Авторитет врача

Верное средство приобрести авторитет у людей - 
приносить им пользу.

М. Эбнер-Эшенбах

Разговор, о котором пойдет речь, происходил в одной из клиник внутренних болезней Карлова университета.

Как-то незаметно беседа от медицины перешла к литературе и искусству. Вначале вспомнили выдающихся писателей-врачей. А их немало: Франсуа Рабле и Ф. Шиллер, А. П. Чехов и В. В. Вересаев, А. Конан-Дойль и Сомерсет Моэм, А. Кронин и М. А Булгаков, Кобо Абэ и Станислав Лем...

- Это прежде всего писатели, а затем врачи, - заметил кто-то.

- Как сказать... медицина им помогла проникнуть в такие стороны жизни, которые мог увидеть только врачебный глаз.

- Моруа считал, что у врача и писателя вообще много общего: оба стремятся разгадать то, что заслонено обманчивой внешностью.

...От литературы перешли к музыке. Как известно, создатель «Князя Игоря» А. П. Бородин окончил Петербургскую медико-хирургическую академию; Ромен Роллан отмечал «отлично известное историкам музыки» имя выдающегося врача-гуманиста Альберта Швейцера; создатель метода перкуссии (выстукивания) в медицине венский врач Леопольд Ауэнбруггер последние годы жизни посвятил музыке; виртуозом-скрипачом был крупнейший хирург XIX столетия Теодор Бильрот. Кстати, и он жил в Вене...

- А доводилось вам бывать в венском музее истории музыки? - спросили меня чешские коллеги.

- Каком? - удивился я, почувствовав в вопросе какой-то скрытый смысл.

- Речь идет о кладбище, где покоятся Бетховен, Шуберт, Брамс, Иоганн Штраус...

- Что говорить, эти могилы вызывают благоговение у каждого человека. Но, между прочим, вот что удивляет: почему Карлу Миллекеру - создателю по существу одной известной оперетты - поставлен роскошный памятник, а у могилы Юлиуса Вагнера фон Яурегга - лауреата Нобелевской премии, врача, который в свое время так много сделал для спасения тяжелобольных людей, - стоит незаметная, полузаросшая травой могильная плита?

- Такова судьба врачей. Вы можете вспомнить, чтобы по телевизору показали юбилей даже самого выдающегося из наших коллег? Зато юбилей артиста часто служит событием...

- Но Рахманинов посвятил свой Второй фортепианный концерт врачу Н. В. Далю (правнуку В. И. Даля), который вывел композитора из тяжелейшего депрессивного состояния. И. Брамс посвятил Т. Бильроту несколько своих произведений.

- Так это совсем другое. Это форма личной признательности, а мы говорим о благодарности общества.

Собственно, здесь-то и произошел переход к теме, которая не может не волновать медиков - об авторитете врача.

Возникшая дискуссия оказалась довольно любопытной. Вспомнили Гомера: "опытный врач драгоценнее многих других человеков". Затем, как это нередко бывает, авторитет современного врача противопоставили славе старого доктора былых времен, перед которым на расстоянии снимали шапку.

Кто-то, однако, обратил внимание на спорность этого тезиса: ведь еще в XVII столетии, встречаясь на консилиумах у постели больного, эскулапы ругались, показывали друг другу языки и нередко вступали в драку. Не случайно их "авторитет" в те времена увековечил Мольер. Тогда медицина была далека от науки: высунутый язык подменял научную аргументацию.

За прошедшие с тех пор столетия медицина шагнула далеко вперед. Однако именно последние десятилетия, сопровождающиеся большим успехом точных наук, как бы бросили тень на медицину. Как выразился один ученый, в деле применения достижений технического прогресса, по сравнению с другими отраслями науки, медицина шагает где-то на левом фланге.

Стало модным в наше время сравнивать успехи техники и медицины, причем отнюдь не в пользу последней. А ведь речь идет не о совсем сравнимых предметах.

Медицина является сплавом искусства и науки. Известный терапевт В. Ослер считал, что медицина - это искусство, основанное на науке и требующее для своего совершенствования любви.

На сердце можно смотреть по-разному. Один человек твердит, что оно влечет нас к прекрасному, трепещет и замирает от волнующих чувств, другой снисходительно объясняет, что сердце - это мышца, накачивающая кровь в сосуды, благодаря чему обеспечивается питание тканей... Прав А. Ф. Билибин, когда пишет, что в этих двух подходах к вопросу наглядно видно «пересечение» взглядов на медицину как науку и искусство.

