переливания крови в зависимости от складывающейся обстановки производится в различных помещениях: в хирургической операционной, в процедурной комнате и в палате. Лишь в крайних случаях следует производить переливание крови в палате, где труднее, нежели где-либо, обеспечить условия, в наибольшей степени соответствующие требованиям хирургической асептики. В палате производят переливание крови тяжелобольным, требующим строгого покоя, а также длительные капельные переливания крови, при которых целесообразнее оставить больного на койке в наиболее удобном для него положении. В хирургической операционной переливание крови производят обычно в целях профилактики операционного шока, а также по непредвиденно возникшим жизненным показаниям в ходе оперативного вмешательства. Как правило же, переливание крови следует производить в процедурных комнатах при лечебных отделениях. Помещения эти, подобно хирургическим операционным, должны содержаться в строжайшей чистоте, часто вентилироваться. Время от времени там необходимо производить бактериологический контроль состояния воздуха. Оборудование процедурной комнаты должно строго соответствовать ее целевому назначению. Подготовку рук оператора к операции переливания крови производят по тем же правилам, что и к хирургической операции. Кожу больного в области пункции широко обрабатывают 0,5% раствором аммиака, спиртом и 5% раствором йода. Затем производят обкладку стерильным бельем так, чтобы обнаженным остался лишь участок кожи, ближайший к месту прокола вены. Оператор работает в стерильном халате. Обращение персонала с аппаратурой, инструментарием, бельем и материалом должно соответствовать правилам, принятым по этому вопросу в хирургических операционных.

Подготовка системы для переливания крови. При переливании консервированной крови ампулу с кровью соединяют с веной реципиента посредством так называемой системы для переливания крови, которая состоит из двух резиновых трубок длиной до 30 см каждая и третьей короткой в 7-8 см. Резиновые трубки соединяют с помощью двух стеклянных трубочек в 5 см каждая. Трубочки эти у свободных концов имеют небольшие утолщения, обеспечивающие прочную фиксацию резиновой и стеклянной трубок в местах их соединения. При монтаже системы в свободный конец короткой резинки вставляют металлическую насадку или канюлю, которая служит для соединения с пункционной иглой. При подготовке системы для капельного переливания крови длинные резиновые трубки вместо обычной стеклянной трубки соединяют капельницей.

Все части системы должны находиться в абсолютной чистоте. Если систему изготовляют из свежей резины, то полученную на складе резину режут на куски соответствующего размера, эти куски кладут в холодную воду, где энергично стирают, разминают и массируют в повторно сменяемой воде, пока полностью не освободят от талька, что определяется внешним видом промывных вод. Затем резину замачивают в теплой воде на 12 часов, после чего производят механическую чистку внутренней ее поверхности под проточной водой длинным ершом или окончатым стержнем с продетой марлей, затем резину кипятят в дистиллированной воде в течение 40 минут. Старую резину промывают стержнем с марлей под проточной теплой водой, после чего замачивают в теплой воде на 12 часов, затем вновь промывают и прочищают стержнем с марлей. После такой обработки резину кипятят в дистиллированной воде в течение 40 минут. Стеклянные части системы также прочищают механически изнутри и снаружи стержнем с марлей или ершом в проточной воде, а лучше в содовом (2%) растворе.

Систему, смонтированную из обработанных указанным образом отдельных составных частей, укладывают в полотняный мешок и стерилизуют в автоклаве в течение часа под давлением 1,5 атмосферы.

Иглы моют в 0,5% растворе аммиака с прочисткой канала иглы мандреном; затем канал иглы прочищают ватой. Иглы с мандреном в канале кипятят в 2% растворе двууглекислой соды или в дистиллированной воде в течение 20 минут, после чего их насухо протирают и канал каждой иглы заполняется мандреном, смазанным вазелиновым маслом. Перед употреблением иглы вновь кипятят. Система, подготовленная для переливания крови, включает в себя и иглу.

Не следует пользоваться для переливания крови иглой Дюфо, так как она имеет слишком широкий для реципиента просвет. Вполне пригодны для переливания крови иглы 10-20-граммового шприца «Рекорд».

После переливания крови систему немедленно снимают с ампулы и разбирают па составные части, которые тут же прочищают и промывают под сильной струей проточной воды, а затем резиновые и стеклянные части системы прочищают ершом или стержнем с марлей. После этого систему вновь монтируют и стерилизуют. Как правило, каждую систему для переливания крови в индивидуальной упаковке следует стерилизовать в автоклаве. Лишь в порядке исключения можно пользоваться для этих целей стерилизатором. Кипятить систему следует в дистиллированной воде или в физиологическом растворе.

