Терапевтическом применение

Теперь мы должны перейти к следствиям, вытекающим из этой теории, для терапии истерии. Главная проблема заключается, очевидно, в вопросе, как может быть направлена на полезные пути та уклонившаяся от них энергия, которая находит себе выход в истерических симптомах. Эта цель напоминает нам о цели, которую ставил себе метод отвлечения, но зато способы достижения этой цели резко разнятся между собой. При методе отвлечения мы возлагаем надежды на то, что симптомы удастся заменить социальными интересами, если только дать больному возможность осуществления этих интересов; но при этом мы не делаем никакой серьезной попытки к тому, чтобы побудить энергию отказаться от одних путей и устремиться на другие. Нам очень важно, чтобы верно понимать существо дела, убедиться в том, что и симптомы и социальная деятельность, равнозначная с излечением, питаются одним и тем же источником, и что, следовательно, энергию, проявляющуюся в симптомах, действительно нужно перевести в социальную деятельность. И вот вполне ясно, что все недостатки ранее описанных методов заключаются в их неспособности освободить эту энергию, которая является связанной в своей примитивной и недостаточно приспособленной форме.

Вызвать разрешение этой связанности и освободить тем самым энергию, каковая затем уже может быть нормальным образом сублимирована, - вот в чем последняя цель психоаналитического лечения.

На основании своего опыта Фрейд пришел к заключению, что единственный действительно удовлетворительный путь для достижения этой цели состоит в том, чтобы довести до сознания больного вытесненные желания, поведшие к возникновению патогенных инстинктивных влечений, и сделать тем самым совершенно излишним существование их суррогатов, т. е. симптомов. Когда это. достигнуто, то происходят определенные психические изменения Аффекты, бывшие прежде задержанными и связанными с одним определенным комплексом, становятся теперь свободными и, распределяясь на всю душевную жизнь больного, теряют свою чрезмерную интенсивность. Перемещения аффекта, в которых нет никакой логики, подвергаются коррекции, исправляются: это делается путем сведения их к их действительному началу и происхождению; после этого исчезают описанные выше инадекватные эмоциональные реакции и неуместное поведение больного. Но самым последним и самым важным результатом является то, что вытесненный комплекс впервые становится доступен, так что на него можно теперь влиять прямо и непосредственно с помощью различных, теперь уже вполне сознательных умственных операций, благодаря чему он может быть сплавлен в одно целое со всей остальной душевной жизнью больного, может быть с нею согласован. Существенный пункт, который нам здесь очень важно усвоить, сводится к тому, что наше сознание гораздо лучше способно судить о каком либо психическом процессе или же господствовать над ним, если этот процесс не бессознателен, а наоборот вполне осознан. То же самое явление мы можем наблюдать и в нашей повседневной жизни, правда, в уменьшенном масштабе, так как обычно дело при этом идет о таких вещах, которые только слегка ускользают от нашего сознательного внимания, так что наступающее вслед за этим изменение не бросается резко в глаза. Мы начинаем избегать целого ряда досадных мелких привычек и необдуманных действий, после того как обратили на них внимание, или если отметили в них что нибудь такое, что прежде от нас ускользало. Все эти явления можно свести к следующему тезису: бессознательный комплекс находится неизбежно в состоянии отщепленности, что говорит о некоторой психической дисгармонии, между тем как перевод этого комплекса в сознание ведет к тому, что он сливается с сознанием, т. е. к психической гармонии (Относительно того, каким образом осознание видоизменяет недопустимость и отщепление какого нибудь комплекса, см. мои «Papers on Psycho-Analysis». 2 изд., 1918. стр. 301. 305).

Но этому Фрейд строго защищает тот терапевтический принцип, о котором мы уже говорили выше в этой же главе, а именно, что сознательная ассимиляция отщепленных элементов и их слияние с сознанием - цель, к которой надлежит стремиться. Читатель, вероятно, уже обратил внимание на то, что осуществление этой задачи гораздо труднее, чем думали многие авторы; Фрейд глубже других понял природу тех препятствий, которые стоят на пути этой задачи, и ему удалось поэтому лучше, чем другим, найти средства к ее решению. Он подметил вскоре, что чисто рассудочное знание комплексов было для больного чем то совсем иным по сравнению с ассимиляцией их сознанием: последнее является гораздо более делом аффекта, а не интеллекта больного. Здесь имеет место то же различие, что между поверхностным знакомством и долгой интимной дружбой. И так же, как в дружбе и при знакомстве, так. и здесь при введении вытесненного комплекса в сознание возможны различия по степени с бесчисленными вариациями, так что задача достижения совершенной ассимиляции часто до крайности затрудняется. Это соображение не всегда достаточно оценивается врачами, пытающимися воспользоваться психоаналитическим методом: они часто недооценивают всех этих трудностей.

