Значение групповых факторов в практике переливания крови

Открытие феномена изогемагглютинации и групповых факторов крови человека привело к новым, более правильным представлениям о генезе тяжелых гемотрансфузионных реакций. Стало ясно, что вновь открытые внутривидовые изоиммунологические свойства организма человека не могут не иметь в определенных условиях выдающегося значения в генезе гемотрансфузионных реакций.

В свете новых биологических данных сложилась иммунологическая концепция о групповой совместимости крови донора и реципиента как важнейшем условии «приживления» перелитой крови. Согласно этой концепции, совместимой является лишь кровь одногруппная, так как при этом не возникает условий для разрушения перелитой крови, поскольку при переливании одногруппной крови в русле кровообращения у реципиента не встречаются факторы одной и той же агглютинационной пары.

Теоретическая (иммунологическая) концепция о совместимости лишь одногруппной крови блестяще оправдала себя в практике переливания крови. Однако по мере накопления опыта переливания крови стали выявляться факты вполне удовлетворительной выносливости некоторых больных к переливанию разногруппной крови. При этом были установлены определенные закономерности. Оказалось, что при разногруппном переливании крови гемотрансфузионные реакции крайне редко наблюдались в случаях принадлежности донора к группе 0(I).

Таким образом, эмпирически было установлено, что кровь донора группы 0(I) можно перелить не только реципиенту той же группы крови, но и всякой иной групповой принадлежности, без особого риска вызвать у больного более или менее выраженную гемотрансфузионную реакцию.

Наряду с этим также эмпирически был установлен факт, что реципиенты с группой крови AB(IV) переносят без особой реакции не только переливание одногруппной крови, но также и крови всякой иной групповой принадлежности.

Явления эти объясняются тем, что кровь донора при ее переливании претерпевает в русле кровообращения реципиента более или менее значительное разбавление, в результате чего имеющиеся в крови донора изоагглютинины теряют свою биологическую активность и не оказывают в силу этого разрушающего действия на эритроциты крови реципиента.

В соответствии с этими клинически установленными фактами лица группы 0(1) в практике переливания крови рассматриваются как «универсальные» доноры, а лица группы AB(IV) - как «универсальные» реципиенты.

Таким образом, с точки зрения клинической совместимой в групповом отношении следует признать не только одногруппную, но и разногруппную кровь при условии, если в этом втором случае донором является лицо группы 0(I) или реципиентом - лицо группы AB(IV) (рис. 7).

Из этой схемы следует:

1. Для реципиента группы 0(I) совместима кровь той же группы. Все прочие сочетания несовместимы.

2. Для реципиента группы А(II) совместима кровь одногруппная и кровь донора группы 0(1).

3. Для реципиента группы В(III) совместима кровь одногруппная и кровь донора группы 0(1).

Рис. 7. Схема групповой совместимости при переливании крови

4. Для реципиента группы AB(IV) совместима кровь донора любой группы.

Применительно к донорству представленные на рис. 7 данные свидетельствуют о следующем:

1. Кровь донора группы 0(I) совместима для реципиента любой групповой принадлежности.

2. Кровь донора группы А(II) совместима для реципиента той же группы и также группы AB(IV).

3. Кровь донора группы В(III) совместима для реципиента той же группы и также группы AB(IV).

4. Кровь донора группы AB(IV) совместима лишь для реципиента той же групповой принадлежности.

В настоящее время повсеместно пользуются клинической схемой при подборе донора по признаку групповой совместимости. Схема эта в практике переливания крови в целом оправдывает себя. Однако она не является гарантийной. Концепция об «универсальном» доноре и «универсальном» реципиенте имеет лишь относительную ценность и безоговорочно не может быть принята.

Переливание крови от «универсального» донора следует рассматривать как метод необходимости и пользоваться этим методом следует лишь в случае отсутствия иных возможностей. Методом выбора с точки зрения групповой совместимости является переливание одногруппной крови. В качестве иллюстрации роли и значения групповых факторов в практике переливания крови можно привести следующие клинические наблюдения.

