8. Заключительные замечания о психотерапии

Переходя к сравнительной оценке отдельных видов психотерапии, нам приходится, как и всегда, когда речь заходит о каком нибудь клиническом методе, различать друг от друга оценку чисто научного их значения и оценку клинической пригодности, определяющейся требованиями практики; обратимся сперва к первому из этих вопросов.

Сравнение терапевтических результатов, достигаемых при посредстве всех этих различных, описанных нами выше, методов, дело очень затруднительное. Отчасти потому, что критерий выздоровления для истерии установлен гораздо менее определенно, чем для других болезней, с другой стороны вследствие трудности собрать соответственное количество случаев, в которых применялось различное лечение, и которые были бы затем прослежены в течение достаточно долгого времени, чтобы можно было судить о них с достаточной основательностью. При таких условиях возможны только два пути для того, чтобы прийти к сравнительной оценке: первый способ состоит в изучении действия различных способов лечения в каком нибудь одном и том же случае, второй прием состоит в рассмотрении взглядов врачей, пользовавшихся несколькими методами, и высказывавшихся по поводу своего опыта в этом направлении. Но, к сожалению, число таких исследователей, располагающих подобного рода сравнительными наблюдениями, очень невелико, так как большинство врачей по вполне понятным причинам ограничивается обыкновенно какой нибудь одной лечебной системой. Взгляды тех из них, которые применяли исключительно наиболее простые методы, в данном контексте, конечно, не имеют очень большого значения; и хотя большинство врачей, применяющих в настоящее время психоанализ, прежде пользовалось гипнозом, зато очень немногие из них знакомы с методами перевоспитания Жане, Пренса, Фогта и других авторов. У меня самого накопился с течением времени довольно обширный материал, обнимающий все наиболее важные из описанных здесь методов, поэтому я решаюсь обосновывать свои выводы в очень значительной степени на этом личном опыте.

Вот эти выводы. Во первых, с каждым из указанных методов мне удавалось достигать вполне удовлетворительных, успешных результатов, но также и наоборот: бывали неудачи опять таки с каждым из этих методов. Отсюда, повидимому, прямо вытекает следующее заключение: в некоторых случаях весьма легко добиться излечения в практическом смысле, в других, наоборот, чрезвычайно трудно, может быть даже и невозможно; большинство случаев расположено вероятно между этими двумя крайностями. Но надо сказать, что самый характер благоприятных результатов, достигаемых с помощью различных методов, весьма различен: успех тем более значителен, чем основательнее и серьезнее тот метод, который был применен (соответственно принятому нами в нашем описании порядку расположения методов). Тот же вывод напрашивается, если мы станем сравнивать между собой результаты лечения разными методами в каком нибудь одном и том же случае.

Только один раз пришлось мне слышать, как в одном случае гипноз имел более успешный результат, чем психоанализ, но зато мне самому пришлось наблюдать большое число случаев, при которых психоанализ давал хороший результат, после полной неудачи со всеми остальными методами. И, действительно, очень нередко случается, что больной, поступивший ко мне для лечения психоанализом, уже лечился до этого тем или иным способом и без всякого успеха. Я совершенно отказался от применения методов лечения внушением (кроме совершенно исключительных условий) и сделал это, как вследствие несовершенства получающихся при них результатов по сравнению с другими методами, так и вследствие неудобств, создаваемых зависимостью больного от врача, и полной невозможности сколько нибудь вероятного предсказания о том. как пойдет дальше развитие болезни после видимого выздоровления в настоящее время. Как показывает мой личный опыт, все эти недостатки в гораздо меньшей степени присущи психоаналитическому методу, чем всем остальным. Психоанализ гораздо радикальнее, чем остальные Методы, подходит к краеугольным причинам заболевания и в большей мере осуществляет тот принцип самодеятельности, о котором мы говорили выше. Влияние психоанализа простирается поэтому не на одни лишь корни временных симптомов, наблюдающихся в настоящий момент, но на всю совокупность патогенного материала, имеющегося в душевной жизни больного. Он дает в силу этого и самую верную профилактику против возможных патологических уклонений в будущем. Надо сказать, что во многих отношениях приходится смотреть, на психоанализ, как на нечто гораздо более значительное, чем просто лечебный прием: как на серьезное перевоспитание всей душевной жизни больного, дающее ему знание самого себя, своих целей и уменье господствовать над собой.

Итак, автор этой книги убежден в первенствующем значении психоаналитического метода при лечении истерических заболеваний и готов стоять за применение его везде, где оно только возможно. Но остается ответить на вопрос, в каких пределах применим наш метод при современном положении медицинской практики. Так, напр., утверждали, что этим методом должны пользоваться только очень немногие специалисты, так как изучение его техники требует особой подготовки, включая и почти абсолютно необходимый самоанализ. Многие авторы высказывали даже взгляд, что метод этот доступен только лицам, одаренным особой психологической проницательностью.

На это последнее утверждение мы можем возразить со спокойной совестью; у нас есть все основания думать, что только небольшое число врачей оказалось бы неспособным успешно владеть этим методом, хотя, конечно, можно ожидать, что люди с особым дарованием будут иметь несравненно больше успеха, чем остальные, как и везде, когда дело идет о трудной технике, в роде, напр., бактериологической или хирургической. И даже в том случае, если бы применение этого метода действительно должно было быть отдано в руки только очень небольшой группы врачей-специалистов. как это имеет место, напр., при различных, особенно ответственных хирургических операциях, то и при таких условиях все таки не было бы никаких оснований утверждать, что рядовому врачу нет нужды быть с ними вообще, знакомым. Мы не должны упускать из виду и того, как важно, чтобы практический врач, которому, конечно, больше всего приходится входить в соприкосновение с подобного рода больными, знал по крайней мере те основные принципы, на которых основан этот метод. Дело в том, что можно сделать очень много в смысле предупреждения заболевания истерией в будущем, если обратить внимание на сравнительно простые явления в детском возрасте (конечно, если знаешь, каким из них надо придавать наибольшее значение).