В той мере, в какой врачевание является искусством, оно в основном определяется личностью врача, его обаянием, его способностью влиять на больного.

Что касается той части медицины, которая является наукой, то, на мой взгляд, трудно сопоставлять ее достижения, скажем, с полетом человека в космос. С таким же основанием можно сравнивать успехи техники и архитектуры или сельского хозяйства.

«Нам не медиков не хватает, а самой медицины», - заметил Монтескье. С известными поправками об этом можно говорить и в XX столетии. Мы недовольны медициной не потому, что она плоха, а потому, что она не всесильна. Как говорят, тут действует принцип: кто везет, того и погоняют.

Да, ни нас, врачей, ни больных сегодняшние возможности медицинской науки не могут полностью удовлетворить. Но уже при современном ее уровне можно было бы спасти А. С. Пушкина, наверняка продлить жизнь Исааку Левитану, а Фредерик Шопен не скончался бы в тридцатидевятилетнем возрасте от туберкулеза.

До 1922 г., пока не появился инсулин, диагноз сахарного диабета был равнозначен смертному приговору. 4 лет назад воспаление легких уносило столько же жизней в год, сколько в настоящее время уносит рак.

Разве для тех десятков миллионов людей, кто живет благодаря инсулину или антибиотикам, появление этих средств не равноценно не только полету в космос, но и покорению всей солнечной системы?!

И. А. Кассирский рассказывал о том, как ему пришлось выступить в одной аудитории с докладом о достижениях медицинской науки, в частности о победе над злокачественным малокровием. До этого с большим сообщением о первом полете в космос выступал Ю. А. Гагарин.

- Как трудно было мне докладывать после вас, - сказал Ю. А. Гагарину И. А Кассирский, - Медицина никак не может сравниться с вашими достижениями.

- Я не согласен, - ответил Юрий Алексеевич. - Мы победили космос, а медики, как я понял из вашего доклада, победили смерть. Выше этого ничего не бывает!..

...К размышлениям о том, что определяет авторитет врача, я не раз возвращался и после дискуссии в Праге.

Да, в том-то и дело, что даже если бы люди в массе своей жили 100-120 лет, едва ли для всех уход из жизни был бы желанным. Внутренний и естественный протест человека против неизбежности старения и смерти всегда будет способствовать неудовлетворенности медициной. Но не недовольству всеми врачами. Ибо можно определить границы возможностей медицины и возможностей врача.

История полна высказываний разных времен о тех требованиях, которым должен соответствовать врач. При этом размышляли писатели и ученые, больные и, естественно, врачи. Есть мысли бесспорные и дискуссионные, серьезные и такие, в которых имеется лишь доля правды. Любопытно только, что почти все подчеркивают необходимость того, чтобы врач, помимо знаний, обладал, о чем уже выше говорилось, опресненными человеческими качествами. Подчас последним отводилось далее первое место.

Когда французского клинициста А. Труссо спросили, что требуется от доктора, он ответил:

- Много здравого смысла, немного такта и смелости.

- А знание?

- Знание? Да, оно может иногда пригодиться.

В 1903 г. вышла книга польского профессора Э. Бернадского «Медицина, врачи и публика». В этой книге автор пишет, что «знаменитый и незнаменитый врач разнятся между собой только тем, что первый дает иллюзию.., другой не дает...».

Думается, что на подобные высказывания большой отпечаток накладывает частная практика. Речь идет здесь о том, как прежде всего произвести на больного впечатление. К этому времени следует отнести появление выражений «medicus balneus elegans» - «элегантный курортный врач», «medicus parfumatus, pro morbis feminis» - «благоухающий врач по женским болезням» и др. Придумали эти определения, вероятно, сами врачи, и конечно, частнопрактикующие.

Спору нет, врач не должен игнорировать свой внешний вид. Но главное, несомненно, в другом.

Он должен обладать специальными знаниями и быть человеком. Наигранная вежливость или знание этикета здесь не помогут. И прав, тысячу раз прав был Гиппократ, когда писал: «Где есть любовь к людям, там будет и любовь к врачебному искусству».

