3. Общая критика метода внушения

Каждый лечебный метод приходится оценивать с двух точек зрения: во первых, по тем эмпирическим результатам, которых удается достичь с помощью его применения; а во вторых, по степени согласованности метода с теми предпосылками, с которыми мы подходим к лечению какой нибудь болезни, каковые предпосылки в свою очередь вытекают из нашего способа понимания этой болезни. Очевидно, что из этих двух критериев большее значение принадлежит первому, и если результаты лечения оказываются гораздо крупнее и значительнее, чем мы ожидали на основании наших предпосылок, то эти предпосылки были вероятно несовершенны и недостаточны. Лечение истерии внушением не подходит однако под это описание. Как мы упоминали выше, временный успех иной раз бывает очень велик; воодушевленные сторонники гипноза (и врачи и не-врачи) не перестают, конечно, подчеркивать подобные успехи. Но кроме того во многих случаях благотворное действие лечения оказывается даже стойким и длительным. И все таки, несмотря на это твердо установлено, что очень большое число больных, считавшихся поправившимися, в дальнейшем опять впадает в рецидивы, так что приходится снова приниматься за их лечение. Это, конечно, не могло бы быть решительным аргументом против применения метода, если бы у нас не было под рукой других методов, более ценных; но так как такие методы существуют, то нам следует серьезно отнестись к такому возражению, так как недостатки всякого метода лечения внушением как раз в том и состоят, что возможность рецидива обусловливается самой природой метода, и эту возможность никогда нельзя исключить. Эта возможность существует при всяком способе лечения, не затрогивающем эссенциального возбудителя болезни; к методу же внушения этот упрек относится в особенной степени. Дело в том, что этот метод абсолютно пренебрегает тем принципом, который мы выставили, когда мы рассуждали о лечении истерии вообще: мы подчеркнули ведь, что в высшей степени важно позаботиться об обследовании всех деталей душевной жизни больного, поскольку они относятся к возникновению его болезни. Пренебрежение этим правилом (не говоря уже о возможности некоторых нежелательных последующих явлений, на которые мы уже указывали в соответственном месте) ведет к тому, что врач находится всегда в полной неуверенности в том, что собственно происходит во внутренней жизни его больного в те или другие моменты. У него никогда не может быть уверенности в том, как пойдет дело дальше в том или ином случае: окажется ли он в числе тех счастливых больных у которых эффект лечения стоек, или нет. Врач может надеяться на это, но у него не может быть ни малейшей уверенности. И даже в тех случаях, когда все терапевтические усилия врача вполне успешны, так что больной производит впечатление понравившегося, врач остается все таки в абсолютном неведении относительно всех тех скрытых и латентных тенденций к образованию симптомов, которые еще не проявили себя и которые могут однако проявиться, - как это часто и бывает, после того как оказались устраненными симптомы явные. По самой сути дела врач, при пользовании одним этим методом, может заниматься исключительно теми симптомами, которые видны на поверхности или же были таковыми в прошедшем; он не в силах предвидеть того, какого рода симптом может последовать в дальнейшем, и не в состоянии, поэтому, сделать что либо, чтобы предупредить его появление или лее даже воспрепятствовать его возникновению. Если поэтому у нас имеются другие методы лечения, которые основаны на изучении действительных возбудителей болезни и принимают их в расчет, если эти методы устремляют свое внимание на всю болезнь, а не только на наличные симптомы, если они в состоянии предупредить возврат прежних и образование новых симптомов, то нам придется, очевидно, предпочесть эти методы лечения.

С другой же стороны надо согласиться и с тем, что очень многие возражения, которые принято делать против метода внушения и особенности против гипноза, не имеют за собой достаточных оснований. Так, напр., часто приходится слышать упрек, что лечение слишком уже долго продолжается и требует нецелесообразно большой затраты времени; в иных, правда, очень редких случаях, требуется иногда до сотни сеансов, прежде чем удается вызвать состояние гипноза. Индивидуальная оценка в этом вопросе, конечно, зависит от того, насколько серьезно будем мы смотреть на значение невротического заболевания, от прогноза, который мы в подобных случаях ставим, от наших взглядов на легкость или трудность лечения. Существуют случаи, при которых можно гордиться тем, что удалось поправить больного в течение пяти лет, и даже такие, где и этого количества времени еще недостаточно для излечения.

Далее приходится слышать, что пациент может подпасть под дурное влияние при применении подобных методов. Это опасение является вполне верным аргументом в пользу законопроекта, запрещающего не врачам занятие психотерапией, но по отношению к врачам это опасение не более серьезно, чем подобные же сомнения, когда заходит речь о возможности злоупотребления хлороформом, сильными наркотиками, острыми инструментами и прочими элементами терапевтической техники. Другой упрек, упрек в том, что при частых сеансах гипноза больной легко попадает в совсем нежелательное зависимое отношение от врача, содержит больше верного, чем все остальные, и если бы у нас не было других методов лечения, не отличающихся этим недостатком, то нам пришлось бы серьезно заняться вопросом, несколько выгоды этого метода перевешивают этот недостаток.

