7. Общая критика психоаналитического метода

О преимуществах этого метода мы поговорим подробно в связи с предстоящим нам общим рассуждением о психотерапии в целом, а пока мы ограничимся исключительно обсуждением его недостатков, как действительных, так и кажущихся, только приписываемых ему. Несмотря на то, что сам я являюсь сторонником психоанализа, я все таки вполне признаю, что применение его на практике связано с очень большими затруднениями и невыгодами, но тем не менее я вынужден подчеркнуть, что факт существования границ применимости этого метода был чрезвычайно широко использован теми лицами, которые в сущности по совершенно другим причинам являются противниками психоанализа.

Не так легко определить границы применения метода, находящегося еще в процессе развития. Технические улучшения, привнесенные в этот метод в его первоначальной форме, расширили поле его деятельности в такой степени, которую в то время нельзя было себе и представить, но с другой стороны они также точно определили и границы его применимости в других направлениях, нам хорошо известных в настоящее время. Так, напр., решительно ничего нельзя поделать с такими больными, которых заставляют лечиться психоанализом против их желания; но это, конечно, относится в одинаковой мере и ко всем прочим методам. Кроме того, требуется известный довольно высокий интеллектуальный уровень, каковой правда редко отсутствует у истерических пациентов. Мой личный опыт обнимает между прочим довольно значительное количество случаев из среды людей необразованных, и все таки я должен сказать, что только в одном или в двух случаях недостаток интеллектуального развития действительно оказался препятствием для лечения - но даже и в этих случаях были и другие важные факторы, действовавшие в том же направлении. Очень нелегко лечить больного без знания его родного языка, так как весьма затруднительно следить за игрою слов и за оттенками, намекающими на связь с порою детства. И здесь, как и при других методах, возраст тоже может оказаться весьма серьезным препятствием. Причины этому не столько в понижении пластичности душевной жизни, каковая у разных людей оказывается весьма различной; причины эти не в количестве материала, подлежащего переработке - гипердетерминированность симптомов с течением времени становится все сложнее и сложнее - эти причины в том. что с возрастом уменьшается возможность занять новую позицию по отношению к жизни в целом, труднее начать все сызнова. Этот последний момент определяет также и степень интереса, возбуждаемого тем или иным случаем у врача, так как задача преобразования всей личности человека, конечно, гораздо привлекательнее, да и сулит больше надежд на успех, если главная часть o жизни у этого человека еще впереди. Фрейд полагает, что пятьдесят лет это предельный возраст, но многим другим врачам, в том числе и мне, удалось достичь значительных результатов даже с еще более пожилыми пациентами, вплоть до шестидесятилетнего возраста. Очень желательно кроме того, чтобы в личности больного было известное ценное моральное содержание, так как в подобных случаях удается достичь гораздо большего. При решении вопроси, подходит данный больной для такого лечения или нет, приходится, следовательно, принимать в расчет целый ряд соображений. Но вопреки всем этим только что перечисленным квалификациям, наш метод все таки несомненно вполне применим по крайней мере в большинстве всех случаев истерии.

Если мы станем оценивать этот метод с точки зрения самого больного, то можно будет говорить определенно о двух невыгодных его сторонах. Психоаналитик не может предложить больному такого курса лечения, при котором пациент мог бы пассивно выжидать своего выздоровления; он не может отказаться от некоторых особых требований, предъявляемых к душевной деятельности больного, не может удобно вести его за собой, как на буксире, по путл к здоровью; наоборот, от больного требуется активное сотрудничество по отношению к таким задачам, против которых постоянно восстает часть его личности; требования эти являются серьезным испытаем и решимости больного и его терпения. На практике обнаруживается однако следующее: чем глубже проникает анализ, тем все более и более растет в больном самосознание и понимание самого себя. Это новое знание вместе с пониманием смысла сопротивлений прекрасно справляется, наконец, с тенденцией бросить попытку вылечиться, отказаться от борьбы, так что, если врач достаточно ловок и больной действительно серьезно стремится к выздоровлению, курс лечения редко не доводится до конца из за этой невыгодной стороны метода. Другая из этих сторон это то, что лечение требует очень продолжительного времени. Речь идет всегда по крайней мере о нескольких месяцах, часто требуется целый год и даже гораздо больше. Было положено очень много усилий к тому, чтобы найти возможность как нибудь сократить срок лечения, однако безуспешно; наоборот, опыт указывает на необходимость более основательного, а, следовательно, и более продолжительного лечения, чем это было принято до сих пор. Всякий переворот в душевной жизни не может происходить иначе, как очень медленно, а это создает, к сожалению, непреодолимые препятствия всем попыткам сколько нибудь заметным образом сократить продолжительность курса лечения.