Жил в Киеве академик Феофил Гаврилович Яновский. Любили его не только за то, что он был знающим врачом и известным ученым, но и за то, что всю теплоту своей души он отдавал людям. Когда он умер, хоронил его весь город. За гробом шли православный священник, ксендз и раввин - случай небывалый на похоронах. Люди не помнили ни национальности, ни вероисповедания. Человек, родившийся в XIX веке, оказался выше религии. Более грандиозного шествия Киев не помнил.

В день похорон известного харьковского профессора Л. Гиршмана в городе прекратили работу фабрики и заводы, школы и учреждения.

В каждом из этих случаев хоронили не просто врача. Народ отдавал дань Человеку, его будничной самоотверженности, душевной щедрости и красоте.

Любовь к людям и знания, как уже подчеркивалось, - главное, что требуется от врача. Но и этого мало. Необходима общая культура. Имея дело с людьми разных специальностей, разной степенью интеллекта, образования, врач должен быть сам человеком всесторонне развитым в самом широком смысле этого слова, то есть избегать односторонности в своих знаниях. Нельзя при этом не учитывать возросшего образовательного уровня людей, который делает человека более критичным, порождая скептицизм и ослабляя иногда доверие к словам врача.

Задача последнего - суметь заставить поверить в себя пациента. Наполеон I любил повторять: «Я не верю в медицину, но верю в своего врача Корвизара».

Как добиться этой веры?

Говорят, что пессимист в каждой задаче видит трудность, а оптимист в каждой трудности - задачу. Задачу, которую надо решить. Бисмарка лечило в общем около ста докторов. Единственный, кому он поверил, был Швенингер. «Моих прежних врачей лечил я, он же лечит меня», - заявил Бисмарк. Как тут не вспомнить В. В. Вересаева, писавшего, что врач может обладать громадным распознавательным талантом, уметь улавливать самые тонкие детали своих назначений, но все это останется бесплодным, если у него нет способности покорять и подчинять себе душу больного.

Путь к этому бывает не всегда легок, а подчас тернист.

Борис Евгеньевич Вотчал рассказал мне о следующем случае из своей практики.

Как-то он был приглашен консультировать на дому одного из выдающихся полководцев современности. Известно было, что последний не отличался легким характером. Его уже до этого посетил один из профессоров, но отношения с заболевшим «не сложились» и встреча окончилась более чем прохладно. «Проводите профессора к машине!» - коротко бросил своему адъютанту маршал. Когда зашел Борис Евгеньевич, больной поднялся ему навстречу. Ответив на приветствие, Б. Е. Вотчал предложил больному... сесть, сразу дав понять, что хозяином положения здесь является он - врач. Пациент улыбнулся. В других консультантах в дальнейшем необходимости не было.

Любопытен пример, приводимый А. Крекке.

Как уже отмечалось выше, Бисмарк крайне пренебрежительно относился к лечащим его медикам. Когда его впервые посетил врач Швенингер и начал подробно расспрашивать о болезни, канцлер недовольно заметил, что у него мало времени для ответа на все вопросы. «Da mussen Sie sich einen Tierarzt holen» («Тогда лечитесь у ветеринара»), - тут же ответил Швенингер. Как ни странно, но, видимо, этим и было завоевано доверие Бисмарка. Швенингеру же принадлежит изречение: «Arzt sein das heisst der Starkere von zweien sein" («Быть врачом - значит всегда быть сильнейшим из двух»).

Не хотелось бы, чтобы этот пример расценивался как призыв к грубости. Он лишь подчеркивает необходимость в известной твердости со стороны лечащего врача при обследовании и лечении любых пациентов. Еще Гиппократ, касаясь поведения врача, считал нужным отметить, что «поспешность и чрезмерная готовность даже если бывают весьма полезны, презираются...».

Твердость, повторяю, оправдывается только интересами пациента, и она не должна переходить границ корректности. Николай Семенович Молчанов говорил: к каждому больному надо относиться как к генералу. Но лечить как солдата!

Перечень качеств, которыми должен обладать врач, можно продолжить: он должен быть психологом и дипломатом, артистом и педагогом и т. д.

Надо сказать, что вряд ли найдется медик, который бы обо всем этом не слышал, по крайней мере, при получении диплома.

Много пишут об этике врача. И хотя этические нормы, несомненно, во многом определяют его авторитет, этика и авторитет далеко не одно и то же. Можно вести себя вполне этично, оставаясь плохим врачом, хотя настоящий авторитет без соблюдения этических норм немыслим.