При применении психоанализа ассимиляция патогенных комплексов создается не за счет особого влияния, как это пытается делать Нортон Пренс и другие; здесь имеется рассчет на то. что она совершится автоматически, после того как будут устранены те препятствия, которые мешали ей совершаться раньше. Препятствия эти состоят, как уже отмечалось выше, в различных «сопротивлениях», запрещающих комплексам и прежде всего их аффективному компоненту появиться в сознании; вследствие этого Фрейд прежде всего берется за преодоление сопротивлений, как за самую важную задачу. Его техника очень глубоко изменялась и улучшалась, все время развиваясь в течение последних двадцати лет; он считает, что это развитие еще никоим образом нельзя считать законченным. Вначале он шел тем путем, что принимался за симптомы, один за другим, и стремился проследить историю их возникновения. Но вскоре он нашел, что патогенный причины различных симптомов неразрывно связаны между собой, так что этот метод оказался невыполнимым или во всяком случае неподходящим. Та техника, которой он стал держаться позже, состояла в том, что он оставил симптомы совершенно в стороне и в смысле порядка обследования стал полагаться исключительно на спонтанную душевную деятельность больного и поставил себе, таким образом, задачу рано или поздно пролить свет на всю решительно бессознательную жизнь больного.

При этом он обращал вначале внимание на открытие в получаемом им материале таких отправных пунктов, которые указывали бы на комплексы, позже он, вместо этого, стал прямо стараться преодолевать сопротивления, одно за другим, по мере их появления, в надежде на то, что комплекс, лежащий в основе, будет осознан, как только будут уничтожены защищающие его сопротивления.

Психоаналитический метод в тот или иной момент смотря по потребностям применяет целый ряд различных способов. Но важнейшим принципом, на котором основаны все эти способы, остается все таки основное правило «свободных ассоциаций» (Буквальный смысл этого Фрейдовскою положения: «то, что приходит в голову». Общепринятый термин «свободные ассоциации» неправилен. Прим. ред). Больного заставляют высказывать без всякого раздумья решительно все, что только приходит ему в голову, совершенно не считаясь с тем, какими бы бессвязными, не относящимся к делу или неважными не казались ему его отдельные мысли.

Он должен, насколько возможно, воздерживаться от всякой критики этого рода, должен отказаться от того, чтобы направлять, свои мысли по какому нибудь определенному направлению или, наоборот, прерывать их течение по какому либо другому; все свое внимание он должен сосредоточить исключительно на том, чтобы подмечать и высказывать все мысли, приходящие ему в голову. И вот, когда устраняется то обычное управление мыслями, которое действует при обыкновенной беседе или при размышлении, то оказывается, что ход мысли начинает вместо этого определяться теми различными бессознательными комплексами, которые в этот момент имеют перевес. Комплексы эти, правда, не находят себе прямого выражения, но они выдают себя целым рядом проявлений, преимущественно аффективного характера; в наблюдении же этих проявлений психоаналитик искушен. Больной обыкновенно не в состоянии понять смысл тех мыслей, которые приходят ему в голову когда он приближается к какому нибудь вытесненному комплексу, так как деятельность цензуры мешает ему разглядеть комплекс; но для постороннего наблюдателя смысл этот бывает достаточно ясен. Ассоциации больного все время кружат около больного места, в них все время содержатся намеки на него; они выдают, таким образом, то, что скрывается за ними на заднем плане, и дают в конце концов наблюдателю целый ряд совершенно несомненных опорных пунктов.

Нетрудно представить себе, что у врача, по мере возрастания его опытности, все более и более обостряется способность к интерпретации подобных проявлений и к распознанию сущности тех неприятных комплексов, существование которых нам выдает больной. Таким образом, мы получаем возможность правильно оценить характер Сопротивления, действующего в душевной жизни больного, получаем возможность помочь ему преодолеть это сопротивление и побудить его тем самым к осознанию вытесненного комплекса.

