2. Сопротивление

Есть один момент, резко отличающий истерию - да и все прочие психоневрозы - от всех остальных чисто соматических болезней: это существование в самом больном некоей психической силы, которая противится процессу выздоровления. Из этого правила нет исключений, что бы ни говорили сами больные, как бы ревностно они не уверяли нас в противном.

Пусть желание больного стать здоровым опирается на очень большое число серьезных мотивов, пусть он, как это он сам думает, стремится изо всех сил к выздоровлению, все же в нем всегда существует и некоторая противоположная воля; эту волю мы и называем «сопротивлением» (т. е. сопротивлением, оказываемым терапевтическим усилиям врача).

Стоит нам только усвоить себе этот взгляд, как целый ряд повседневно наблюдаемых явлений получает совершенно новое освещение. Возьмем для примера тот общеизвестный тип больных, которые почти и не скрывают своей несклонности к выздоровлению. У такого больного постоянно случается целый ряд важных дел, мешающих ему держаться того времени визита, о котором он условился с врачем, или же он опаздывает, потому что забыл, каково было условие; он не исполняет предписаний врача и приводит целую массу извиняющих обстоятельств: самое характерное из них ссылка на забывчивость; он пренебрегает даваемыми ему советами или же поступает как раз наоборот; всем терапевтическим устремлениям больной ставит препятствия и с величайшей ловкостью расстраивает их, так что врач в конце концов, отчаявшись в успехе, готов напрямик задать вопрос: «да хотите ли вы собственно говоря быть здоровым или нет?» Таково поведение больного: он сопротивляется, он не поддается лечению, и его болезнь производит впечатление какого то упрямства.

Мы знаем далее другой тип больных, у которых симптомы появляются всегда как то удивительно кстати и во время; припадки конвульсий, мучительных невральгий и головных болей, дрожания и т. п. появляются только в том случае, когда больного наблюдают и могут долго совсем отсутствовать, если больной предоставлен сам себе. Нередко получается даже и такое впечатление, что симптомы имеют отношение к какому нибудь определенному человеку, появляются исключительно в известной связи с ним и всецело зависят от того, как ведет себя данное лицо и что оно имеет в виду. Так, например, мне пришлось наблюдать одну больную, которая чувствовала себя совсем здоровой до тех пор, пока муж не уходил из дому, а в его отсутствие продуцировала такое количество симптомов, и при том столь опасных, что приходилось много раз вызывать его на дом; муж ее был по профессии коммивояжером, и мотив болезни жены представлял собой желание, чтобы он переменил свое занятие, принуждающее его так часто и так подолгу отсутствовать из дому. В виде контраста этому примеру я вспоминаю о других пациентках, которые бывали здоровы только в отсутствии своих мужей: их болезнь имела между прочим задачу делать неприятности мужьям, не отличавшимся особенной внимательностью, с тем, чтобы принудить их к более участливому отношению. В других случаях существует постоянная угроза, что вот вот появятся вновь симптомы болезни: эта угроза точно дамоклов меч висит над спокойствием всей семьи. Симптомы появляются всякий раз, как только больному в чем нибудь отказывают, при всяком разочаровании, и они тотчас же, точно по волшебству, исчезают, как только притязания его удовлетворяются. Подобные больные могут превратиться в тиранов для всей своей семьи; приходится уступать всякому капризу с их стороны и считаться со всеми их наклонностями и антипатиями, если не угодно рисковать тем, что у них появится припадок, и если нет желания прослыть жестоким и бессердечным. В данном случае поведение больного носит характер обдуманности, его болезнь как бы имеет совершенно определенную цель. Близко к этому типу подходит еще одна группа больных, которые с помощью своих симптомов копируют кого нибудь из числа людей, которых им пришлось видеть или даже таких, о которых они читали, напр., в газете. Это больные «подражательного» типа, их заболевание производит впечатление симуляции. Именно этот тип больных дал повод высказать мысль о повышенной внушаемости истеричных, при чем обыкновенно не обращали внимания на то, что симптомы никогда не копируются просто, без всякого различия, но обычно, весьма тщательно выбираются.

Изучение одного единственного симптома, скопированного с кого либо определенным пациентом, гораздо больше знакомит нас с настоящей сутью истерии, чем знание таких терминов, как «повышенная внушаемость», в пользовании которыми находят себе удовлетворение авторы в роде, напр., Бабинского.

Остается упомянуть еще о тех больных, которые действительно искусственным образом фабрикуют свои симптомы. Известен целый ряд примеров: всевозможные кожные поражения от образования пузырей до гангрены, кровохаркание (кровью из десен), глюкозурия (сахар попадает в мочу прямо из кладовой), разного рода изувечения, частью преднамеренные, частью случайные и т. п. В данном случае мы имеем дело с типом больного - обманщика, болезнь которого не что иное, как планомерная выдумка.