Проверка герметизма, паспортизации и содержимого ампулы. Каждая ампула крови перед ее использованием должна быть проверена на герметизм. В период хранения и транспортировки консервированной крови герметизм ампулы может нарушиться. В связи с этим необходим тщательный наружный осмотр ампулы до ее использования, тем более что бактериальное загрязнение консервированной крови в отдельных случаях может внешне ничем не проявиться. Вполне понятно, что при малейшем подозрении на нарушение герметизма соответствующая ампула должна быть забракована.

Перед переливанием крови необходимо внимательно зачитать (не только мысленно, но и вслух) паспорт содержимого ампулы. Следует при этом обратить особое внимание на групповую принадлежность крови донора и сопоставить эти данные с данными групповой принадлежности реципиента; необходимо проверить далее дату заготовки крови. При заготовке, превышающей нормальный срок годности крови (по инструкции 25 дней при заготовке крови на глюкозоцитратном консерванте), кровь следует браковать даже при вполне удовлетворительном внешнем виде.

В норме консервированная кровь должна иметь прозрачную плазму желтовато-зеленоватого цвета без всякой мути и хлопьев, а также четко выраженную границу между осевшей глобулярной массой и плазмой. Бактериальное загрязнение крови выявляется обычно мутностью плазмы, появлением в плазме взвесей, хлопьев, крупинок, а также изменением цвета плазмы. Плазма теряет при этом свойственный ей цвет и принимает тусклую окраску, грязно-мутный оттенок. Кроме того, бактериальное загрязнение крови нередко проявляется образованием массивного сгустка в плазме и ранним гемолизом крови. Обнаруживающаяся в отдельных случаях на поверхности плазмы белая пленка также свидетельствует о возможности бактериального загрязнения крови, хотя подобное явление наблюдается и при «жирной» (хилезной) крови. Однако в случае каких-либо сомнений целесообразнее от переливания хилезной крови отказаться.

Наличие массивных и обильных сгустков в крови является противопоказанием к ее использованию. Переливание консервированной крови с единичными мелкими сгустками допустимо с обязательным фильтрованием ее перед трансфузией, если эта кровь заготовлена в банке; при переливании такой крови из ампулы, в которой имеется фильтр, отдельное фильтрование не требуется.

Гемолиз крови легко обнаруживается по появлению розовой окраски плазмы вначале непосредственно над уровнем глобулярного слоя. Переливание гемолизированной крови не разрешается. Следует, однако, иметь в виду, что при замедленном оседании крови, в особенности после значительного взбалтывания консервированной крови при транспортировке, возможно ложное заключение о гемолизе (псевдогемолиз) в связи с наличием в нижних слоях плазмы еще более или менее значительного количества неосевших эритроцитов. Поэтому в сомнительных случаях при подозрении на гемолиз рекомендуется оставить кровь в полном покое еще на некоторое время. Если гемолиз фактически отсутствует, то уже через несколько часов эритроцитная масса заметно отстоится, слой неизмененной плазмы увеличится. В подобном случае кровь следует признать вполне пригодной для переливания.

Подогрев ампулы с кровью. Оптимальная температура, при которой консервированная кровь хранится в леднике (4-8°), приводит к значительному охлаждению крови. Такую охлажденную кровь не рекомендуется применять. Поэтому целесобразно перед переливанием ампулу с кровью хранить в течение 15 минут при комнатной температуре, затем подогревать путем погружения на 10 минут в сосуд с водой, температуру которой постепенно повышают с 20 до 38°. После подогревания ампулу вытирают насухо. Воздействие температуры выше 40° делает кровь токсичной. Во избежание подобных возможностей во многих лечебных учреждениях кровь перед переливанием специально не подогревают. Кровь, извлеченную из ледника для переливания, обычно выдерживают в течение 1-2 часов в утепленной комнате. Опыт показывает, что переливание крови, подогретой до 18-20°, переносится больными вполне удовлетворительно.

Монтаж аппаратуры для переливания крови. Аппаратом для переливания крови является ампула с кровью, оснащенная системой. Для соединения ампулы с системой (над пламенем горящего спиртового шарика) резиновый колпачок снимают с нижнего тубуса ампулы (где имеется стеклянный фильтр) и взамен его надевают систему с насадкой (или канюлей) на свободном ее конце. Для этого ампуле с кровью придают положение, при котором тубус с фильтром обращен вверх. Систему возможно ближе к свободному концу пережимают зажимом Пеана и ампуле придают прежнее положение. У верхнего тубуса перерезают возможно выше резиновый колпачок и на свободный его конец надевается фильтр (стеклянная трубочка, содержащая внутри слегка увлажненную ватку) или накладывается стерильная марлевая салфетка в несколько слоев.

