Цена врачебных ошибок

...Кто чувствует в себе силу сделать лучше, 
тот не испытывает страха перед признанием своей ошибки.

Т. Бильрот

Больной С. был сравнительно молод. Болезнь его - тяжелой. Как большинство людей, в глубине души С. хотел верить в лучшее, но порой казалось, что он оценивает все, как старики, - соотношением прожитого и оставшегося. Впрочем, понятно: болезнь старит мысли и восприятие жизни.

Вдруг вопрос:

- Вам нравится Сельвинский?

- Нравится.

- У него есть стихотворение «Человек умирал»...

- Знаю это стихотворение, но, мне кажется, вопреки названию, оно зовет к жизни.

- Вы правы, но есть там и такие строки:

«Всякая жизнь, 
какая ни есть, - 
Это мир упущенных 
возможностей».

Не знаю, существует ли болезнь, способствующая оптимизму... Сельвинский пишет о чувствах, мимо которых мы иногда проходим, которые вносят в жизни смысл, остроту, поэзию. Вам покажется это странным но именно за время болезни я и начал многое видеть иначе...

С. как бы в раздумье разговаривал сам с собой.

- ...Запах сена, падающие снежинки, шелест листвы... Кто из нас в повседневной спешке обращает на это внимание? Все так обыденно, проза... А когда ты болен, то мечтаешь об этом, как страдающий жаждой - о воде.

- Я вас вполне понимаю, подобное пережили, вероятно, многие. Но знаете пословицу: «Не умирай, пока живешь». А вы живете!

- Согласен. Но не кажется ли вам, доктор, что в том, что меня называют «тяжелым» больным, сказались мои не очень удачные первые встречи с врачами? Я не хочу говорить о невнимательности, но просто об ошибке. Они ведь у врачей бывают. Говорят, даже неизбежны. Ведь, кажется, врач Мух сказал, что медицина является историей человеческих ошибок?

С. был убежден, что врачи «просмотрели» его болезнь.

Врачебная ошибка и ответственность врача...

Сколько об этом написано. Еще больше сказано.

Вопрос этот уходит корнями в древность - он так же стар, как и сама медицина.

Во времена вавилонского царя Хаммурапи (почти за две тысячи лет до нашей эры) за смерть больного лекарю отрубали руку, отрезали язык, выкалывали глаза и т. д. Русские летописи рассказывают о том, как врач князя Каракуча, после смерти последнего, по приказу великого князя Иоанна III был «сведен на Москву-реку под мост зимою и зарезан ножом, как овца».

Существовали попытки и своеобразного предотвращения ошибок. Так, врач-иностранец, приезжающий в Россию в XVI-XVII столетиях, должен был прежде всего практиковать в пограничном городе и кого-либо вылечить. Один из шотландских королей требовал, чтобы перед тем, как работать на родине, врачи 20 лет практиковали за рубежом, а с учетом неизбежности ошибок, предпочтительнее - во враждебных странах.

С тех времен понятие ответственности врача за его действия, в соответствии с развитием философских и юридических взглядов, претерпевало постоянные изменения.

В Советском Союзе действия врачей регламентируются законами нашего государства. Вся система советского здравоохранения, в частности обязательное вскрытие умерших в стационарах, деятельность судебно-медицинской экспертизы, обсуждение качества медицинской помощи на научных конференциях и др., служит совершенствованию уровня диагностики и лечения, уменьшению частоты врачебных ошибок.

Нередко приходится сталкиваться со следующим вопросом: где количество врачебных ошибок больше - у нас или за рубежом? Отвечу со всей откровенностью.

Прежде всего, здравоохранение развитых капиталистических, развивающихся и социалистических стран отличается по основным принципам организации медицинской помощи. Если говорить о развитых капиталистических государствах, то врачебных ошибок, несмотря на великолепные клиники, современные лаборатории и отличную аппаратуру, там, видимо, больше, чем у нас.

Для врачей капиталистических стран курсы усовершенствования - это время, оторванное от заработка. Поэтому, как это ни парадоксально, доходы растут пропорционально деквалификации. Не поехал на курсы - заработок больше. Само повышение квалификации тоже стоит денег.