Наблюдение 1. Больная Ч., 30 лет, поступила в гинекологическую клинику на операцию по поводу установленного рака шейки матки. Гемоглобин крови при поступлении 64%. Под перидуральной анестезией дикаином произведена экстирпация матки с удалением параметральных лимфатических узлов и клетчатки. Во время операции заметно упало артериальное давление, обозначились явления шокового состояния. В срочном порядке при продолжающейся операции произведено переливание крови группы В (III) в количестве 500 мл [группа крови больной А(II), но ошибочно установлена была группа АВ (IV)]. Индивидуальная проба на совместимость и биологическая проба протекли без явлений несовместимости. Во время переливания крови наблюдался небольшой озноб. Противошокового эффекта произведенное переливание крови не оказало. По окончании операции больная была снята с операционного стола в тяжелом состоянии. В дальнейшем, несмотря на произведенное обогревание, подкожное вливание глюкозо-солевого раствора в количестве 1000 мл, повторное введение болеутоляющих и сердечных средств, общее состояние больной продолжало ухудшаться. Состояние больной рассматривалось как проявление операционного шока. Произведено повторное переливание крови [на этот раз группы А(П)] в количестве 500 мл также без заметного эффекта. Больная продолжала оставаться в тяжелом состоянии. К утру второго послеоперационного дня больная бледно-желтого цвета. Состояние крайней слабости. Пульс частый, слабого наполнения. Язык суховат, обложен коричневатым налетом. Тошнота, повторная рвота. Живот мягкий, малочувствительный при пальпации, умеренно вздут. Гемоглобина 39%. Билирубина крови 1,9 мг%. К концу второго послеоперационного дня катетером спущена моча в количестве около 50 мл коричневого цвета. При исследовании мочи белка 15‰, в осадке единичные лейкоциты, эритроциты в умеренном количестве, кровяной распад и пигмент в свободном состоянии в большом количестве. Распознана гемолитическая гемотрансфузионная реакция на почве переливания групповонесовместимой крови. Произведено кровоизвлечение в количестве 250 мл. Перелито 500 мл одногруппной крови [А (II)]. Двусторонняя новокаиновая блокада. Промывание желудка. Обильное капельное подкожное введение глюкозо-солевого раствора. Болеутоляющие, снотворные и сердечные средства. Мероприятия эти заметного эффекта не дали. За истекшие после операции двое суток повторной катетеризацией получено лишь около 100 мл мочи. На третий послеоперационный день при нарастающем ухудшении общего состоянии у больной появилась одутловатость лица, отечность нижних конечностей и отлогих областей тела, петехпальные и пятнистые кровоизлияния по всему телу. Сознание спутанное, дыхание учащенное, пульс нитевидный в пределах 130-140 ударов в минуту. Анурия. Остаточный азот 186 мг%. Гемоглобин упал до 15%. К исходу третьего послеоперационного дня больная при явлениях отека легких скончалась.

Патологоанатомический диагноз. Состояние после удаления матки по поводу рака шейки матки и переливания несовместимой крови (500 мл). Кровянистый выпот в брюшной полости, распространенная забрюшинная гематома. Кровоизлияния в диафрагме, в стенках кишок. Кровянистый выпот в плевральных полостях, точечные кровоизлияния под эпикардом. Отек легких. Гемоглобинурийный нефроз. Очаги некрозов в миокарде. Дегенерация печени (1120 г).

В данном случае в связи с ошибкой в определении групповой принадлежности больной произведено было переливание групповонесовместимой крови [В(III) → А(П)] в количестве 500 мл. К несчастью, в этом случае индивидуальная проба на групповую совместимость протекла отрицательно (без феномена агглютинации) в связи с тем, что титр нормального агглютинина (анти-В) сыворотки крови больной (как это было установлено специальным исследованием) оказался очень низким. Биологическая проба протекла в данном случае также отрицательно (без каких-либо побочных явлений), что, по-видимому, следует связать с тем фактом, что больная в момент переливания крови была в крайне тяжелом, ареактивном состоянии и находилась под высокой перидуральной анестезией. В результате всех этих обстоятельств переливание групповонесовместимой крови в количестве 500 мл протекло без заметной непосредственной реакции. Вместе с тем развернувшаяся в дальнейшем клиническая картина гемотрансфузионного шока длительно (в течение двух суток) ложно трактовалась как шок операционный, в результате чего лечебные мероприятия, направленные против гемотрансфузионного гемолитического шока, произведены были со значительным запозданием и в связи с этим без достаточного эффекта.

При переливании крови, несовместимой по типу А(II → В(III) или В(III) → А(П), как это имело место у данной больной, гемотрансфузионная гемолитическая реакция обычно протекает в наиболее тяжелой форме, так как в этих случаях, помимо гемолиза перелитой крови, как правило, наблюдается значительный гемолиз крови реципиента. У данной больной действительно показатель гемоглобина снизился в течение нескольких дней с 64 до 15%, что несомненно сыграло существенную роль в исходе гемотрансфузионной гемолитической реакции.

Наблюдение 2. Больная К-ва, 31 года, с первой беременностью, группа крови А(II). В послеродовом периоде (нормальные срочные роды) у больной обозначился левосторонний мастит в инфильтративной форме с вялым течением. Периферическая кровь: НЬ 59%, эр. 3960000, л. 5100 с умеренным сдвигом влево; РОЭ 34 мм в час. Моча: белка 0,03‰, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения. В целях стимуляционной терапии произведено переливание цельной крови односуточной консервации от донора группы 0(I) в количестве 100 мл. Переливание крови было прекращено в связи с жалобой больной на ощущение стеснения в груди.