Если мы обратимся к теории внушения в ее отношении к терапии, что мы увидим, что все наши формулированные выше требования вполне оправдываются. Я не могу пускаться здесь в более подробное обсуждение этой темы и отсылаю читателя к соответственной статье в моих «Papers on Psycho-Analysis». Но все таки мне придется вставить несколько совершенно необходимых замечаний в этом смысле, дополнение к каковым будет дано в дальнейшем при обсуждении близких проблем в связи с более сложными лечебными способами.

Блейлер (Blenler), Липпс (Lipps) и другие авторы доказали, что действие «словесного внушения», т. е. введение в психику пациента с помощью метода внушения некоторой определенной идеи, по сути дела основано на процессе аффективного внушения («аффективное внушение»), состоящем в том, что в больном благодаря личному влиянию врача пробуждается известное аффективное состояние.

Вследствие этого мы должны попытаться познакомиться с признаками этого состояния и с теми условиями, при которых оно может быть вызвано (Мы ограничиваем себя при этом исключительно понятием терапевтического внушения, которое в явной степени уже, нежели представление о внушении в социальном смысле; последнее разрабатывают Ле-Бон (Le Bon) и другие французские авторы, а также Троттер (Trotter) и Гарт (Hart) в Англии). Сущность аффективного внушения будет нам гораздо более понятна, если мы будем смотреть на него, не как на какое то особое душевное явление, ни с какими другими не сходное, а как на своеобразную вариацию более общих тенденций, встречающихся и у истеричных и у здоровых людей, у последних правда в меньшей степени, и если подойти к их изучению с этой точки зрения, то мы найдем, что аффективное внушение, являющееся базой внушения терапевтического, только одно из проявлений более общего механизма, который Фрейд назвал «перенесением» («Übertragung»); это «перенесение» в свою очередь не более как особая вариация того явления, которому Ференци (Ferenczi) дал недавно название «интроекции» («Introjektion»); последнее, наконец, представляет собой характерное выражение того «аффективного смещения» («affektive Verschiebung»), слишком сильное развитие которого крайне типично для истерии.

Понятия, обозначенные этими терминами, уже известны читателю из нашего прежнего изложения (смотри выше), так что достаточно краткой ссылки, чтобы вызвать их в памяти. Было уже доказано, что инадекватная эмоциональная реакция истеричного, как, напр. чрезмерный аффект, проявляемый им по незначительным поводам, сводится к тому, что известное количество аффекта «переместилось» с некоторой важной идеи (первичная ситуация) на другую менее важную (вторичная ситуация), которая в каком то отношении похожа на первую и таким образом (бессознательно) напоминает о ней больному; в качестве примера мы привели ребенка, который боится всякого визита врача, после того как ему пришлось испытать боль при подобном визите. Под «интроекцией» же подразумевается склонность больного, особенно резко заметная при истерии, включать окружающую среду в свою собственную личность, «реагировать на все чисто личным образом» и расширять, таким образом, объем своего собственного я. Такой пациент сам почувствует мучительную растерянность, если, он заметит, что, скажем, певец или докладчик запнулся; он бессознательно отождествляет себя с персонажем, которого он видит на сцене, - последний становится поэтому в его представлении частью его я; он чувствует с ним за одно, как если бы это был он сам. В этом мы находим объяснение для большей части явлений так называемой чувствительности невротиков, проявляющейся особенно в тех случаях, когда дело идет о чужих страданиях. Но интереснее всего явления интроекции, которые относятся к лицам окружающей среды (как и в выше приведенном примере). Все, что связано с ними, больной интроецирует в свое собственное я и переносит на них разнообразные аффекты, как, напр., любовь, ненависть и т. п., которые, возникнув в нем самом, относятся, быть может, к таким его отношениям к другим лицам, которые имели место в очень отдаленном прошлом.

Он повторяет свое прежнее эмоциональное переживание при встрече с таким новым человеком, который в каком нибудь отношении напоминает ему о другом, с которым оно первоначально ассоциировалось, и отождествляет таким образом и того и другого в своих представлениях.