Существует мнение, что выделять медицинскую этику в самостоятельное понятие неправомерно, ибо этика людей, объединенных по определенному профессиональному признаку, не может не совпадать с моральными принципами того или иного общества, эпохи или класса. Это положение, безусловно, правильно. В то же время нельзя не учитывать характерных черт того или иного рода деятельности, особенно когда речь идет о столь специфической сфере, как медицина здравоохранение. Еще Ф. Энгельс указывал, что каждой профессии присуща собственная мораль.

После того как в начале XIX столетия английский философ-моралист и утилитарист И. Бентам ввел обиход термин «деонтология» - учение о должном, появилось множество публикаций, рассматривающих е взаимосвязь с этикой. Конечно, в последней проблем долга является одной из основных. Однако учение медицинской деонтологии, являясь отражением этических концепций, носит, думается, более прагматический и конкретный характер. Если медицинская этика не несет в себе специфики, обусловленной той или иной врачебной специальностью (не существует отдельно этики для терапевта и отдельно для хирурга или окулиста), то деонтология обрела специализированные особенности, обусловленные ее более прикладными чертами. Об этом свидетельствует то, что медико-деонтологические проблемы рассматривают чаще всего во взаимосвязи с той или иной медицинской профессией: различают деонтологию хирурга, педиатра, онколога, рентгенолога, венеролога и т. д. Деонтология является разделом этики и, хотя понятия эти не тождественны, их следует рассматривать в диалектической взаимосвязи.

В каждую историческую эпоху, в зависимости от господствующей в данном обществе классовой морали, врачебная этика отличалась характерными особенностями. Так, уже в одной из древнейших медицинских энциклопедий Индии «Аюрведе» (IX-III веке до н. э.) привлекалось внимание к тому, что можно и нужно лечить бедных, сирот, чужестранцев, но нельзя прописывать лекарства тем, кто в немилости у раджи. Даже в те далекие времена медицина должна была различать слабых и сильных мира сего. Такие оговорки нужны были, очевидно, потому, что общечеловеческие принципы, присущие врачебной профессии, вытекали из ее изначальной гуманности, естественного стремления облегчить страдания и помочь больному человеку.

На выполнение профессионального долга врача и, как это ни кажется на первый взгляд парадоксально, на оценку некоторых этических норм влияют также уровень и возможности медицинской науки. Так, Гиппократ считал, что лечение неизлечимых больных приводит к потере врачебного авторитета. По его мнению, «медицина не должна протягивать руку тем, кто уже побежден болезнью». В Древней Индии рекомендовалось не заниматься дальнейшим лечением пациента, который не выздоровел в течение года. Можно полагать, что эти взгляды являлись не только и не столько отражением морали общества того времени, сколько и возможностей медицины. В течение последних лет все интенсивнее обсуждаются проблемы облегчения смертельного исхода нежизнеспособного больного. Эти новые аспекты врачебной морали возникли явно в связи с большими успехами современной реаниматологии.

В отличие от права, критерии нравственности не всегда обретали форму писаных постулатов. О присущих определенному времени этических нормативах позволяют лишь косвенно судить история, юриспруденция, литература. Как отмечал Сенека Младший, «круг наших нравственных обязанностей гораздо шире того, что предписывают законы».

За последние десятилетия принят ряд деклараций, кодексов, правил, которые призваны определять этические нормы поведения врачей. Во многих странах существуют национальные медицинские кодексы. Часть документов носит международный характер. К ним следует отнести «Женевскую декларацию» (1948), «Международный кодекс медицинской этики» (Лондон, 1949), «Хельсинско-Токийскую декларацию» (1964,1975), «Принципы медицинской этики», одобренные Генеральной Ассамблеей ООН (1982), и др. Необходимо отметить, что международные акты по вопросам медицинской этики не всегда учитывают конкретные условия жизни той или иной страны, национальные особенности и т. д. Так, «Женевская декларация», в основу которой положена «Клятва Гиппократа», запрещает аборты, между тем во многих странах они легализованы. Но на этом документе лежит, разумеется, и отпечаток XX века. Так, в декларацию внесены фразы: «Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга», «...Даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности». Последний тезис, являясь отголоском второй мировой войны, закрепляет положения «Десяти Нюрнбергских правил» («Нюрнбергский кодекс», 1947), в которых подчеркивается недопустимость преступных опытов на людях.