Особенно много ошибок у частнопрактикующих врачей, являющихся основной фигурой внебольничной помощи. Врачи общей практики, как известно, лечат от всех болезней. Необходимость знать все не позволяет реально усвоить медицину глубоко. Отсюда и ошибки. При этом система частной практики исключает возможность анализа ошибок, а следовательно, и их последующее предупреждение.

Что касается больниц, то в них ошибки систематически тоже не анализируются. Такие публикации единичны. Так, согласно материалам Школы общественного здравоохранения и административной медицины при Колумбийском университете, в больницах Нью-Йорка 43 процента больных получили неправильную терапию из-за неверно установленного диагноза (Ф. Дж. Кук, 1972).

Не следует делать вывод, что такой показатель можно отнести ко всем больницам. В тех же США, Японии, Франции, Швеции и других капиталистических странах есть клиники, где работают прекрасные врачи, которые, благодаря возможностям современной медицины, сводят ошибки к минимуму. Но этого нельзя сказать о большинстве медицинских учреждений, определяющих лицо здравоохранения. Наоборот, система последнего создает предпосылки к значительному количеству ошибок.

Где же кончается врачебная ошибка и где начинается врачебный проступок или даже преступление?

Мне вспоминается судебно-медицинская экспертиза, в которой довелось участвовать. У больной X. внезапно появились резкие боли в животе и рвота. Вызванный врач заподозрил обострение хронического воспаления желчного пузыря. Были сделаны соответствующие назначения. Посетивший пациентку второй врач пришел к такому же заключению. Ночью X. скончалась. Вскрытие показало, что у больной был инфаркт сердечной мышцы, начало которого протекало необычно.

Можно ли было привлечь врачей к уголовной ответственности? Нет. Речь шла о тяжелой, печальной ошибке. Атипичное начало болезни не позволило ее диагностировать. К тому же характер и тяжесть заболевания не давали оснований утверждать, что своевременная постановка диагноза могла предотвратить смертельный исход.

Как это ни прискорбно, но надо отметить, что многие болезни длительное время протекают скрыто как от больных, так и от врача.

Еще Жюль Ромен в пьесе «Кнок» выдвинул тезис, что люди, которые считают себя здоровыми, просто не знают.., что они больны. Один из английских авторов отметил, что современная техника обследования достигла такого уровня, когда признать кого-либо здоровым

стало практически невозможным.

Вряд ли это так, но несомненно другое: даже самые совершенные аппараты еще не всегда способны уловить те отклонения, которые позволили бы во всех случаях своевременно ставить правильный диагноз.

В основе врачебной ошибки - либо несовершенство медицины, либо недостаточный опыт врача. Таким образом, сама ошибка никогда не является результатом недобросовестных действий доктора. Именно потому, в отличие от врачебного преступления, термин «врачебная ошибка» не относится к юридическим понятиям: ни уголовные кодексы, ни комментарии к ним термина «ошибка» не содержат.

В жизни бывают ситуации, когда нелегко провести грань между врачебной ошибкой, недосмотром или нелепой случайностью.

О таком случае рассказал в своем дневнике Константин Симонов. В годы Великой Отечественной войны заболел генерал, в дальнейшем маршал С. С. Бирюзов. Лечащий врач дал ему лекарство, а затем вдруг обнаружил, что медикамент больному противопоказан и доза опасна для жизни.

Врач немедленно принял меры и заявил о происшедшем.

Больному, однако, становилось хуже. Врача арестовали, Не без труда, но С. С. Бирюзова удалось спасти. Придя в сознание, больной приказал освободить врача из-под стражи и привести к себе. Выслушав объяснение, он понял, как все произошло, и распорядился закрыть дело. Генералу пытались возразить, но он настоял на своем и, как писал с большой теплотой о С. С. Бирюзове Константин Симонов, не дал сломать человеческую судьбу.