Это, конечно, несомненно невыгодная сторона метода. Но можно выставить следующие соображения, когда подчеркивают этот недостаток: очень многие случаи неизлечимы ни каким другим способом или же способны разве лишь на очень незначительное улучшение; помимо этого, анализ можно вести, не отрывая больного от его профессиональных занятий, если прочие условия не мешают этому; с терапевтической точки зрения это даже чрезвычайно желательно. Если же мы учтем то общее количество времени, которое такие больные проводят в санаториях, всевозможных домах отдыха, в путешествиях и т. п., то мы должны будем сказать, что но сравнению с общей суммой этого времени перестает казаться чрезмерно большим тот срок, который необходим для радикального лечения, обещающего прочное выздоровление и общее повышение работоспособности. То же самое приходится сказать и о стоимости лечения, превышающей нередко расходы на серьезную хирургическую операцию; но здесь скорее придется говорить о враче, чем о больном. Если говорить о невыгодной трате времени, то она невыгодна, конечно, для врача, так как соотношение гонорара и потраченного времени складывается для психоаналитика несравненно невыгоднее, чем для врачей других специальностей.

Как против психоаналитического метода лечения, так и против учения Фрейда о неврозах, на котором этот метод основывается, был сделан целый ряд других возражений. Что касается возражений против учения о неврозах, то мы скажем в настоящий момент только то, что они убедительны не больше и не меньше, чем все возражения иного рода. Многие враждебные нападки служат не столько научным, сколько полемическим целям, так что мы можем обойти их молчанием в нашем изложении. Нетрудно показать, что очень многие возражения представляют собою просто на просто отговорки с целью скрыть гораздо более интимные основания к возражениям; нетрудно показать и то, что противники психоанализа, выступающие со всеми этими возражениями, часто не отдают себе сами ясного отчета в бессознательных корнях своего враждебного к нему отношения. Против самого метода, как такового, настраивают обыкновенно два чрезвычайно глубоко вкоренившиеся предрассудка. Во первых, это та игра слов, с помощью которой ведется обыкновенно часть анализа; она наносит инстинктивное оскорбление нормальному сознанию и пробуждает такое чувство, будто установленные с помощью анализа сближения, аналогии и соотношения натянуты или даже притянуты за волосы; но это неизбежно, если не принимать в расчет, что психические процессы, с которыми мы имеем в данном случае дело, как раз тем то и характерны, что крайне нелогичны: этим они и отличаются от сознательного хода мыслей. При разрешении какого либо симптома приходится итти по тем же самым путям, которыми шло его спонтанное, самопроизвольное образование, вследствие чего приходится сталкиваться необходимым образом с такими механизмами, которые, правда, являются совершенно чуждыми для сознательной душевной жизни, но зато характерны для жизни бессознательной. Отдельные детали тех соотношений и символов, которые были раскрыты с помощью ассоциативного эксперимента, широко подтвердились при сравнении их с теми соотношениями и символами, которые употребительны в других продуктах человеческой фантазии, в особенности в языке обыденной жизни, в остротах, в фольклоре, в суевериях, в различных религиозных представлениях, но всего ярче в тех самопроизвольных толкованиях, которые дают иногда душевнобольные. Что же касается теоретических основных принципов метода, то они основываются не на одних только эмпирических открытиях и выводах, но и на объективных доказательствах экспериментального характера, данных в свое время в одной из ранних работ Юнга и в работах других авторов. Второй из этих предрассудков касается вопроса о сексуальности: всякому понятно, что нет другой темы в той же мере способной вызывать протесты, как эта.

