Практические выводы

На основании только что установленных нами положений мы можем сделать выводы о тех линиях поведения, которых следует придерживаться врачу в его общении с истерическими пациентами. Прежде всего необходимо чисто эмпирически судить о «ненормальном» поведении и образе действий такого больного. И вот когда становится, наконец, вполне понятным, что это поведение, будучи с чисто внешней точки зрения неправильным, психологически совершенно верно и с точки зрения самого больного вполне обосновано, то со этим надо считаться и раз навсегда признать, что это так и есть. Если больной испытывает страх перед пребыванием в закрытом помещении, то этот страх не нечто неразумное, ложное или даже несуществующее, как это обыкновенно принято думать, исходя из чисто внешней реальности, но наоборот: этот страх представляет собою важное обстоятельство, заслуживающее самого внимательного отношения к, себе. У пациента существуют вполне достаточные причины бояться чего то, только это что то совсем не мысль о закрытом помещении; страх совершенно реален и имеет совершенно реальную и понятную причину, которую надо, однако, еще отыскать.

Что странного во всем этом явлении? Да то, что произошло перемещение аффекта страха на представление с другим содержанием, каковое представление иначе осталось бы совершенно безразличным, каким и является оно у нормальных людей.

В содержании этого представления есть какой то признак свойственный и тому представлению, которое вызвало страх при естественных условиях; поэтому это представление и вызывает страх в больном, как и все, что - прямо или косвенно, бессознательно или сознательно - напоминает ему о первичном представлении.

Врач может занимать различную позицию но отношению к этим ненормальным реакциям больного; он может сделать попытку бороться с ними путем, напр., подсмеивания над ними или сделать вид. что не замечает их, и надо сказать, что этот способ может иметь успех, по крайней мере хоть на время, если суггестивное влияние врача на больного достаточно велико. Но если врач будет систематически игнорировать тот факт, что целый ряд вещей имеет для больного совсем иное значение, чем для него самого, то (во всех более тяжелых случаях) он неизбежно навлечет на себя антипатию больного или вызовет враждебное к себе отношение, и больной отвернется от врача, жалуясь на то, что «врач его не понимает» или что «врач ему не симпатичен». Такое намеренное игнорирование индивидуальных реакций больного, его наклонностей, симпатий или антипатий в большинстве случаев оказывается действительным, производит свой - благоприятный или неблагоприятный - эффект; но оно не помогает нам понять сокровенные, патогенные механизмы, не помогает нам и в нашем стремлении выработать в больном более гармонический душевный склад. Но с другой стороны это не значит, что врач должен уступать всем изломам и слабостям истерического больного, что он должен поддерживать эти его слабости, наоборот, он должен непрестанно стараться, чтобы поведение больного постепенно сравнялось бы в этом вмысле с поведением нормальных людей. Врач должен однако придать за ненормальными реакциями определенное осмысленное содержание, должен считаться с этими реакциями, давая больному те или иные советы, и всячески стараться научить больного понимать свои реакции.

Общеизвестно, что такие больные очень своеобразно относятся к своим врачам, как и вообще ко всем людям при сколько нибудь более близком соприкосновении: они непостоянны, капризны, реакций их не учесть, короче говоря: они ведут себя неразумно. Малейшее изменение в поведении врача вызывает тотчас крайне неумеренную реакцию с их стороны: перемена тона, какая нибудь индивидуальная особенность или манера, какое нибудь выражение, по отношению к которому у больного существует идиосинкразия, какая нибудь черта в его внешнем облике - все это способно изменить отношение пациента к своему врачу, способно превратить уважение в антипатию, раздражение, страх, ненависть или - что всего непонятнее - в полную нежности привязанность. Вот это то непостоянство, свойственное таким больным, и является причиной того, что врачи смотрят на их лечение, как на неблагодарную задачу, от которой, если только возможно, лучше отказаться вовсе. Но и за этими особенностями в поведении больных тоже скрывается более глубокий смысл, что уже не удивляет нас теперь после всего, что мы об этом слышали.

Перед нами снова пример истерического «перемещения», оживание прошлого в актуальных ситуациях, в которых есть нечто общее с ситуацией прошедшего. Врач возбуждает в больном воспоминание о человеке, игравшем роль в его прошлой жизни - воспоминание это. обыкновенно остается неосознанным - и больной переносит на него все те разнообразные чувства, которые относились прежде к этому лицу, но не были нормально изжиты в течение всего протекшего с тех пор времени. Больной во всех своих проявлениях имеет, следовательно, в виду не врача, а то другое лицо с которым он однако отождествляет («идентифицирует») врача в своем представлении; процесс этот имеет даже особое название: «перенесение». Эта склонность истеричных отождествлять людей, играющих роль в их теперешней жизни, с лицами из их прошлой жизни, а в особенности же с людьми, игравшими особенную роль в их аффективной жизни, имеет, по сравнению с соответственным поведением нормальных людей, ряд отличий, о которых мы уже говорили. Наклонность эта только отражение присущей истерику тенденции изживать настоящее с точки зрения своего прошлого. Истерик со своими эмоциональными реакциями постоянно отстает от событий текущего времени.

С этой точки зрения нам становится понятен тот часто высказываемый взгляд, что истеричный субъект беспомощен перед реальной повседневной жизнью, что он не в состоянии как следует приспособиться к актуальной обстановке, которая его окружает. Мы уже отчасти выяснили, в чем главная причина этой неспособности; такой больной находится под слишком сильным влиянием своего прошлого и поэтому не в силах как следует оценивать в их настоящем значении те ситуации, в которых он находится в настоящее время; вместо их верной опенки он судит о них с точки зрения ситуаций прошедшего времени, с каковыми он отождествляет их в своем представлении.

Врач, который будет обращать внимание на поведение пациента и на его отношение к окружающему, и который постарается объяснить все это, исходя из прошлого больного, будет в более выгодном положении, чем остальные, не считающие нужным уделить свое внимание такого рода вещам: вышеописанные изменения в установках больного лучше поймет тот, кто изучает больного; кроме того он и скорее других подметит по разным мелким признакам те душевные процессы, которыми обусловлены такие перемены, в то время как остальные будут ждать нормального поведения от пациента и будут только неприятно изумлены, когда им придется разочароваться в этих ожиданиях; врач первого типа работает в открытую, остальные работают впотьмах. При всякой форме лечения истерии надо видеть одну из главных задач лечения в том, чтобы были правильно урегулированы отношения между врачом и пациентом; если эта задача не удается, то все терапевтические усилия врача пропадают даром; более того: состояние больного может даже значительно ухудшаться, при чем исключительно по вине врача. Поэтому надо обратить особенное внимание на эту сторону дела: ею часто пренебрегают самым легкомысленным образом. Здесь требуется много такта и находчивости; от них зависит очень многое, чтобы предупредить наступление подобной неудачи, но кроме того требуется еще участие двух факторов для того, чтобы всегда быть в состоянии справиться с задачей: надо точно знать те способы, какими можно повлиять на эти отношения (врача и больного) и необходимо, как можно лучше знать прошлое самого больного.