Пробы на индивидуальную и биологическую совместимость протекли отрицательно (без явлений несовместимости).

Вскоре после переливания крови отмечено непродолжительное познабливание, умеренно выраженные боли в пояснице, которые довольно быстро прекратились. Температура после озноба 39,3°. Спустя 6 часов после переливания крови температура 40,3°. Головная боль, тошнота, однократная рвота. Пульс 100, удовлетворительного наполнения, дыхание учащенное. Покровы бледны. Язык суховат. Беспокоит жажда, после питья - позыв на рвоту. Катетером спущено 80 мл мочи дегтярного цвета- Данные исследования мочи: белка 12‰, лейкоцитов 0-2 в поле зрения, эритроциты единичные в поле зрения, неизмененные. Кровяной детрит в большом количестве.

В дальнейшем у больной развилась тяжелая картина гемотрансфузионной гемолитической реакции с выраженной гиперазотемией (до 139,5 мг%) при удовлетворительном диурезе, гипербилирубинемией (до 6,3 мг% по ван ден Бергу), при отсутствии желчных пигментов в моче, с резко выраженным гиперлейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов и катастрофически прогрессирующей анемизацией больной. К исходу 6-х суток после переливания крови гемоглобин снизился у больной с 59 до 13%. Общее состояние больной к этому времени было уже крайне тяжелым. Сознание помрачено. Дыхание клокочущее, 38 в минуту, пульс 140-150 ударов в минуту, очень слабого наполнения, моментами нитевидный. Покровы цианотичны. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Судорожные подергивания. Глотательный рефлекс отсутствует. В легких - рассеянные сухие хрипы, справа - крепитация по аксиллярной линии. Положительный двусторонний симптом Бабинского. Кровь: НЬ 13%, эр. 680 000, цветной показатель 1,0. Лейкоцитов 90 750 со сдвигом до миелоцитов, нормобластов 41:100, остаточного азота 116 мг%. За последние сутки резко снизился диурез. На 7-й день после переливания крови больная скончалась.

Диаграмма 1. Наблюдение 2. Больная К-ва, 31 года. Группа крови А(II). Срочные роды. Лактационный мастит. Переливание крови группы 0 (I) в количестве 100 мл. Гемотрансфузионная гемолитическая реакция. Смертельный исход

Анатомический диагноз. Очаговый гнойный мастит левой грудной железы. Состояние после гемотрансфузии. Внутрисосудистый гемолиз. Резкое общее малокровие. Желтуха. Отек легких. Очаговая пневмония нижней доли правого легкого. Дегенерация внутренних органов. Послеродовая матка.

В связи с развившейся у больной впосттрансфузион-ном периоде бурно протекшей гемолитической реакцией повторно была исследована кровь больной на групповую и резус-принадлежность. При этом была подтверждена принадлежность больной к группе А(II). Кровь больной оказалась резусположительной. Донор - мужчина 24 лет, физически вполне здоровый, за последние 3 года ничем не болел. Состоит донором 4 года, предоставлял кровь 14 раз, причем ни в одном случае переливание его крови (кроме описываемого) не вызывало у больных более или менее выраженной побочной реакции. Группа крови донора 0(I). При исследовании сыворотки крови донора был обнаружен чрезвычайно высокий титр фактора анти-А (1:1500) при нормальном титре фактора анти-В (1:32). В сыворотке крови донора был обнаружен также гемолизин анти-А с высоким титром (1:16). Гемолизин анти-В в сыворотке крови донора не обнаружен.

Сыворотка крови донора при лабораторном исследовании быстро и полностью (в пробирке и на плоскости) гемолизировала эритроциты А.

Таким образом, в данном случае у больной группы А(II) возникла тяжелая, окончившаяся смертельно, гемотрансфузионная гемолитическая реакция по механизму «обратного гемолиза» в связи с произведенным больной переливанием крови группы 0(1) с необычайно высоким титром агглютинина анти-А. Переливание крови от того же донора в этот же момент больному или больной группы В(III) не привело бы ни к каким побочным явлениям, поскольку титр агглютинина анти-В в этой крови был нормально выражен и гемолизин анти-В также в этой крови не был обнаружен.

Гемотрансфузионные гемолитические реакции при переливании крови группы 0(I) больным любой другой группы хотя и чрезвычайно редко, но все же встречаются в практике переливания крови. В силу этого при условии возможного выбора всегда следует предпочесть переливание крови одногруппной.