Тот, кто вздумал бы приписывать всем истерикам эти четыре свойства: упрямство, рассчет, симуляцию или обман, тот был бы несправедлив по отношению к ним и кроме того был бы весьма и весьма далек от истины; и все таки в подобном упреке есть зерно истины, о котором мы еще будем говорить в дальнейшем. Но у всех этих типов больных, о которых мы говорили, есть другая общая черта: совершенно определенное сопротивление процессу выздоровления или - говоря иными словами - воля к болезни. Некоторые авторы, как, напр., Констамм (Kohnstamm) («Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie», Bd. IXV1I1, S. 522), считают даже возможным допустить следующее несколько грубое обобщение: они утверждают, что это специфический признак истерии.

Но если мы попробовали бы взглянуть на все эти явления с несколько иной точки зрения, то мы обратили бы внимание, что во многих случаях истерического заболевания больной извлекает явные выгоды из своей болезни («выигрыш за счет болезни», как это называет Фрейд), от каковых выгод ему, в случае выздоровления, пришлось бы отказаться. Этот выигрыш за счет болезни конечно, не всегда ясен и очевиден, но все же становится со временем, особенно если болезнь тянется долго, довольно ясным. Можно использовать свою болезнь в качестве отговорки, чтобы освободить себя от всякого рода надоедливых домашних и общественных обязанностей и задач; будучи больным, можно расчитывать на целый ряд мелких уступок и любезностей, на которые не вправе претендовать человек здоровый - принято же ведь вообще открывать перед больным все двери, чтобы облегчать ему его страдания.

Мы не должны смущаться тем обстоятельством, что больной гораздо меньше, чем это можно было думать, знает о той выгоде, которую он извлекает из своей болезни; на это существуют совершенно определенные причины. А так как выгоды эти постороннему наблюдателю видны довольно отчетливо, то остается предположить, что больной просто не хочет замечать их. Мы увидим в дальнейшем, что это объяснение представляется в высшей степени вероятным; объяснение это делает нам понятным то неудовольствие, с каким больной реагирует на всякую попытку разъяснения истин, иного положения вещей, и то совершенно очевидное сопротивление, с каким он отказывается от выгод, доставляемых болезнью, во время процесса выздоравливания. Пациент только отчасти сознает те преимущества, которые дает ему его заболевание; он совершенно не отдает себе отчета в том, что эти преимущества, эти выгоды и создают те мотивы, которые поддерживают его болезнь. И все таки в настоящее время после бесчисленного количества наблюдений, не допускающих никакой другой интерпретации, мы едва ли в состоянии сомневаться в верности этого предположения: красноречивым доказательством явилось кроме того появление страховой истерии («Rentenhysterie») в качестве следствия германского законодательства о несчастных случаях. Можно определенно утверждать, что мы не слишком ошибаемся, если в каждом случае истерического заболевания будем прежте всего обращать внимание на те последствия, которые болезнь вызывает, а затем уже рассматривать эти последствия чисто эмпирически, как причины, которые, по меньшей мере, способствуют поддержанию болезненного состояния пациента; кому приходится впервые становиться на такую точку зрения, тот будет поражен, как она облегчает дело понимания болезни.

Если намекнуть истерику, что выгоды, связанные с болезнью, создают один из мотивов для ее продолжения, то обыкновенно приходится наблюдать, что он с негодованием отвергает подобную мысль; но в то же время можно убедиться и в том, что это негодование больного совершенно искренне. Может быть у него и есть нечто в роде смутного ощущения того, каково истинное положение вещей; но мы не можем сказать с уверенностью, что больной отдает себе отчет в этом смутном ощущении; он и не хочет отдавать себе какого либо отчета. Те случаи, в которых больной сознает все это представляют собой несомненное меньшинство; я приведу в качестве примера один такой случай. Я лечил как то даму с очень тяжелыми истерическими симптомами. Через месяц или два наступило, несмотря на ее сопротивление, все таки некоторое улучшение, и вот в один прекрасный день она сказала мне совершенно честно: «Доктор, вы даром тратите на меня свое время. Я совершенно ясно вижу, что у меня нет действительного желания выздороветь. Если я выздоровею, то мне придется снова начать жить с мужем, снова взять на себя все, связанное с этой жизнью». Ее муж был пьяницей, она испытывала всяческое отвращение к нему: и Физическое, и моральное, и душевное. Все таки в результате лечения ее преувеличенная антипатия к мужу настолько ослабела, что она уже не смотрела на жизнь с ним, как на нечто невыносимое.