«Международный кодекс медицинской этики» («Международный кодекс по деонтологии»), конкретизировавший ряд положений «Женевской декларации», был одобрен Генеральным директором Всемирной организации здравоохранения. На этот акт наиболее часто ссылаются исследователи проблем медицинской этики в буржуазных странах. В нем обращается внимание на вопросы оплаты врачебной помощи, на недопустимость переманивания пациентов, саморекламы и т. п., что довольно ярко иллюстрирует ряд нравственных сторон врачебной деятельности в условиях частнокапиталистической медицины, ее несоответствие разрабатываемым и рекомендуемым моральным принципам, расхождение между в общем-то правильными этическими установками и социальной действительностью.

В социалистическом обществе ликвидированы противоречия между профессиональным долгом медицинских работников и общественными отношениями. Эти основополагающие принципы предопределяют отсутствие принципиальных отличий в нравственных началах деятельности врачей различных стран социализма. Тем не менее в некоторых из них, наравне с государственной системой здравоохранения, допускается частная Практика, выбор врача, естественны также некоторые различия в законодательстве, в отдельных положениях, вдающихся прав и обязанностей врачей.

Нами уже отмечено, что ряд новых нравственных проблем в медицине порожден научно-технической революцией.

В условиях возросших возможностей медицинской науки и практики возникли этические вопросы, связаннее с медицинской генетикой, регуляцией рождаемости и особенно с экспериментами на людях. Помимо ранее принятых международных актов, XV конференция Совета международных организаций медицинских наук (Манила, 1981) приняла декларацию, одобренную специальным комитетом Всемирной организации здравоохранения, согласно которой «интересы испытуемых должны всегда превалировать над интересами науки и практики». Целесообразности и результатам исследований на людях с этической точки зрения должна давать оценку независимая комиссия.

Современная система здравоохранения поднимает ряд новых вопросов, связанных с соблюдением врачебной тайны. В связи с увеличением числа лиц, имеющих доступ к информации о больном (врачи различных специальностей, регистратор, статистик, многие вспомогательные кабинеты, профсоюзные организации и др.), проблема выходит за рамки только врачебной. Кроме того, как уже подчеркивалось выше, возросшая образованность пациентов сопровождается их повышенным интересом к диагнозам, результатам исследований, прогнозу течения болезни. Учитывать необходимо оба обстоятельства, ибо врачебная тайна предполагает неразглашение сведений не только окружающим, но и самому больному, если они не находятся в противоречии с интересами общества.

Успехи трансплантологии и возросшие возможности продления жизни, а точнее функционирования органов при отсутствии сознания, привели к необходимости закрепления юридических и этических сторон этих проблем в виде специальных международных актов, а в ряде стран - в законодательном порядке.

Еще на заре развития трансплантологии пересадка роговицы глаз от умерших или отдельных органов, переливание крови были регламентированы постановлением Совета Народных Комиссаров СССР (1937). В последующем Министерством здравоохранения СССР был издан ряд специальных документов. Аналогичные акты, инструкции приняты примерно 30 государствами (США, Канада и др.).

Единое определение понятия смерти во всех странах отсутствует. Наиболее общепринятые критерии содержит «Сиднейская декларация» (1969). Этот вопрос также имеет большое этическое значение как при решении вопросов трансплантации, так и эвтаназии, с последние годы рекомендации многих зарубежных авторов сводятся к тому, чтобы предоставить больным безнадежными заболеваниями право принимать решение о прекращении терапии. Однако лицом, осуществляющим его, остается врач, что создает тяжелую нравственную коллизию, в основе которой - обязанность врача бороться за сохранение и продление человеческой жизни. Международных документов по этому вопросу до сих пор нет.

Как и для любого человека, для врача или медицинской сестры соблюдение нравственных принципов жизни не может ограничиваться рамками рабочего времени или должностных инструкций.

В основе наказуемых профессиональных деяний (или бездеятельности) медицинских работников всегда находятся нарушения принципов медицинской этики. В то же время несоблюдение принципов нравственности чаще не является предметом юриспруденции или законодательства.

За рубежом (ФРГ, Франция и др.) участились случаи предъявления врачам иска за запоздавшую госпитализацию, неправильное лечение и т. п. Требования компенсации рассматривают суды, медицинские ассоциации, специальные комиссии «примирения» и др.

На состоявшейся в Праге (1974) IV медико-правовой международной конференции были высказаны мнения о том, что в условиях появления новых морально-этичекских проблем в медицине целесообразно создание медицинского права. Эту точку зрения поддержали и представители СССР.