Мы видим, таким образом, что психоанализ проливает свет на две группы явлений, от проявлений которых с помощью значительных сил обороняется душевная жизнь человека, как нормального, так и истеричного. Это, во первых, особый, тип мыслительной деятельности, символизирующий или фантастический, и во вторых, группа психических процессов, связанных с сексуальностью и особенно с сексуальностью инфантильной. Силы, враждебные этим явлениям, относятся к тем же самым силам, которые создают у истеричных искажение в выражении вытесненных желаний и вызывают сопротивления против лечения; а человека нормального эти же силы побуждают хвататься за каждый повод и за каждый аргумент, способный дискредитировать метод, направленный к раскрытию того, что должно остаться скрытым. Все эти аргументы обязаны значительной частью своей доказательной силы п своей кажущейся обоснованности не столько своему содержанию, сколько тем бессознательным факторам, орудием которых они являются на деле. На интеллектуальные процессы, являющиеся исключительно отражением более глубоких дефектов, чрезвычайно трудно оказать какое либо влияние, если не обращать внимания на скрыто действующие при этом силы, так как голая логика действительна в этом отношении лишь в очень узких пределах, как это может видеть каждый, кто пытается подойти с разумными доводами к больному, страдающему, напр., навязчивыми или бредовыми идеями. Мы сочли необходимым обратить особенное внимание на эти соображения общего характера, так как опыт показал, что совершенно безуспешно тратить свои силы на опровержение отдельных аргументов, что единственно приличествующий способ трактовки всех этих вопросов состоит в том, что надо прежде всего отдать себе отчет в существе и в причинах тех предрассудков и предвзятых взглядов, которые затемняют взор наблюдателя и искажают его суждения.

Из всех возражений против психоаналитического метода пожалуй самое ходкое следующее: углубляться в сексуальные переживания больного - вредно и нехорошо. Вместе с тем обыкновенно отрицается и значение этого рода явлений в патогенезе истерии. Этот последний аргумент в сущностн мало пригоден для поддержки только что упомянутого ходкого возражения. Вся эта манера напоминает противников вивисекции, считающих эксперименты на животных каким то святотатством и обосновывающих этот взгляд попыткой доказать, что эти эксперименты и бесполезны и способны вводить в заблуждение. Но если допустить, что психоаналитическая точка зрения на патогенез правильна - в чем в настоящее время не сомневаются наиболее компетентные исследователи - то тогда окажется, что авторы только что упомянутого возражения придерживаются той странной точки зрения, что существует группа чрезвычайно важных возбудителей болезни, которая должна занимать какое то обособленное положение, изъемлющее ее из круга деятельности медицинской науки, на подобие все еще существующих в восточных гаремах обычаев допускать врачебное исследование только крайне ограниченных участков человеческого тела. О том. что психоаналитическое исследование может вызвать какой ннбудь вред, приходится слышать редко, и никогда не удается тзнать чего либо определенного, так что говорить детально на эту тему чрезвычайно трудно. Впрочем, можно, пожалуй, допустить, что при изучении сексуальных мыслей и фантазий больного действительно есть возможность повредить ему, но эта возможность существует также, напр., и при исследовании различных полостей тела; совершенно очевидно, что и в том и в другом случае вредное влияние обусловлено, не исследованием, как таковым, а зависит от того способа, как оно было выполнено. Анализ душевной жизни, проведенный опытным психоаналитиком в такой же мере не похож на беглый «разговор на сексуальные темы», как асептическая операционная рана брюшной стенки непохожа на рваную рану живота от удара дышлом телеги. Здесь будет уместно отметить, что за последнее время, в связи с более широким признанием терапевтических заслуг психоанализа многие врачи стали приниматься за лечение по этому способу; но часто эти врачи берутся за дело, не пройдя предварительно необходимой школы и не будучи знакомы со всеми трудностями. При таких условиях, конечно, нельзя иметь уверенности в том, что не наносишь больным вреда, так сказать, во имя психоанализа.