С древней заповедью «не вредить» знаком каждый будущий врач еще на студенческой скамье. Однако только очень тонкая грань отделяет этот постулат от сентенции «как бы чего не вышло», за которой следует бездействие. Одно дело, когда врач инертен, не подумав или не зная, что предпринять. Другое - когда за этим стоит сознательная боязнь ответственности или попросту трусость. Это уже не врачебная ошибка, а преступление. К сожалению, между «не вреди» и врачебной активностью - тоже тонкая грань, которая особенно заметна в хирургической практике. Представим себе, что врач пошел на риск вмешательства, а больной после этого скончался. Каждый ли родственник поймет, что хирург не имел права не воспользоваться пусть единственным, но шансом на спасение?

Тут, кстати, не все так просто, как кажется на первый взгляд.

Недавно я получил из Барнаула письмо от читателя, который, в частности, пишет: «В медицинской, да и в научно-популярной литературе пишут о так называемой хирургической агрессии. Предполагается, что хирург должен оперировать. Если не так, то какой же он хирург? Но не ведет ли это к необоснованным операциям? Не бессилен ли перед ними больной?..»

Надо сказать, что проблема эта стара. Герой одноименного романа Синклера Льюиса «Эроусмит», о котором уже упоминалось, подметил, что работавшим с ним в одной больнице хирургам была присуща «лирическая вера в то, что каждая часть тела, без которой человек может как-нибудь обойтись, должна быть немедленно удалена».

Конечно, в условиях общества, где болезни являются источником дохода, такая тактика понятна.

Однако во все времена, в любых условиях нельзя отрывать проблему от личности хирурга. Как и любой врач, он может быть более или менее умным и добросовестным. Успехи медицины, в частности реаниматологии, анестезиологии, фармакологии, безусловно, подняли хирургию на огромную высоту.

Завоевания ее трудно переоценить. Но они же порождают у отдельных врачей и головокружение от успехов. Известный советский хирург профессор А. В. Гуляев, касаясь операций на сердце, употребил термин «спортивная горячка». Он же цитирует хирурга Куленкампфа, подчеркивавшего, что если выполнение операции является в значительной мере вопросом техники, то воздержание от вмешательства - это проявление искусной работы утонченной мысли.

Исходным является положение о том, что «хирургические операции производятся и сложные методы диагностики применяются с согласия больных, а больным, не достигшим шестнадцатилетнего возраста, и психическим больным - с согласия их родителей, опекунов или попечителей» («Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении», статья 35). Если больной находится без сознания в жизнеопасном состоянии (например, тяжелая травма), при соответствующих показаниях его оперируют, естественно, не имея его согласия. Но как поступить врачу, если операция жизненно необходима, а находящийся в сознании пациент или его родственники категорически отвергают оперативное вмешательство? Получить расписку с отказом от операции и самоотстраниться от ответственности? Предвижу возможной ответ: надо настаивать, убеждать, суметь найти веские аргументы. Согласен. А если все это тем не менее не помогает? Представляется правильной точка зрения Л. М. Бедрина, М. П. Вилянского и Д. П. Голубева (1977), считающих, что, если отказ от операции чреват для больного опасностью для жизни, хирургу следует предоставить право оперировать без согласия пациента. Разумеется, обоснование такого шага должно быть четким, желательно заключение консилиума.

Можно ли, однако, в таких случаях давать гарантию в полном успехе вмешательства? Нет. Так же, как никогда нельзя быть абсолютно уверенным в исходе любой операции, как бы она ни была подготовлена и проведена, ибо некоторые осложнения невозможно предотвратить. В 1977 году в одном из медицинских журналов Великобритании была опубликована статья с примечательным названием: «Случай и неожиданное».

У одной пациентки удалили миндалины - обычная операция, которую, как правило, осуществляют без каких-либо последствий. В данном же случае развилось тяжелейшее кровотечение из раны, обусловленное редкостным нетипичным расположением кровеносного сосуда, поврежденного в процессе хирургического вмешательства. Мог ли врач, сделавший до этого многие тысячи подобных операций, предусмотреть возможность этого осложнения? Теоретически да, но практически предупредить - нет. С большим трудом, ценою специальных мер, кровотечение удалось остановить. Но, если бы этого не случилось, можно ли было говорить о каком-то врачебном упущении или ошибке? Конечно, нет. И в то же время надо представить себе в подобных случаях не только страшные переживания близких, но и невозможность для них понять, как и почему обычная операция может привести к печальному исходу,

У моих друзей погиб от острого воспаления легких единственный сын, 19-ти лет. Заболевание началось по типу простудного: повышение температуры, насморк, кашель. Поначалу болезнь не внушала тревоги ни родителям, ни вызванному врачу, лечение проводилось как всегда в подобных случаях. На четвертый или пятый день состояние резко ухудшилось, диагностировали воспаление легких, больной был срочно госпитализирован в реанимационное отделение. Несмотря на все принятые меры, менее чем за сутки наступила смерть. На вскрытии воспаление легких подтвердилось. Но не обычное, а сопровождавшееся образованием абсцессов, то есть нагноением.

