Противопоказания к переливанию крови

К переливанию крови следует относиться как к серьезному и ответственному лечебному вмешательству. В рамках функционально и патогенетически обоснованных показаний переливание крови является высокоэффективным лечебным методом. Неправильно, однако, полагать, что переливание крови никогда не может повредить больному, что применение этого лечебного метода допустимо безотносительно к особенностям состояния больного. Переливание крови, как всякий лечебный метод, имеет свои противопоказания. Применение переливания крови без учета общепринятых противопоказаний может осложнить состояние больного.

Следует, однако, отметить, что опыт лечебного применения переливания крови за последние годы свидетельствует о назревшей необходимости пересмотра действующей инструкции по противопоказаниям к переливанию крови (1948), несколько устаревшей уже в отдельных ее пунктах.

Инструкция эта в основном ориентирована на обычно применяемый метод внутривенного струйного переливания цельной крови.

С освоением новых методов переливания крови возникла возможность по-иному поставить вопрос и о противопоказаниях к переливанию крови. Так, освоение метода внутриартериального переливания крови снимает в принципе такое противопоказание, как атональное состояние. Более того, атональное состояние с известными ограничениями может быть перенесено из группы противопоказаний в группу показаний к переливанию крови, если иметь в виду именно внутриартериальное переливание крови. Метод этот оказался весьма эффективным при некоторых формах атонального состояния (в основном возникшего на почве шока, интоксикации и отравления). Внедрение в лечебную практику капельного метода переливания крови расширяет возможности эффективного применения гемотерапии при тяжелых органических изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы. Капельный метод переливания крови (и отдельных ее фракций) дает также весьма хорошие результаты при вяло и длительно протекающих септических состояниях с наличием клинически выраженных изменений со стороны жизненно важных органов.

Таким образом, вопрос о противопоказаниях к переливанию крови в определенном смысле связан с вопросом о методике применения этого лечебного метода. Главное, однако, в вопросе о противопоказаниях к переливанию крови заключается в том, что с точки зрения методологической и практической его не следует рассматривать в отрыве от вопроса о показаниях к переливанию крови. Оба эти вопроса надлежит рассматривать в их органическом единстве. При этом практически важно иметь в виду, что абсолютных противопоказаний к переливанию крови не существует, если учесть все многообразие современных трансфузионных сред и методов переливания крови. Относительные показания к переливанию крови при известных условиях могут стать абсолютными.

Таким образом, имеющиеся принципиальные противопоказания к переливанию крови требуют от врача в соответствующих случаях более строгого отношения к постановке показаний к переливанию крови. Однако, по мере того, как показания к переливанию крови приобретают все более настоятельный и неотложный характер, противопоказания тем самым отодвигаются на задний план. Догматическое толкование противопоказаний к переливанию крови может привести в отдельных случаях к роковым для больного последствиям.

Наблюдение 8. Больная Р-ва, 28 лет, с 37-недельной беременностью поступила в отделение патологии беременности по поводу тяжелой нефропатии. В результате проведенного режима и соответствующей терапии больная на 11-й день пребывания в отделении была выписана в удовлетворительном состоянии. Больная за это время потеряла в весе 13,1 кг, белка в моче при выписке 0,13%о. Кровяное давление нормальное. На 5-й день после выписки с утра появились боли внизу живота, частые позывы на мочеиспускание; вновь была обнаружена отечность в области дистальных сегментов обеих ног. В связи с этими явлениями больная была вторично госпитализирована. При поступлении субъективных жалоб не предъявляет, общее состояние средней тяжести. Артериальное давление 160/95 мм ртутного столба.