Термин «перенесение» мы употребляем для обозначения этого явления, когда оно проявляется в отношениях больного к врачу. Явления перенесения были подмечены на опыте, были установлены путем прямого наблюдения, так что это понятие представляет собою просто описание подмеченных фактов, а не вывод из них. Мы уже указывали выше на то, что изменчивость и капризность, проявляемые пациентом в этих отношениях, сводятся к тому, что он отождествляет в своих представлениях врача с другими лицами, к которым собственно говоря и относятся те недостаточно отработанные аффекты, которые он обнаруживает по отношению к врачу; в поведении врача или в его внешнем облике больной усматривает что-нибудь, что бессознательно напоминает ему о том человеке, который играл роль в его аффективной жизни, и больной реагирует на врача, как будто он и есть то самое лицо. Мы знаем, что таким образом могут проявляться самые разнообразные аффекты, как, напр., боязнь, ревность, привязанность, злоба и т. д. Но выражение «аффективное внушение» имеет в виду существование раппорта между врачем и пациентом, при котором переносятся только положительные аффекты, как, напр., чувство симпатии, дружбы, склонности или даже любви. Существенным и основным условием для того, чтобы терапевтическое внушение могло иметь успех, является как раз именно существование этого раппорта между врачем и больным, каковой раппорт слагается вследствие перенесения разнообразных положительных аффектов с одного лица на другое. Да и самый механизм успешных результатов лечения истерии внушением мы начинаем понимать, как следует, лишь после того, как убеждаемся, что скрытые причины болезни связаны с расстройством тех же самых положительных аффективных процессов, с помощью которых устанавливается раппорт, делающий возможным действие терапевтических внушений. Аффекты эти проявляются при истерии в форме симптомов, в этих симптомах и находит себе выражение их деятельность. Во время лечения эти аффекты оставляют, так сказать, этот способ своего проявления и находят себе поле деятельности в занятии личностью врача и в том чувстве притяжения, которое оказывает личность врача. Здесь мы и находим объяснение общеизвестному явлению, что больные, которых лечат подобным образом, попадают в зависимость от врача, зависимость, конечно, нежелательную. Некоторые из больных продолжают оставаться здоровыми после окончания лечения, но у большинства все таки снова появляется потребность в повторении курса лечения или вообще в создании сходной ситуации, предоставляющей возможность подобного, дающего удовлетворение, аффективного раппорта. После этого замечания нам понятно, как объяснить, что очень многие больные чувствуют всякий раз большое облегчение, когда к ним начинает проявлять интерес сочувствующий и понимающий их человек, или же если обстоятельства складываются настолько благоприятно, что им удается влюбиться.

Эти соображения проливают свет и на то, почему лечение внушением не везде в одинаковой степени полезно, и на то, почему стойкость благотворного эффекта столь неравномерна. Симптомы свежие, временные ИЛИ изменчивые, скорее всего «излечимые», относятся обычно к числу таких, в которых накопленные положительные аффекты только отчасти, и весьма недостаточно, нашли себе выход и применение. Эти аффекты находят себе более подобающее применение в самых стойких и постоянных симптомах, которые с гораздо большим трудом поддаются устранению. Когда курс лечения протекает успешно, то с помощью раппорта, создающегося благодаря внушениям, удается отвлечь аффекты от того направления, по которому они устремлены, и связать их с более желательным представлением, а именно с личностью самого врача. Безуспешное лечение, наоборот, доказывает, что это представление (личности врача) оказалось недостаточно сильным, чтобы овладеть этими позитивными аффектами, т. е. пациент находит врача «несимпатичным» и вскоре обыкновенно прекращает лечение. Успех умеренный или временный означает, что представление это оказалось достаточно сильным, чтобы отвлечь на некоторое время положительные аффекты от принятого ими направления, но так как раппорт не поддерживается более путем постоянного общения и обоюдного интереса с обеих сторон, то действующая в противоположном направлении притягательная сила прежней направленности аффектов берет перевес, и больной впадает снова в свое прежнее состояние. Читатели наши будут вероятно очень удивлены тем значением, которое мы придаем роли, какую играет в мыслях больного личность врача, а также и связи этой роли с вышеупомянутыми положительными аффектами. Об этом пункте приходится судить не на основании одних простых наблюдений, но на основании тех фактических данных, которые мы получаем, изучая подробно психику больных, лечившихся уже внушением. После подобных распросов, не остается никаких сомнений, что этому фактору мы должны приписывать огромное значение. Какова же причина этого явления? Ференци доказал, что причина эта в том, что перенесенные на врача аффекты в прошлом относились к лицам, имеющим самое большое значение в жизни индивидуума: к родителям. При неврозах эти аффекты находятся в связи с самыми глубокими причинами заболевания.

Итак, существо дела при внушении заключается в том, что ситуация осложняется некоторым новым, предъявляющим известные притязания фактором, исходный же результат зависит от соотношения сил между этим новым фактором и давней тенденцией к образованию симптомов. Если после подобного лечения наступает стойкий успешный аффект, то это означает, что пациенту удалось, после отвлечения («Ablenkung») аффектов от их прежней направленности, отрешить их от личности врача и концентрировать их на интересах иного рода, личных или общественных, т. е. иными словами достичь цели «метода отвлечения». Но подобный успех достигается не часто, и причина этого в том, что интересы более общего характера обыкновенно представляются больному гораздо менее притягательными, чем два других способа аффективного удовлетворения, а именно, удовлетворения теми фантазиями, которые скрываются за симптомами, и удовлетворения, находимого в представлении некоторой определенной личности; поэтому больной будет скорее колебаться между этими двумя последними способами, чем пожелает отказаться от них в пользу вышеупомянутых интересов.