Глава V. Операция переливания крови

Тактические вопросы операции переливания крови

Здесь следует остановиться на некоторых вопросах, наиболее важных в практическом отношении.

Показания. Показания к переливанию крови должны быть строго взвешены, всесторонне продуманы, теоретически и практически вполне обоснованы. При этом всегда следует иметь в виду, что переливание крови есть метод функциональной терапии. В силу сказанного показания к переливанию крови должны базироваться на патогенетическом анализе не только данной формы заболевания, но и конкретного, индивидуального случая заболевания.

При постановке показаний следует также различать лечебное и профилактическое назначение операции переливания крови.

Трансфузионная среда. Выбор трансфузионной среды - один из важнейших тактических вопросов переливания крови. В распоряжении лечащего врача имеется в настоящее время ряд трансфузионных сред. Каждая из них имеет свои особенности состава и лечебного действия. В силу этого при наличии общих показаний к переливанию крови перед лечащим врачом всегда возникает вопрос о дифференцированных показаниях к применению той или иной трансфузионной среды. При решении этого вопроса следует исходить из особенностей функционального состояния больного и лечебного действия различных трансфузионных сред. В практике переливания крови нередко приходится в известном порядке и последовательности сочетать применение различных трансфузионных сред в зависимости от общей динамики и фазы заболевания, реактивности больного, привходящих моментов осложняющего характера и т.д.

Метод переливания крови. Эффективность операции переливания крови в огромной мере определяется правильным выбором метода переливания крови. В настоящее время в распоряжении лечащего врача имеются различные методы переливания крови. Каждый из них имеет свои особенности воздействия на организм больного, а следовательно, и свои показания. Тактическое значение метода переливания крови определяется и тем, что при наличии противопоказаний к применению одного вполне допустимо применение другого метода переливания крови. Так, при наличии в определенных условиях противопоказаний к внутривенному переливанию крови спасительным может оказаться внутриартериальное переливание крови; при безэффективности обычного переливания крови вполне эффективным может оказаться заменное переливание крови; если имеются противопоказания к струевому переливанию крови, то вполне показанным может быть метод капельного переливания крови и т. п.

Метод переливания крови с тактической точки зрения важен и в том отношении, что при наличии технических трудностей для применения одного метода переливания крови (например, внутривенного при обширном ожоге) вполне осуществимы другие, функционально равноценные методы переливания крови (например, внутрикостное).

Таким образом, возможности выбора метода переливания крови (так же как и трансфузионной среды) придают особое значение тактическому маневру в целях осуществления операции переливания крови в наиболее безопасной и эффективной форме.

Момент вмешательства. Выбор момента вмешательства при переливании крови - вопрос большого тактического значения. Главное в нем - начать своевременное переливание крови, когда оно может проявить себя как эффективное средство профилактической терапии или как спасительное лечебное средство. Так, раннее применение переливания крови или плазмы при некоторых токсических формах инфекционных заболеваний у детей может предупредить наступление «второй части» болезни. Позднее применение переливания крови такого эффекта обычно не дает. Своевременное, возможно более раннее переливание крови при тяжелых формах травматического шока или профузном кровотечении может спасти больного. При позднем вмешательстве летальность от этих расстройств резко повышается. Во многих случаях заболеваний (например, анемические состояния различного происхождения), при которых переливание крови вообще эффективно, не следует начинать с этого метода лечения, игнорируя прочие достижения в области лечения этих заболеваний. Однако в некоторых случаях (например, при хронических формах миелолейкоза) целесообразно применить метод переливания крови возможно раньше, еще до наступления анемии, имея в виду энергичную стимуляцию эритропоэза и возможное расширение в связи с этим плацдарма красного кровотворения.

Большое значение имеет выбор момента вмешательства и в практике переливания крови в хирургии. Так, подготовительная, предоперационная стимуляция методом переливания крови дает наиболее выраженный результат при вмешательстве за 3-5 дней до операции. При вынужденном неотложном оперативном вмешательстве по поводу тяжелой травмы в шоковом состоянии больного надежный противошоковый эффект возможен лишь при переливании крови до, во время и после операции. Выбор момента вмешательства имеет также большое значение и в отношении повторного переливания крови. Опыт показывает, что в отдельных случаях переливание крови может привести к феномену белковой изосенсибилизации. Эта неспецифическая изоиммунологическая реакция, по-видимому, достигает своей высоты на 3-й неделе после переливания крови. Повторное или очередное переливание крови в этот период на высоте сенсибилизации больного может привести к тяжелой гемотрансфузионной реакции анафилактоидного характера и к отягощающему эффекту самого переливания крови.

Выбор момента вмешательства в практике переливания крови имеет таким образом большое тактическое значение.

Объем вмешательства. Вопрос этот также представляет большой тактический интерес. В области переливания крови не существует стандартного понятия о дозе, как это имеет место, например, в области лекарственной терапии. Эффективность переливания крови как метода патогенетической терапии определяется главным образом особенностями функционального состояния больного. Иначе говоря, не доза, а состояние реактивности больного решает вопрос об эффективности переливания крови. Поэтому принципиально не может быть стандартного ответа на обычный вопрос: сколько нужно перелить крови для надежного эффекта при том или ином показании к переливанию крови. Однако в практике сложилось все же представление о малой, средней и массивной трансфузии применительно к тем или иным показаниям. Возникли также такие понятия, как «гемостатическая доза» переливания крови (обычно в количестве 100-150 мл), «стимуляционная доза» (обычно 150-? 250 мл), «заместительная доза» (обычно 500-750 мл при массивной кровопотере) и т. п.

В ряде случаев эти эмпирически сложившиеся представления о средней дозе переливания крови применительно к различным показаниям оправдывают себя на практике.

Следует, однако, отметить, что подобная тенденция к стандартизации терапевтической тактики по объему вмешательства при различных заболеваниях и функциональных расстройствах представляет серьезную опасность для больного. Опасность эта особенно велика в случаях травматического шока, раневой кровопотери, кровотечения в родах, вынужденных оперативных вмешательствах при этих состояниях, когда положительный эффект переливания крови возможен лишь на основе строжайшей индивидуализации гемотерапевтической тактики.

При шоковых состояниях на почве травмы, кровопотери, оперативного вмешательства следует избегать сверх, массивного одномоментного переливания крови (свыше 2,5-3 л). Подобные количества крови в конечном итоге перегружают сердечно-сосудистую и ретикуло-эндотелиальную систему, а также выделительные органы. В случае необходимости длительно поддерживать кровяное давление и объем циркулирующей крови на среднем физиологическом уровне следует пользоваться не только Цельной кровью, но и кровью в разбавлении, варьируя при этом темп переливания крови.