Нам, врачам, подобные наблюдения известны. Не раз, однако, приходилось принимать участие в судебно-медицинских экспертизах и отвечать на вопросы, почему наступил смертельный исход, почему не удалось спасти больного, все ли для этого было сделано. В самом деле, почему же, когда большинство больных острым воспалением легких выздоравливает, удается спасти не каждого заболевшего? Ведь современная медицина располагает мощными антибактериальными препаратами, применение которых как будто предопределяет благоприятный исход болезни?!

В редких случаях врачи, действительно, поздно диагностируют воспаление легких. К несчастью, и так бывает, и органы здравоохранения не оставляют этого без последствий.

Но бывает и иначе. Болезнь может прогрессировать молниеносно, и даже самые сильные лекарства оказываются неэффективными. Зависит это от реактивности организма, которой мы еще отнюдь не научились управлять, от сопутствующих болезней, от вида инспекции.

Больной, о котором идет речь, страдал долгие годы заболеванием печени, ослабившим его сопротивляемость. Изменения в легких свидетельствовали об их тяжелом вирусном поражении. Даже если бы госпитализировать заболевшего в первый день, гарантировать благоприятный исход болезни было невозможно. Каждому должно быть понятно, что немыслимо помещение в больницу всех, у кого появляется насморк, кашель или повышение температуры. Предотвратить же внезапное бурное развитие воспаления легких нельзя. Невозможно его также во всех случаях прогнозировать и быть уверенным в исходе лечения.

Сознаю, что два примера, которые мною приведены, не свидетельствуют о том, что современная медицина способна решить все вопросы, которые ставит жизнь. Об этом, впрочем, говорит каждый случай смерти. Хотелось лишь показать относительность тех представлений, которые бытуют. Опасности могут подстерегать и при, казалось бы, обычных болезнях - аппендиците, фурункуле, остром воспалении легких, и не всегда можно в этих случаях говорить о врачебных упущениях или ошибках.

Мне довелось слушать выступление одного из ведущих архитекторов Эстонии, противопоставлявшего промахи архитекторов ошибкам врачей. При этом он заметил, что врач, в отличие от архитектора, «свою ошибку хоронит».

Так ли это?

Ю. С. Зальмунин (1950) проанализировал в Ленинграде 1854 акта судебно-медицинских экспертиз по обвинению врачей на протяжении 25 лет. Оказалось, что в ⁴/₅ случаев обвинения были либо вообще не обоснованы, либо печальный исход зависел от объективных трудностей диагностики и несовершенства медицины. Выводы публикаций последних лет аналогичны.

«...Каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее (разрядка наша. - Н. Э.) обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих» (Н. И. Пирогов).

«Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, - писал известный французский хирург XVIII столетия Ж. Л. Пти, - но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть».

И, наконец, мнение Т. Бильрота: «Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о совершенных ими ошибках».

Мне неизвестны аналогичные высказывания или книги с анализом ошибок в других областях человеческой деятельности, но знаю, что истинные врачи всегда считали нужным рассказывать о своих ошибках, чтобы на них учились современники и последующие поколения медиков.

В противоположность врачебной ошибке, которая характеризуется невозможностью для данного врача предусмотреть ее, небрежные или самонадеянные действия врача отличаются тем, что он имеет возможность, должен предвидеть вероятные последствия своих действий и обязан их предотвратить. Тут уже встает вопрос о разных формах наказания, от административного до уголовного.

Вероятно, кое-кто из немедиков, читая эти строки, подумает: хорошо рассуждать об ошибках, об их причинах, но когда умирает близкий человек, то нам нет дела до несовершенства медицины, последующих анализов дефектов медицинской помощи и т. д.