Присяга, которой не дают представители других мирных специальностей, подчеркивает уникальность врачебной деятельности. Как ни в одной иной профессии, во враче смыкаются общечеловеческие, гражданские и профессиональные нравственные начала. Именно поэтому врачи принимают особенно большое участие в движении за мир на земле, за предотвращение ядерной войны. Мне довелось видеть Хатынь и Лидице, Бухенвальд и Хиросиму. Врач, для которого каждая спасенная человеческая жизнь - это радость, праздник, счастье, не может оставаться равнодушным к противоречащему совести и разуму массовому уничтожению людей.

Авторитет нашей профессии не позволяет оставаться в стороне от этого.

На IX Всемирном конгрессе кардиологов (1982) в лекции, посвященной памяти выдающегося ученого и большого друга нашей страны Поля Д. Уайта, один из организаторов движения «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» американский кардиолог профессор Б. Лаун отметил, что, если не будет мира, нет смысла в здоровом сердце. «Здоровые сердца людей во всем мире, - подчеркнул академик Е. И. Чазов, - бьются в одном ритме... Люди хотят счастья и благополучия... Вот почему борьба за предотвращение ядерной войны, за спасение жизни на земле - долг каждого честного человека, долг каждого врача...»

К этому обязывает особо высокий престиж нашей деятельности.

III международный конгресс «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» счел нужным внести в «Клятву Гиппократа» следующее дополнение: «Как врач XX века, сознающий, что ядерное оружие представляет собой беспрецедентный вызов моей профессии, что ядерная война будет последней эпидемией для человечества, я сделаю все, что в моих силах, во имя предотвращения ядерной войны». Идя навстречу пожеланиям советской медицинской общественности, Президиум Верховного Совета СССР своим указом от 15 ноября 1983 г. дополнил соответственно текст присяги врача Советского Союза.

Возвращаясь к проблеме врачебного авторитета, отметим, что на нем сказывается влияние ряда факторов.

Прежде всего, речь должна идти о том, как врач относится к своему долгу. Уже перечислялись качества, которыми он должен обладать. Но не говорилось о черте, которая должна быть присуща каждому, кто работает, - о добросовестности. Недобросовестность с врачебной деятельностью несовместима. Люди легче прощают доктору незнание, чем недобросовестность, Последняя предполагает сознательно халатное отношение к больному, и я позволю себе утверждать, что такие врачи являются исключением.

Чаще, к сожалению, встречается доктор, который спешит. Спешка порождает невнимательность, поверхностность, ошибки.

К слову сказать, почему больные иногда стремятся попасть к частнопрактикующему врачу или гомеопату? Потому что, какими бы ни были эти медики, они по крайней мере не торопятся.

Ведь больной хочет, чтобы врач его не только послушал, но и выслушал. А вместо этого:

- На что жалуетесь?.. Раздевайтесь... Быстрее… Так... По столовой ложке... Когда? Все равно, до или после еды...

Или:

- Боитесь рака? Ничего, теперь все боятся рака.. Следующий!

Еще примеры.

- Сколько вам лет? Семьдесят четыре. А какова средняя продолжительность жизни для мужчин в Советском Союзе?.. То-то же. Свое уже пережили... Чего же вы еще хотите?

Доверительный разговор между пациентом и палатным врачом:

- Доктор, что у меня?

- Если я скажу, что у вас, заведующий отделением мне голову оторвет.

...На приеме женщина средних лет. Врач дает совет:

- Выходите замуж. Если здесь трудно, езжайте на курорт... Это рекомендовали еще старые доктора...

Спешка порождает и такие ситуации, которые описал в своей монографии Д. И. Писарев и о которых трудно говорить без возмущения.

Внезапно погибает муж. Его жена, удрученная несчастьем, обращается к врачу в связи с естественным ухудшением общего самочувствия. Не поинтересовавшись причиной плохого состояния, врач посоветовал пациентке совершать перед сном прогулки с мужем.

Недавно профессор И. Ф. Заянчковский из Уфы привал мне необычную, написанную им книгу «Деонтология в ветеринарном акушерстве и гинекологии». Я подумал: медико-деонтологические проблемы пришли к «братьям нашим меньшим». И как некоторые из нас, врачей, еще не на высоте в своем отношении к людям...

Наверное, большой смысл не только по существу, но и психологический в том, что старые китайские доктора, опросив больного, на некоторое время погружались в глубокое молчание. Они размышляли.