Поведение врача во время анализа должно представлять собою необходимое дополнение к тому, что требуется от пациента. Врач также должен исключить всякие суждения и оценки и активное мышление и усвоить себе пассивную установку равномерного наблюдения. Интерпретация сообщенного больным материала, скрытые соотношения между следующими друг за другом, но с внешней стороны как будто бы бессвязными ассоциациями, общая оценка смысла всех наблюдений, все это не является результатом обычного суждения или активного размышления, но происходит у врача автоматически и является, как бы само собою разумеющимся, при том условии, конечно, что мысль его не тормозится теми же сопротивлениями, которые действуют у больного.

Отсюда следует, что и аналитик в виде подготовки должен проделать тоже самое самовоспитание и анализ, которому он будет в дальнейшем подвергать своих пациентов. Он должен иметь очень основательное понимание своей собственной душевной жизни для того, чтобы вполне господствовать над возможными и у него инстинктивными влечениями, уклоняющимися от нормы или патологическими, для того чтобы быть застрахованным от всех сопротивлений, которые могли бы помешать свободному течению душевных процессов в нем самом в такие моменты, когда речь заходит о таких темах, которые ему близки или же задевают его лично.

Источником, дающим особенно ценный материал для анализа, является изучение сновидений и проведение их анализа, задача совершенно немыслимая для врачей, не овладевших чисто эмпирическим путем техникой толкования сновидений. Фрейд показал, что сновидение (как у здорового, так и у больного человека) вовсе не является тем бессмысленным и лишенным значения феноменом, за каковой оно обыкновенно принимается, но что оно представляет собою полноценное психическое образование, построенное по определенным законам и заключающее в себе интимнейшие и значительнейшие мысли соответственной личности. Структура сна обнаруживает чрезвычайное сходство со структурой истерического симптома; и сновидение и симптом создаются с помощью одинаковых психических механизмов и символов; оба они результат компромиса между вытесненными инстинктивными влечениями и эндопсихической цензурой; они стоят в тесном отношении к инфантильному типу сексуальности, они не что иное, как воображаемое удовлетворение вытесненных бессознательных желаний, да и источник их во многих случаях фактически один и тот же.

Явное содержание сновидений, то содержание, которое потом вспоминается, надо (как и симптомы) свести сперва на его скрытое, латентное содержание, на те затаенные мысли, которые были причиной возникновения сновидения: только после этого становится понятным действительный смысл сновидения. Этот процесс отчасти напоминает перевод с чужого и трудно понятного языка. Сходство между сновидениями и истерическими симптомами, общность их происхождения и другие моменты, о которых я здесь не могу говорить более подробно, делают нам вполне понятным, что исследование сновидений - одно из самых ценных средств, имеющихся у нас для изучения бессознательной душевной жизни нашего больного. Дальнейшие сведения в этой широкой области читатель может почерпнуть в «Толковании сновидении» Фрейда, в работе, которая пожалуй является самым ценным из всего, что им сделано для психоанализа.

Дальнейший обильный источник материала открывается нам в исследовании своеобразных незначительных душевных ошибочных действий, так часто наблюдаемых у вполне нормальных людей. К этой группе относятся следующие явления: «случайные» оговорки и описки; необъяснимое забвение хорошо известных собственных имен и прочных знаний; неисполнение заданий; ошибочное производство невольных, непреднамеренных действий; необращение внимания на такие вещи, на которые обычно обращаешь внимание; очитки; теряние предметов; закладывание предметов, так что не знаешь потом, как их найти, и разные другие сходные происшествия. Психоанализ этих мелких ошибочных действий показывает нам, что в их возникновении роль случая чрезвычайно незначительна; гораздо большую роль играют известные побочные ходы мыслей, подвергающиеся в этот момент вытеснению; действие этих мыслей и вносит известное расстройство в правильный ход соответственного поступка: результатом этого расстройства и будет неправильное выполнение функции: ошибочное действие. Обыкновенно принято объяснять все эти ошибочные реакции такими моментами, как утомление, рассеянность, забывчивость, невнимательность и т. п., но все это только известные благоприятные условия, - фактор же, избирающий известную определенную ошибочную реакцию, всегда является какой нибудь тенденцией такого рода, что данный субъект не хотел бы собственно давать ей выражения. Но тенденция эта все таки пользуется благоприятными обстоятельствами и прокладывает себе дорогу.