Такие рассуждения можно понять. И, быть может, никто их так не понимает, как врач.

Каждая ошибка оставляет тяжелый след у настоящего доктора. А о смерти и говорить нечего.

Ученик Н. И. Пирогова профессор С. П. Коломнин для обезболивания ввел в прямую кишку больного кокаин. Врач все тщательно обдумал и проверил, но пациент умер. Доктор застрелился. Немецкий врач Блок в конце прошлого века пытался иссечь верхушку легкого у тяжелого туберкулезного больного. Пациент погиб. В тот же день врач отравился. Его и больного хоронили одновременно. Известный в свое время саратовский врач-гинеколог З. Д. Искова-Василева отравилась, не сумев спасти своего друга-хирурга Н. В. Алмазову, которую по ее же просьбе она оперировала.

Недаром А. П. Чехов как-то писал А. С. Суворину: «У врачей бывают отвратительные дни и часы, не дай бог никому этого... Среди врачей, правда, не редкость невежды и хамы, как и среди писателей, инженеров, вообще людей, но те отвратительные часы и дни, о которых я говорю, бывают только у врачей...»

Думаю, что пациентам это знать следует.

Что говорить, врачу бывает очень тяжко переносить несовершенство своей науки, даже на фоне ее несомненных достижений.

«...Никогда еще состояние медицины не было так совершенно, так всеобъемлюще, так развито, как теперь», - с гордостью сказал выдающийся немецкий терапевт X. В. Гуфеланд в... 1793 году. В то время средняя продолжительность жизни человека составляла не более 30 лет, а смерть от аппендицита или туберкулеза считалась столь же неизбежной, как от чумы.

Выдающийся просветитель того же XVIII столетия Вольтер утверждал: «Желание определять болезни путем исследования мочи - смешное шарлатанство, позор для медицины и разума». Отличие между врачами, использующими микроскоп, и астрологами видели лишь в одном: одни смотрят вниз, другие - вверх. Если пациент во время операции кричал от боли, то рекомендовалось выпускать ему кровь из обеих рук до тех пор, пока больной не потеряет сознание. Естественно, боли после этого он не чувствовал.

Когда думаешь о том, что даже и через 100 лет после этого не были известны рентгеновские лучи, электрокардиография и не умели измерять артериальное давление, то нетрудно представить себе, как человек времен Гуфеланда воспринял бы возможности обыкновенной сегодняшней районной больницы.

Хорошо известно, что за годы Советской власти средняя продолжительность жизни в нашей стране выросла более чем в два раза и превышает в настоящее время 70 лет. Несомненно, в этом, как уже говорилось, сказались в первую очередь общественно-социальные преобразования. Есть, однако, и вторая сторона - успехи медицины. Речь идет об улучшении возможностей диагностики и, в частности, о неуклонном уменьшении в силу этого ошибок в распознавании болезней и лечении больных.

Учитывая темпы развития медицины за последние десятилетия, с невольной завистью думаешь о науке XXI века. Особенно если бы человечество не расходовало более двух миллиардов долларов на вооружение... ежедневно, то есть в 3-4 раза больше, чем на здравоохранение! Ведь один современный стратегический бомбардировщик стоит дороже, чем потребовалось средств Всемирной организации здравоохранения чтобы ликвидировать на земном шаре оспу. В мире 60 миллионов специалистов высокой квалификации работают на гонку вооружений. А если бы весь этот экономический и мозговой потенциал направить на служение жизни, а не смерти...

В начале будущего столетия прогнозируют создание средств, сокращающих без вреда для организма время сна (человек не должен будет спать треть жизни!), повышающих уровень умственного развития, способствующих регенерации конечностей. Футурологи считают, что к 1990 году удастся ликвидировать любой тип боли, будет создана искусственная кровь, решена проблема лечения депрессивных состояний, возможно, будут излечивать ³/₄ всех заболевших раком. К 2000 году предполагается улучшать память и умственные способности, безболезненно сокращать время сна, изменять человеческий характер, сдерживать процессы старения.