...Да, врачебные приемы, когда больной не столько принимается, сколько «оформляется», еще имеют место. Уже за дверью кабинета пациент вспомнил, что «о главном-то забыл доктора спросить». Зато на руках больного направления... к другим врачам или на исследования мочи, крови, соков и пр. Некоторые люди таким приемом довольны - даны направления еще к двум врачам, да еще и на анализы. А, быть может, если бы с больным больше поговорить, последующие хождения оказались бы ненужными?

Но для этого нужно время.

Почему же его у врачей мало?

Дело, конечно, не в совместительстве врачебных должностей. Его неуклонно сокращают, к тому же мне, например, помнится доктор, который для сохранения стажа работал лишь на половинном окладе, а обходы больных превращал в «облеты». Но таких, повторяю, мало.

Говорят, врачи много пишут. В какой-то мере это верно, особенно при наличии неумных руководителей на местах, не знающих, чем заменить отсутствие мыслей. Но оформление документации - это все же частный вопрос умения наладить работу вообще. А вот ее организация - это уже проблема существенная.

К слову сказать, вопреки существующему мнению, много пишут и зарубежные медики.

В Париже, увидев на столе у врача амбулатории различные бумаги, я поинтересовался, почему их так много.

- Французский бюрократизм, - последовал лаконичный ответ.

Частнопрактикующие врачи в США объясняли, что, если они мало пишут, это производит плохое впечатление на пациентов.

...Перед какими новыми организационными проблемами стоит современное здравоохранение?

В нашей стране число людей, обращающихся к врачам, растет и будет прогрессивно расти. Не потому, что больных становится больше. Увеличивается средняя продолжительность жизни, повышается ее уровень, больше становится пенсионеров. Все это создает дополнительные условия к тому, чтобы обращать внимание на свое здоровье. К тому же медицинская помощь у нас бесплатная, а ее основное направление - профилактическое.

Рост образованности и культуры населения, улучшение транспортных возможностей, развитие в города: специализированной медицинской помощи ведут к прогрессивному увеличению числа жителей, обращающихся в городские лечебно-профилактические учреждения.

В этих условиях необходимы новые формы организации работы лечебных учреждений.

Конечно, врачу можно сказать: вы - медик и вы обязаны принять всех. Но этот путь формальный, ибо именно когда, скажем, вместо двадцати пяти надо принять тридцать пять больных, и появляются скоростные методы. Но если последние не всегда оправдываются даже в строительстве, то в медицине они могут принести непоправимый вред. Здесь и ошибки в диагнозе, и необдуманные высказывания, а за всем этим в дальнейшем кроются страдания человека.

Надо с удовлетворением отметить, что за после дни годы в Эстонии большое внимание обращено именно на организацию врачебных приемов. Открываются новые врачебные участки, новые кабинеты, что уменьшает нагрузку врача, во многих поликлиниках созданы подготовительные кабинеты, где опытные фельдшеры и медсестры определяют профиль специалиста, в котором больной нуждается, тут же даются направления на анализы и т. д. За последнее десятилетие удалось нормализовать нагрузку терапевтов на приемах почти во всех городах и районных центрах республики.

Примечательно, что в программе последних научных съездов терапевтов Эстонии, наравне с чисто клиническими проблемами, обсуждаются вопросы рациональной организации работы. Конечно, в этом отношении предстоит еще многое и многое сделать, памятуя о том, о чем Н. И. Пирогов предупреждал еще в прошлом столетии: при плохой организации нет пользы от большого числа врачей.

Особого внимания, очевидно, потребуют вопросы дифференцированной медицинской помощи работающим и пенсионерам, дальнейшее совершенствование специализированной врачебной помощи и др.

...Авторитет доктора определяется не только его достоинствами и условиями работы. Вторая сторона проблемы - это отношение одного врача к другому. Верно, в наше время медики друг другу языки не показывают, но охаивание своего товарища, этакое пренебрежение к тому, что сделано предшественником, еще встречается.

Один из немецких авторов иронически бросил: коллега - этот тот человек, которого ты терпеть не можешь. Но ведь нельзя требовать уважения к себе, когда сам не уважаешь другого. Это отнюдь не означает, что надо покрывать ошибки или промахи друг друга. Каждый врач знает, что существуют органы здравоохранения, научные общества, врачебные конференции, где дефекты врачебной деятельности разбираются строго и без скидок. Но ронять авторитет своего товарища перед больными - недостойно ни врача, ни человека.