На таких случаях мы учимся пониманию того, каким образом возникает это сопротивление больного стараниям врача, и почему больной так неохотно соглашается с тем, что это сопротивление действительно существует. Выздороветь ведь значит не только отказаться от всех привилегий, имевшихся до сего времени, - подобный отказ никому не покажется приятным, - приходится кроме того сделать самому себе очень неприятное признание, что болезнь была использована для получения этих привилегий; во всяком случае надо сказать, что ни один способ лечения, избавляющий больного от подобного признания самому себе, ни один такой способ не дает никаких гарантий, что при первом же удобном случае не повторится вновь чисто автоматически тот же самый процесс возникновения болезни. Поэтому хороший врач неизбежно явится и нарушителем мира: и в качестве такового ему приходится принять на себя неприязнь больного, явную или тайную.

Из всех этих соображений для врача, если он пытается дойти до настоящих причин болезни, если он, иными словами, хочет лечить радикально, а не доставлять лишь облегчение, из этих соображений вытекает задача неустанно следить за теми мотивами, которые послужили причиной для болезненного состояния и которые продолжают поддерживать это состояние. Если врач идет по этому пути и если ему удается углубить свое понимание больного и его установок по отношению к окружающей среде, то ему уже гораздо легче будет истолковывать дальнейшие реакции больного, легче учесть заранее то действие, которое окажут на больного его советы, а иногда даже способствовать такой перемене в окружающей больного обстановке, которая лучше всего соответствует его индивидуальным потребностям. Знание о существовании сопротивления и о важной его роли очень поучительна: врач должен понимать, что требуется величайшая осторожность при обращении с сопротивляющимся больным; но знание это только укрепляет врача в его решимости победить сопротивление или вернее помочь больному преодолеть их. В отношении к больному врач должен уметь сочетать «приветливость вместе со строгостью», как предписывает одно устаревшее, но редко верно оцениваемое правило. На мотивы, противоположные сопротивлению, побуждающие больного стремиться к выздоровлению, врачу придется обратить величайшее внимание; эти мотивы врач должен стараться всячески укрепить, этого ведь никогда не приходится делать при соматических заболеваниях. При всяком затруднении врачу приходится опираться на эти мотивы, и надо сказать, что все попытки лечения будут безуспешны, если подобные мотивы не существуют.

Ни одна попытка построения теории истерических заболеваний не вправе не считаться с эмпирическими данными, лежащими в основе изложенных нами выше соображений; данные же эти каждый врач легко сумеет проверить на материале своей собственной ежедневной практики. Остается сказать несколько слов о значении наших соображений для теории. В смысле отношения к этим соображениям существует резкая разница между двумя основными взглядами на истерию, рассматриваемыми нами ниже: взгляды эти можно назвать: 1) гипотезою шока и 2) гипотезой желаний. Первая из них сводит все истерические явления на действие различных травматических переживаний, имевших место в прошлой жизни больного, как то: огорчение, испуг, несчастные случаи, переживания на войне и т. д.; наши наблюдения с трудом укладываются в рамки этого понимания, и описанные нами феномены не находят удовлетворительного объяснения с его помощью. С гипотезой же желаний они находятся в полнейшем соответствии. По этой гипотезе все истерические симптомы представляют собою продукты индивидуальных желаний, являются особым способом удовлетворения желаний и доставляют известную выгоду больному.

В примерах, приведенных нами выше, это нетрудно доказать, так как симптомы как бы рассчитаны на то, чтобы доставить удовлетворение требованиям больного и, следовательно, удовлетворяют его личные желания. Но эта гипотеза идет гораздо глубже и утверждает, что при детальном обследовании можно за каждым симптомом обнаружить особое желание, действующее в качестве мотива, и что желание это каким то образом удовлетворяется благодаря существованию этого симптома. Когда мы говорили о тех желаниях больного, которые он осуществляет путем эксплуатации своей болезни, мы обратили внимание на два характерных признака; во первых, на то, что больной или вовсе не знает о них или же если и знает, то очень мало, и во вторых, что он очень характерно ведет себя, когда его заставляют согласиться с существованием подобных желаний: он дает резкий отпор, он не согласен. Эти же признаки свойственны более глубоким и менее ясным мотивам, и при том в еще более сильной степени; они «бессознательны», т. е. больной не имеет о них ни малейшего понятия и оказывает сильное инстинктивное сопротивление всем приемам угрожающим вскрыть их содержание.

В следующих главах я дам подробное описание трех различных психотерапевтических методов. Первые два метода находятся в соответствии, хоть и не очень то совершенном, с обеими гипотезами (шок и желание); третий же метод сочетает обе эти гипотезы, приводя их к некоему целостному единству.