Врачи в общем мало подготовлены к пользованию психологическими приемами. Такое положение вещей в высшей степени печально, особенно если вспомнить о наблюдавшихся за последнее время в этой области злоупотреблениях, когда за это дело брались лица без соответственной квалификации; этому горю нельзя помочь созданием небольшой группки специалистов. За последнее время, и в особенности после войны, становится во всех отношениях все более и более ясным, что если врачи и впредь будут продолжать игнорировать психические патогенные факторы, то это будет наносить ущерб и престижу врачебного сословия и здоровью больных.

Когда дело идет о том, чтобы применить новые и более соответственные меры при лечении истерии, то многие врачи проявляют какое то упорство и неспособность встать на новую точку зрения. Это обстоятельство дает только лишний аргумент в пользу общепризнанного в настоящий момент требования о необходимости пополнить врачебное образование введением систематического обучения принципам клинической психологии; в теперешнем учебном плане атому предмету как известно, вовсе (См. по этому поводу превосходную работу Elliot Smith и Pear, «Shell Shock», 1917) не уделено места. Те затруднения, которые возникают на пути борьбы за признание психоаналитического метода, приходится таким образом усматривать не в сущности этого метода, а прежде всего в особенностях врачебного образования. Не подлежит сомнению, что в течение некоторого времени врачи попрежнему будут продолжать применение более грубых и менее целесообразных способов лечения, но они все яснее и яснее будут сознавать при этом, что они не делают всего, что можно сделать, для своих пациентов, что наука сделала важный шаг вперед, которым они, вследствие своей недостаточной подготовки, не сумели воспользоваться надлежащим образом. Эти соображения приобретают еще больше значения, если мы только отдадим себе отчет в том, что они относятся не исключительно к лечению одной только истерии или вообще неврозов, но что они применимы к гораздо более широкому кругу болезненных состояний, чем это обыкновенно думают.

Е. В. Тайлор выступил с предложением создать некий модифицированный вид психоанализа. Он исходит из того соображения, что этот метод, оказавшийся столь пригодным, следовало бы подвергнуть упрощению, так чтобы он стал доступен и для врачей, не искушенных в клинической психологии. Надо однако сказать, что представляется чрезвычайно мало вероятным, чтобы эта цель могла быть достигнута, так как по мере углубления наших знаний все яснее и яснее обрисовывается вся сложность интересующих нас факторов, а в связи с этим также и необходимость соответственных технических усовершенствований. Сложность обусловливается не методом, как таковым, а самим материалом, так что трудность упрощения метода зависит от самой сути дела, а не от внешних обстоятельств. Примеры же, приводимые Тайлором (Е. W. Taylor, «Journal of Abnormal Psychology», vol. IV, p. 449), совершенно недоказательны, так как демонстрируют вовсе не психоанализ, а самые простые формы «изъяснений»; в них поэтому сказываются все те же недочеты, о которых нам уже приходилось говорить выше. Предложение Тайлора было бы гораздо более ценно, если бы он обратил внимание на то, что нередко, независимо от лечения, уже один простой совет, данный опытным врачей-психоаналитиком, может иметь огромное практическое значение для больного, может помочь ему избежать больших страданий в будущем. Это самое имели в виду и мы, когда подчеркивали всю важность того, чтобы это вообще поняли наконец врачи. Но было бы грубой ошибкой, если бы мы стали смешивать подобные практические советы (имеющие по необходимости очень ограниченное значение) с психоанализом, как таковым.

Затем, высказывали также мысль, что лечение психоанализом во всяком случае совершенно исключено для пациентов больниц и клиник вследствие слишком большого количества времени, отнимаемого этим лечением. Но совершенно очевидно, что возможности могли бы появиться, если бы мы прониклись желанием провести подобное лечение у пациентов этой группы. Если мы признаем желательным, чтобы и для этих больных был сделан максимум возможного, то найдется и способ осуществить это, хотя, конечно, для этого понадобилось бы гораздо большее число подготовленных психоаналитиков, чем то, которым мы в настоящее время располагаем. Достаточно вспомнить хотя бы об истории развития санаторного лечения туберкулезных. Когда этот способ лечения только начинал развиваться, то все уверяли, что удастся провести его только по отношению к зажиточным пациентам, но когда в дальнейшем поняли, что отказываясь от санаторного лечения, мы наносим ущерб больным, то оказалось возможным преодолеть материальные затруднения, в результате чего стали строить особые здания, стали соответственным образом подготавливать медицинский персонал, и врачебный и средний, и в конце концов возникла целая система лечения, по своей дороговизне и по сложности организации едва ли имеющая равную. Что касается лечения психоанализом, то для того чтобы лечение это проводилось в более широком масштабе, нужны исключительно врачи и только. И очень желательно, чтобы этот лечебный метод не отставал по сравнению с лечением туберкулеза в смысле использования его способности приносить облегчение больным людям и давать им возможность поднять свою социальную ценность и работоспособность.

Я имею при этом в виду совсем не те грубые, не получившие признания претензии, которые были предъявлены такими организациями, как общество Эммануэлистов или Эддиистов. Я говорю о стремлениях, появившихся в гораздо более серьезных кругах.

Подобно физическим заболеваниям должны, конечно, раз навсегда войти в круг врачебного ведения и заболевания психические; и врачу необходимо защищать этот свой круг от посягательств со стороны профанов, но для успеха этого дела абсолютно необходимо, чтобы получаемое врачами образование было обязательно дополнено соответственной широкой подготовкой в сфере клинической психологии.