Эта тенденция имеет совершенно определенный смысл, и ошибочное действие, которое было допущено, определяется известным мотивом, т. е. оно, также, как и истерический симптом, не что иное, как искаженное осуществление желания. Бывают такие случаи, когда достаточно простого здравого смысла, чтобы разгадать, в чем дело. Если мы представим себе женщину, которая, обнимая мужчину, по имени Вильгельм, вдруг оговаривается и говорит, «я люблю тебя, Гарольд», то ничуть не будет неестественным, если бы возникло некоторое любопытство по поводу того, кто же такой этот Гарольд. Эта группа явлений заслуживает внимательного наблюдения и изучения; она может дать нам много очень ценных указаний, так как все эти явления выдают такие мысли, которые больной хотел скрыть, а мысли эти обыкновенно очень значительны. Анализ этих явлений часто раскрывает перед нами очень важные тенденции, о которых больной не имел никакого понятия. Фрейд посвятил этому кругу явлений свою «Психопатологию обыденной жизни», к каковой мы и отсылаем читателя для получения более подробных указаний по этому вопросу (См. также мои «Papers on Psycho-Analysis», 2 изд. 1918).

Для начинающих полезен, в виде известного примера, ассоциативный эксперимент в той форме, как он применяется Блейлером и Юнгом. Пациенту. называют ряды простых слов, при чем на каждое из них он должен отвечать по возможности быстро и первым пришедшим ему на ум словом; промежуток времени между словом - раздражителем и реакцией испытуемого («время реакции») измеряется с помощью обыкновенного секундомера, Мы можем наблюдать при этом, что пациент не в состоянии сразу отвечать на некоторые определенные слова; какие это будут слова, конечно, невозможно заранее предвидеть. Пациент испытывает при этих словах смущение, и в его ответе сказываются известные особенности, называемые Юнгом «признаками комплекса». Признаков этих более двенадцати, но важнейшие из них следующие: удлинение времени реакции (это соответствует запинке от смущения); потеря способности давать ответы и на следующие слова в течение некоторого времени (временное душевное замешательство, его преувеличение); удивительная поверхностность ассоциации, особенно если эта ассоциация повторяется при сходном слове-раздражителе, даже при нескольких сходных словах; повторение слова-раздражителя (если внезапно задать человеку какой нибудь неприятный для него вопрос, то этот человек, будучи застигнут врасплох, может повторить этот вопрос заикающимся тоном): повторное употребление одного и того же слова несколько раз в течение эксперимента; понимание слова-раздражителя в каком нибудь необычном или неожиданном смысле. Персеверация слова-раздражителя при последующих реакциях и, наконец, неверная или несовершенная репродукция слов-реакций, при предложении, делаемом испытуемому в конце опыта, повторить свои ответы на все слова-раздражители по порядку. Те слова-раздражители, при реакции на каковые могут быть отмечены те или иные из этих только что приведенных особенностей, всегда находятся в связи с каким нибудь важным, насыщенным аффектом, комплексом, так что они могут служить отправными пунктами для отыскания таких комплексов.

Преимущество этого метода состоит главным образом в том, что он дает возможность некоторой предварительной ориентировки относительно аффективных факторов в душевной жизни пациента; некоторые исследователи применяют поэтому этот метод в виде введения к аналитической терапии в собственном смысле.

Дальнейшие детали можно найти в «Diagnostische Assoziationsstudien» Юнга.

Наличность аффекта в тот момент, когда во время ассоциативного эксперимента какое нибудь из слов затрагивает комплекс, может быть объективно доказана и даже графически изображена с помощью наблюдения определенных физиологических сопутствующих явлений, в роде, напр., изменений дыхания и кровообращения. В исследованиях Юнга, Бинсвангера и других авторов выработался даже особый очень точный метод, служащий этой цели и известный под именем «психогальванического рефлекса». Он основан на открытии, сделанном первоначально еще в 1888 году Фере (Féré) и заключавшемся в том, что наше тело оказывает более сильное, чем обыкновенно, сопротивление пропускаемому через него электрическому току, когда мы находимся в состоянии аффективного возбуждения. Это повышение сопротивления возможно отнести за счет некоторого увлажнения поверхности тела вследствие незначительного, а потому и незаметного увеличения потоотделения. Этот метод слишком тяжеловесен для терапевтического применения, но он все же очень интересен, как подтверждение теоретической правильности ассоциативного эксперимента, так как дает возможность точного и объективного контроля тех выводов, которые можно сделать при наличии признаков комплексов. В данном контексте следует упомянуть и о том, что общеизвестный факт ускорения пульса в состоянии возбуждения заново открыт Корна (Coriat) и описан им под несколько широковещательным названием «психо-кардиальный рефлекс». Кориа пользуется этим своим открытием в связи с ассоциативным экспериментом.