Особые надежды возлагают на лекарственные препараты, которые предполагается получать в космосе в условиях невесомости.

Во всех будущих достижениях медицины большое место отводится раннему распознаванию и лечению болезней с помощью широкого внедрения электронно-вычислительных машин, без которых, как считают, врачевание станет невозможным.

И все же компьютеры не решат всех проблем и трудностей медицины. Несомненно, диагностика и лечение улучшатся, но программирование будет по-прежнему зависеть от способностей и умения врача. К тому же, лечить надо человека, а не почку или селезенку. Тут машина не поможет: она не заменит ни умного взгляда, ни теплоты голоса.

Среди факторов, обусловливающих врачебные ошибки, следует различать причины объективные и объективные.

Объективные зависят прежде всего от несовершенства тех или иных методов медицины, индивидуальных особенностей течения болезни и др. Среди субъективных значительное место занимает квалификация и подготовка специалиста, способность к логическому мышлению, характер врача. Так, известный современный терапевт Р. Хегглин не без основания считает, что, например, качество диагностики может зависеть от таких черт личности медика, как предвзятость мнения, самолюбие и тщеславие, склонность к пессимизму или излишнему оптимизму и т. п.

Отсюда (как, впрочем, из всей истории и практики медицины) остро встает проблема отбора, формирования, воспитания и постоянного совершенствования врачей. Поэтому очень важно всегда стремиться вскрыть истинную, глубинную причину ошибок.

Подчеркивая значение выявления теоретико-познавательных причин ошибок в любом вопросе, В. И. Левин отмечал, что «нельзя вполне уяснить себе никакой ошибки.., если не доискаться теоретических корней ошибок у того, кто ее делает» (Ленин В. И. Полы. собр. соч., 5-е изд., т. 42, с. 286).

Решающую роль в усовершенствовании врачей занимает самоусовершенствование.

«Врача, который не заглядывает в книгу, следует остерегаться больше болезни», - пишет Т. Келановски (1968). Примечательно, что II Международный деонтологический конгресс в Париже (1967) рекомендовал дополнить клятву Гиппократа единственной фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!»

Большое значение имеют деятельность медицинских обществ, врачебные конференции, стремление к новому, любовь к книгам.

Я знал врачей, у которых дома из литературы были только «Журнал мод» и книги по кулинарии. Мне довелось встретить за рубежом докторов, знавших, что лет изобрел Чабби Чеккер, а мини-юбки - Мери Куант, но плохо помнивших, что дали человечеству Игнац Земмельвейс и Герхард Домагк.

Известный врач и философ Маймонид, живший в XII-XIII веках, создал «ежедневную молитву врача». «...Всемогущий, - говорилось в ней, - ...сделай меня умеренным во всех моих суждениях и действиях, но только не в знаниях, ибо в последнем я хочу остаться ненасытным... Дай мне силу, волю и способности для расширения моих знаний так, чтобы дух мой мог обнаружить и осознать ошибки»

В печати как-то рассказывалось о молодом человеке, которого «вытянули» в инженеры. После того как этот специалист приступил к работе, директор завода заметил:

- Лучше б мне прислали тонну гвоздей!

А если и какого-нибудь врача можно будет «оценить» соответствующим эквивалентом?

С медициной не должно быть «браков по расчету». И, конечно, всю меру ответственности, все, к чему обязывает борьба за здоровье человека, надо отчетливо представлять уже тогда, когда в раздумье стоишь перед ее порогом.

...Прошло полгода, на таллинском Вышгороде встретил бывшего больного С.

- Как с упущенными возможностями? - поинтересовался я.

Ощущение ли здоровья и молодости или чудесный зимний день были тому причиной, но С. был настроен явно романтически. И опять начал читать стихи. На этот раз Иннокентия Анненского:

«... И если мне сомненье тяжело,
Я у Нее одной молю ответа,
Не потому, что от Нее светло,
А потому что с Ней не надо света».

Когда-то запомнилось, что «Нее» поэт написал с большой буквы. Он писал о любви к женщине. Любовь, необходимая как жизнь. Но и дело всей жизни тоже нуждается в любви. Особенно врачебное.

Не это ли наиболее верный путь к уменьшению ошибок?