Система заполняется кровью, для чего зажим, наложенный на резиновую трубку системы, несколько расслабляют, а систему в целом слегка приподнимают кверху. Когда весь воздух из системы вытеснен, зажим вновь закрепляют на системе. Вытеснение воздуха из системы является весьма ответственной манипуляцией, которую следует выполнить гарантийно и без потери крови. Для этого требуется некоторая подготовительная тренировка с холостым аппаратом, содержащим в ампуле воду. Чтобы достичь надежного вытеснения воздуха из системы, помимо технической сноровки оператора, необходимо наличие идеальной чистоты внутренней поверхности системы, обеспечивающей хорошую обтекаемость этой поверхности.

Венепункция. Для пункции вены удобнее пользоваться подкожными сосудами локтевого сгиба, а также можно использовать поверхностные венозные сосуды предплечья, кистей, стопы, головы. Как правило, за единичными исключениями, удается проникнуть иглой в вену подкожной пункцией даже при слабой выраженности у больного подкожной венозной сети. Решающую роль при этом играет правильное наложение венозного жгута. Он должен быть наложен таким образом, чтобы при набухании венозных сосудов явственно определялся периферический пульс. Если нет достаточного навыка в наложении венозного жгута, то можно пользоваться таким приемом: наложить венозный жгут на уровне средней трети плеча до исчезновения периферического пульса, а затем расслаблять жгут до появления вполне отчетливого пульса несколько пониженного наполнения.

При этом возникает венозный стаз и вена локтевого сгиба выявляется отчетливо, если не визуально, то по крайней мере пальпаторно.

В условиях, исключающих возможность подкожной пункции вены, следует обнажить вену хирургическим путем и произвести ее прокол под контролем глаза. В единичных случаях при чрезмерно малом диаметре со. суда вместо прокола обнаженной вены производят ее надсечение и осторожно, чтобы не повредить интиму, входят в просвет сосуда. В этих случаях требуется наложение лигатуры дистально от места сечения вены и второй - несколько выше сечения, на уровне расположения иглы в просвете сосуда в целях предупреждения подтекания крови наружу.

Переливание крови обычно производится из ампулы (или банки, флакона). Шприцем можно пользоваться лишь в крайнем случае, главным образом у грудных детей. В этих случаях после каждого переливания крови следует обязательно производить стерилизацию шприца и иглы. Из одной ампулы можно перелить кровь (или отдельные ее фракции) только одному больному.

Темп переливания крови. Если кровь из ампулы в вену поступает свободно, то темп переливания крови регулируется положением конечности и уровнем стояния ампулы. При повышенном положении дистальных отделов конечности и высоком расположении ампулы кровь поступает в вену быстрее. Весьма удобно регулировать темп поступления крови из ампулы в вену уровнем ампулы. При этом количество поступающей из ампулы в вену крови в единицу времени легко определяют уровнем снижающегося в ампуле столба крови.

Всемерно следует стремиться к тому, чтобы кровь поступала из ампулы в вену самотеком. В случае плохого тока крови при ее переливании недопустимо создавать повышенное давление в ампуле до установления причины плохого тока крови или полного его прекращения. Причиной плохого тока крови может быть наличие сгустков в системе или игле, неправильное положение иглы в вене или замедленный ток крови в русле реципиента в силу некоторых особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой системы больного.

Для исключения возможной закупорки системы сгустком следует, наложив на систему зажим, отделить ее вместе с канюлей от иглы, которая при этом остается в вене. Конечность несколько приподнимают кверху, чтобы предупредить вытекание крови через иглу наружу. Наложенный на систему зажим расслабляет или снимают вовсе. При закупорке системы сгустком током крови из ампулы удается обычно вытеснить сгусток наружу, после чего на систему вновь накладывается зажим. Далее, осторожными движениями проверяют и исправляют положение иглы в вене. При подозрении на закупорку иглы сгустком не рекомендуется прочищать ее на месте мандреном во избежание продвижения сгустка вперед по току крови. В случае закупорки иглы сгустком следует наложить на конечность венозный жгут и попытаться вытеснить сгусток из иглы наружу обратным током крови под повышенным венозным давлением. Если это не удается, тогда нужно вынуть иглу из вены, заменить ее новой, повторной пункцией войти в вену, вновь соединить канюлю с иглой и продолжить переливание крови.

Если при проверке выясняется, что причиной затруднений является замедленный ток крови в русле реципиента, тогда допустимо для некоторого ускорения темпа переливания крови прибегнуть к умеренному повышению давления в ампуле с помощью баллона Ричардсона. При этом необходимо включать в приводящую систему ватный фильтр. При внутривенном переливании крови рекомендуется избегать длительного применения повышенного давления.

Необходимо также избегать чрезмерно быстрого переливания крови даже при условии продвижения крови самотеком.

При переливании крови струевым методом скорость поступления крови в русло реципиента не должна превышать 10-12 мл в минуту.