Не каждому дана способность со всей полнотой чувств, без ложного опасения поколебать свой авторитет, вдохновляться успехами товарища по профессии. А ведь это важно в любой области науки и искусства, особенно во врачевании. В принятом в России до революции факультетском обещании врача говорилось: «...буду по совести отдавать справедливость их (товарищей. - Н. Э.) заслугам и стараниям».

В этическом и человеческом плане медицина - особая сфера деятельности. Как это ни печально, но в ней имеют место и самореклама, и «подножки» коллеге, и самые разнообразные проявления комплекса неполноценности.

И. Зверев описал семинар по психиатрии. Демонстрируют больного с манией величия. Представился: «Я - товарищ Панькин... Заведующий трестом столовых». Нет, не Наполеон и не Пушкин. А на самом деле он оказался Федоровым, буфетчиком. У него было свое представление о величии. Речь шла о больном.

Но история знает примеры здоровых людей, которых судьба не обделила ни славой, ни признанием, а им этого оказалось недостаточно. Колумб претендовал на титул «адмирал океана и вице-король Индии», Бальзак добавил к своей фамилии «де», Гюго хотел, чтобы в его честь переименовали Париж.

Мне кажется, совершенно прав Е. И. Чазов (1984), обращающий внимание на место, которое занимает в человеческих отношениях зависть: «Сколько «стрессов», кончавшихся иногда тяжелыми нервными срывами, инфарктами, возникало только потому, что зависть застилала разум, что истинную науку побеждал карьеризм». Он пишет о демагогах, о «дельцах от науки», которым врачевание и медицинская деятельность просто противопоказаны. Не менее иллюстративна работа А. Н. Лука (1980), рисующая облик некоторых ученых...

Наконец, есть еще один аспект проблемы - отношение общественности к врачам.

Ежи Виксель из Освенцима (Польша), касаясь моей статьи «Этика больного», писал в «Здоровье», что «надо с малых лет воспитывать у наших граждан уважение к врачам».

Некоторые родители из «педагогических» соображений ставят в один ряд бабу-ягу, тетю доктора и дядю милиционера. Мелочь? Не знаю. Не здесь ли закладывается начало тому неуважению к труду врача, которое мы встречаем со стороны некоторых взрослых?

Владимир Дягилев рассказывал о том, как в годы войны один из интендантских начальников выдал ему сапоги сорок пятого размера.

- Послушайте, - взмолился врач. - Да как же я в них работать буду?

- Обойдешься. В первую очередь мы снабжаем строевых офицеров.

Надо же было так случиться, что через день после этого разговора интенданта с легким ранением доставили в медсанбат. Еще издали, с носилок, он закричал:

- Доктор, я там распорядился насчет сапог! Хромовые получишь. Скажи, а ногу не того... не отнимут?

Сколько еще у нас таких начальников, - заканчивает Дягилев, - думающих о враче, когда «припрет»!

По-моему, о враче и не надо постоянно думать. Наверное, это столь же утомительно, как думать всегда о болезнях. Но едва ли стоит сегодня жить по евангелию, в котором сказано: «Здоровые не нуждаются во Враче, а только больные». Убежден, что здоровым врач нужен больше: меньше было бы больных.

Автор одной из статей (Труд, 1983, 4 дек., № 278) рекомендовал руководителям министерств и ведомств, связанных с охраной здоровья, ложиться изредка в больницу. В обычную городскую. Желательно инкогнито. Для раздумий...

Корреспондент «Советской России» (Советская Россия, 1982, 22 авг., № 194) поинтересовался, каково мое отношение к искренней благодарности, которую хочет выразить иногда пациент своему доктору. Криминала в этом, думается, нет. У меня висит картина, написанная художником, которому я когда-то помог. Есть и полка авторских книг. Увидеть разницу между взяткой и знаком внимания не так уж трудно. Впрочем, надо ли разумному и честному человеку это объяснять?

...Авторитет врача. Конечно, этот разговор не законен. К нему будут еще не раз возвращаться.

Авторитет. Создавать его надо прежде всего своим трудом. А ведь с ним во многом связаны успех и неудачи лечения. Лечения сотен и тысяч больных. Поэтому авторитет врача должен являться предметом заботы не только его самого, но и всего общества.

Ветклиника Свиблово - педиатрия