К концу 2-х суток пребывания в родильном доме в 23 часа начались регулярные схватки, головка во входе. Сердцебиение ясное. Вводится сернокислая магнезия по схеме. На 3-й сутки в 4 часа 15 минут роды. Ребенок мужского пола, живой. Общее состояние женщины удовлетворительное. Пульс 76 ударов в минуту. Зрение ясное. Послед по Креде удалить не удалось. Рукой, введенной в полость матки, послед отделен от дна матки, где он был довольно плотно прикреплен. На разрывы слизистой задней стенки влагалища наложены отдельные кетгутовые швы. В послеродовом периоде родильница потеряла до 800 мл крови; кровяное давление 130/80 мм. В 7 часов 30 минут - срочный вызов дежурного врача. Общее состояние больной тяжелое. Родильница жалуется на недостаток воздуха, помутнение в глазах. Резкая бледность покровов. Одышка. Пульс 50 ударов в минуту, аритмичный, нитевидный. Кровяное давление 80/35 мм. Матка выше пупка на два пальца. Кровянистые выделения. Назначения: кислород, камфара, кофеин, глюкоза, горячий сладкий чай, лед на живот. В результате проведенных мероприятий общее состояние родильницы несколько улучшилось, дыхание равномерное, пульс 70 ударов в минуту, среднего наполнения. В 8 часов 35 минут дежурный врач вновь вызван к родильнице ввиду тяжелого ее состояния. Женщина очень бледна. Одутловатость лица, отечность тела. Жалуется на плохое зрение. Пульс слабого наполнения, до 100 ударов в минуту. Тоны сердца глухие. Матка плотная, дно ее на уровне пупка, при надавливании на матку из влагалища выделилось небольшое количество крови. На подстилке кровяное пятно. Назначения: кислород, строфантин подкожно, горячий чай; приподнят нижний конец кровати.

В 9 часов 30 минут консультация с главным врачом. Общее состояние родильницы крайне тяжелое, резкая отечность тела, бледность покровов, блуждающий взгляд, одышка. Пульс нитевидный, с трудом сосчитывается. Матка сократилась. При надавливании на матку из влагалища выделилось небольшое количество крови.

Заключение. Резкая анемия после кровотечения при ручном отделении последа. Сердечно-сосудистая недостаточность. Срочно вызваны на консультацию терапевт и невропатолог.

Диаграмма 4. Наблюдение 8. Больная Р-ва, 28 лет. 37-недельная беременность. Нефропатия. Преждевременные роды. Массивное родовое кровотечение. Переливание крови в количестве 250 мл в атональном периоде. Смертельный исход

В 11 часов 05 минут больная в тяжелом сумеречном состоянии. Положение пассивное, имеется некоторая заторможенность. Звон в голове, в ушах, зрачки равномерно сужены. Неясно различает очертания лиц, предметов, моментами теряет зрение вовсе. Тоны сердца глухие. Кровяное давление 60/10 мм. Дыхание 32 удара в минуту. Небольшая анасарка. Назначения: кислород, глюкоза, кордиамин, горячее питье; высоко приподнят нижний конец кровати. От переливания крови решено воздержаться ввиду наличия у родильницы нефропатии.

В 11 часов 55 минут бессознательное состояние, зрачки расширены, периферический пульс не определяется, дыхание поверхностное. Кровяное давление 50/0 мм. После консультации с главным врачом и терапевтом решено сделать переливание крови в количестве 250 мл ввиду острой анемии и наступившей сердечно-сосудистой недостаточности с резкой гипотонией».

После переливания крови - кровяное давление 70/10 мм, пульс сосчитывается до 120 ударов в минуту, очень слабого наполнения, взгляд несколько прояснился. Однако спустя менее получаса родильница впала в агональное состояние ив 13 часов 45 минут, через 9 часов после родов, скончалась.

Анатомический диагноз. Послеродовое состояние матки. Остатки плацентарной ткани на задней стенке матки. Резкое расширение сосудов матки. Пятнистые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца. Резкое малокровие внутренних органов. Незначительное набухаьие мозга. Набухание коркового слоя почек. Анасарка.

Заключение прозектора: смерть наступила от острого малокровия.

Данное наблюдение является печальной иллюстрацией возможных последствий неправильного толкования противопоказаний к переливанию крови. Нефропатия беременных в принципе является противопоказанием к переливанию крови. Однако практически это противопоказание, как и всякое иное противопоказание к переливанию крови, следует рассматривать не абстрактно, а в свете конкретной живой практики, с учетом возникающих в динамике развития процесса показаний к переливанию крови.

В данном случае, несмотря на наличие у больной нефропатии, имелись налицо жизненные показания к переливанию крови.

Произведенное переливание крови в количестве 250 мл в атональном состоянии больной не могло, естественно, дать достаточно выраженного и стойкого эффекта, так как оно было явно запоздалым и неадекватным тяжести состояния родильницы.