Часто задается вопрос, зачем вообще касаться вытесненных сексуальных мыслей, допустив даже, что они существуют, не лучшз ли вообще не трогать их и оставить их в покое? Нетрудно дать ответ на этот вопрос: было бы, конечно, гораздо приятнее оставить их в покое, но в том то и беда, что у истеричных мысли эти вовсе не находятся в состоянии покоя, да и для больного невозможен никакой покой благодаря этим мыслям. Действие же сихоаналпза в том то и состоит, чтобы вызванное скрытыми конфликтами брожение было заменено гармоническим состоянием мира 11 спокойствия.

Часто высказывается опасение, что обследование душевной жизни, составляющее такую существенную часть психоаналитического лечения, может способствовать еще большему развитию наклонности к болезненному самонаблюдению, и без того уже резко выраженному у подобного рода пациентов. Но на деле выходит как раз обратное: психоанализ поразительно хорошо избавляет людей от этой наклонности. Болезненное самонаблюдение наших пациентов обусловлено тем, что они не в силах освободиться от влияния бессознательных комплексов. Когда это влияние, наконец, устранено, то больной оказывается свободным от навязчивой наклонности к постоянному и бесполезному самонаблюдению и может теперь устремить свое внимание и энергию на более полезный род деятельности. Надо сказать, что эгоцентрическое копание невротика в себе, постоянно кружащееся все вокруг одних и тех же тем, очень мало похоже на постепенное, шаг за шагом подвигающееся вперед психоаналитическое обследование, связанное с постепенным ростом самопознания и отчета в себе самом. Можно, конечно, сказать, что оба эти процесса суть виды самонаблюдения, но сходство их не простирается дальше этого названия.

Другое частое возражение подчеркивает то, что обычно на интерпретации ассоциаций пациента сказывается личный момент, не поддающийся учету, и что это вносит в весь метод весьма нежелательный субъективизм. Конечно, совершенно верно, что здесь имеется личный, субъективный момент, так как дело идет о некотором психологическом процессе, но этот момент существует совершенно необходимым образом также и при интерпретации различных сердечных шумов, воспринятых при выслушивании с помощью стетоскопа, или при опенке результатов ощупывания опухоли живота.

При всяком психическом акте, каковым является акт суждения, существует только один способ ограничить субъективный момент самыми минимальными размерами. Для этого необходимо строго придерживаться законов научного мышления (законы эти обязательны в одинаковой степени и для психологических и для физиологических методов исследования) и тщательно изучить субъективные препятствия, вносящие расстройство в эту интеллектуальную функцию. Законность каждого отдельного вывода, который можно o делать на основании наблюденных фактов, равно как и правомерность всякого обобщения, зависит исключительно от двух критериев, а, именно, от способности к обобщению, способности к группировке всех наблюдаемых явлений и к их объяснению, и от уменья предсказывать наступление сходных явлений в будущем. Что касается психоанализа, то в нем так же строго принято придерживаться научных критериев, как и во всех других отделах научной медицины. Но кроме того, только в психоанализе существует гарантия в том, что врач сам вполне отдает себе отчет в тех психологических задержках, которые так легко возникают на пути следования законам научного мышления. Эта особенность врача-психоаналитика, особенность единственная и беспримерная, обязана своим существованием анализу, проделываемому над самим собой врачем-аналитиком. Тема эта по самой своей сущности слишком сложна, чтобы можно было требовать определенных и детальных правил - по крайней мере в настоящее время - в роде тех, что существуют при анализе какого нибудь простого солевого раствора. Правила эти установить невозможно, и нельзя совершенно исключить из нашего метода момент личной опытности и личной оценки, но все таки психоанализ дает так много возможностей для проверки и подтверждения отдельных выводов, и возможности эти создают такой противовес всем колебаниям, возникающим вследствие привнесения личных ошибок в наблюдения, что можно придавать высокую степень вероятности тем выводам, которые делаются опытным психоаналитиком. Дальнейшее обсуждение этого вопроса завело бы нас слишком далеко в область специальной техники психоанализа, - для изучения этих вопросов читателю придется обратиться к соответственным специальным сочинениям.