Собранный, таким образом, материал подвергается затем основательной переработке и дальнейшему уяснению, при чем выделяются общие черты, обнаруживающиеся в разных его частях, устанавливаются связи между частями, исправляются неясности и выясняется смысл скрытых сочетаний и значений. Получающиеся при этом интерпретации используются, как опорные пункты для того, чтобы направить внимание больного на еще более глубокие и скрытые части материала. В психоаналитической технике существует кроме того ряд бесчисленных правил более подчиненного характера, посвященных способам интерпретации и трудному вопросу о верном выборе подходящего момента, в который эти интерпретации должны быть сообщены больному.

В заключение мы должны коснуться вопроса об отношении к. аффективному раппорту между больными и врачем, являющемуся, как мы уже видели выше, существеннейшей базой при лечении внушением. Мы слышали уже, что этот раппорт, неизбежный при всяком отношении между больным и врачем, возникает вследствие того, что больной переносит на врача различные положительные аффекты (как то: чувство симпатии, расположения, склонности п т. п.), существовавшие и раньше в его душевной жизни; происхождение этих аффектов связано с отношениями больного к людям, игравшим значительную роль в его жизни. Но в данном явлении мы усматриваем только одну из форм подобного смещения или перемещения аффектов. Другая форма состоит в перенесении различных отрицательных аффектов, как то антипатии, нерасположения и т. п. И вот при пользовании менее сложными методами лечения, врач находится в очень большой зависимости от больного в смысле этого перенесения аффектов. Если устанавливается отрицательное перенесение, то лечение не удается. Это отрицательное перенесение называется «сопротивлением». При положительном перенесении больной может испытывать некоторое улучшение, которое может даже прогрессировать, но больной легко может слишком сильно привязаться к врачу, попадает к нему в зависимое отношение и становится, вследствие этого, неспособным занять независимое положение по отношению к требованиям реальности. Совершенно обратное этому наблюдается при психоанализе: врач-психоаналитик не беспомощен в отношении ситуации, а может даже использовать ее для своих терапевтических целей. Всякий раз, когда он замечает перенесение какого либо аффекта на свою собственную личность, он тотчас же производит анализ и сводит соответственную реакцию на ее генетические корни. Существуют особые приемы для того, чтобы подмечать признаки этого перенесения уже в самом его начале. Этим врач заставляет больного отдать себе отчет в том, каково настоящее происхождение подобной реакции, каков ее источник; таким образом врач уясняет больному те его инстинктивные душевные движения, которые оставались неосознанными до сего времени и ставит его этим самым к такие условия, при которых он уже в состоянии господствовать над подобными душевными движениями, придавать им другое направление или изменять их каким нибудь другим образом. Я должен однако подчеркнуть, что тактика врача в смысле его отношения к явлениям перенесения представляет собой самую щекотливую задачу в каждом случае анализа, так что начинающим необходимо самым серьезным образом иметь это в виду. Одна из причин этого обстоятельства состоит как раз в том, что выражая сопротивление цели лечения, бессознательная душевная жизнь больного пользуется, как средством, главным образом, именно этим самым процессом перенесения. Внушение является, таким образом, главным препятствием при психоаналитическом лечении, и в этом одна из причин, почему нельзя комбинировать лечение психоанализом и внушением или гипнозом), как это несколько необдуманно предлагали Форель и другие авторы. Системы эти прямо противоположны по своим целям. Понимание смысла и знания перенесения, как положительного, так и отрицательного, вместе с вытекающей из этого понимания тактикой, представляет собою один из самых главных признаков именно психоаналитического лечебного метода в противовес всякому методу не-аналитнческому.

И только в том случае, если проделан этот этап пути, только если лечение прошло через фазу явлений перенесения, можно рассчитывать на то, что удастся продолжить анализ далее его начальных стадий. Необходимо дать вновь ожить старым, вытесненным мотивам и аффектам, необходимо заставить больного пережить их, как актуальные, в этой ситуации, созданной явлениями перенесения, и только при таких условиях можно довести больного до полного отчета в них, до полного их понимания, до их усвоения его сознанием.