О смерти

Когда мы существуем, 
смерть еще не присутствует, 
когда смерть присутствует, 
мы не существуем.

Эпикур

Первая встреча будущего врача со смертью происходит на первом курсе медицинского факультета. При изучении анатомии. Все оказывается менее страшным, чем ожидалось. Руки, ноги. Ссохшиеся, серого цвета, не похожие на живые части человеческого тела. Запахи заглушены формалином. Постепенно привыкаешь к другим органам тела и неожиданно замечаешь, что ожидаемого страха перед трупом нет.

А ведь не он страшен. Тяжело видеть смерть, видеть, как человек умирает. Это бывает позже, на третьем курсе. И потом это сопровождает всю врачебную жизнь.

Смерть бывает разной. Когда умирает хронический неизлечимый больной, медицинский опыт как-то подготавливает к тяжкому исходу. Понимаешь его неизбежность. Но это отнюдь не иммунитет к смерти. Доказательством того, что он у врачей не развивается, являются те тягостные переживания, которые возникают при внезапной смерти больных. Или, когда вопреки всему, ощущаешь свое бессилие, беспомощность медицины. Бывают смерти, которые проносишь через всю жизнь.

...В приемное отделение больницы они пришли втроем: муж, жена, ребенок. Больным был муж - молодой человек лет 22-23. Д. недавно демобилизовался, служил во флоте. Был здоров, месяца два как начал ощущать нехватку воздуха, особенно по ночам. Сам считал, что «это - нервное». В больнице, когда ему становилось плохо, получал настой валерьяны. Это как будто подкрепляло концепцию о «нервности». Начали обследование. В среду был день «большого обхода»: в палату вошел заведующий отделением, за ним 10-12 врачей. Процессия внушительная. Больной Д. лежал на пятой койке. Подходя к первой, мы заметили, что Д. особенно беспокоен. На вопрос, что с ним, он ответил, что внезапно вновь ощутил нехватку воздуха. Я попытался его успокоить, но вдруг обратил внимание, что у Д. синеют губы, расширились зрачки, в глазах появился ужас.

Успел крикнуть сестре: «Срочно строфантин! Сердечные!»

У койки Д. оказались все врачи. Состояние больного ухудшалось с каждой секундой. Он схватил меня за руку и, задыхаясь, крикнул:

- Доктор, я не хочу умирать! Я так хочу жить!

Когда через минуту вбежала сестра со шприцами, Д. был мертв.

Мне трудно описать переживания последующих дней и ночей. Вскрытие показало, что Д. страдал тяжелой болезнью сердца, которая протекала скрыто. При возможностях диагностики того времени распознать ее было трудно, и нельзя было утверждать, что больной погиб по вине врачей.

Но очень, очень тяжело видеть, как в течение каких-то минут тот, с кем говорил, шутил, у кого были какие-то планы, надежды, будущее, неожиданно всего этого лишился.

«Нет на войне страшнее зрелища, чем убитый солдат, на губах которого еще дымится окурок», - писал один из врачей.

Прошло с тех пор около тридцати лет, а Д. и то, как он умер, - перед глазами...

Уход из жизни, смерть заставляют смотреть иначе на жизнь. «Memento mori!» - «помни о смерти» - выражение, встречающееся во всех сборниках латинских изречений. Когда мы о ней вспоминаем? На кладбищах, на похоронах, при тяжелых болезнях, при надвигающейся старости.

А может быть, действительно, не надо о ней думать? Раздумья и мысли о смерти, которые носят навязчивый характер, - признак болезненный. Но иногда эти думы позволяют легче справиться с житейскими неприятностями, оттеняют их относительное значение, придают другую, меньшую масштабность,

Уже древним римлянам слово «смерть» казалось зловещим - они предпочитали выражение «он перестал жить»; немцы употребляют в таких случаях слово «отозван»; англичане говорят «он присоединился к большинству» и т. д. Вся история человечества полна высказываний о том, что человек должен воспитывать в умение не бояться смерти. «Страх смерти хуже самой смерти» (Публилий Сир), «Кто учит людей умирать, тот учит их жить» (Монтень) и т. д. За рубежом делись даже публикации, призывающие готовить к восприятию вопросов смерти и умирания с детских лет, в процессе обучения в школе.

Но отсутствие страха перед смертью противоречит любви к жизни. А об этом написано еще больше. Да и любовь к жизни, желание жить естественнее.

Директор Госпиталя атомной бомбы в Хиросиме доктор Фумио Шигето разрешил мне осмотреть больного Симидзе, который в 1945 году, находясь в 700 м от эпицентра взрыва, остался жив. Естественно, я поинтересовался, как это ему так повезло. Больной ответил:

- Меня завалило толстым слоем земли и обломков. Они защитили от лучевой болезни. Но мне повредило позвоночник. Много лет как я скован. Конечно, тяжело...

Вдруг, как бы спохватившись, больной улыбнулся и добавил:

- Но я все равно хочу жить. И живу.

Человек не хочет умирать. И сколько бы ни говорилось, что смерть есть диалектическое продолжение жизни, что ежедневно на земном шаре умирает 100 тыс. век, к себе это отнести не хочется. Спокойнее относятся к смерти верующие. Но тоже не все. К. Ламонт в книге «Иллюзия бессмертия» приводит ряд высказываний, смысл которых один: человек верит в смерть, но не в свою. Трудно себе представить, что после тебя все, будет по-прежнему: будут цвести ландыши, благоухать сосны, петь птицы, люди будут встречать Новый год, наслаждаться любимыми глазами, трепетать от чувств...

Мыслители, писатели часто обращались к этой теме: жизнь и смерть. Вспомним гениальный рассказ Л. Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича». Как известно, его герой, судя по всему, скончался от злокачественной опухоли. В XIX столетии этот диагноз не воспринимался так, как в наше время: рак занимал лишь одно из мест среди других, подчас более распространенных причин смерти. Сейчас же, хотя болезни сердечно-сосудистой системы уносят примерно в 3 раза больше человеческих жизней, чем злокачественные опухоли, обнаружение последних звучит как смертный приговор. В наше время рак стал болезнью, на примере которой писатели пытаются проанализировать психологию человека, ставшего лицом к лицу со смертью, состояние неотвратимости, метаморфозу личности, понявшей преходящность, бренность всего. За последнее десятилетие появились «Час пик» Ежи Ставинского, «Окончательный диагноз» Артура Хейли, «Приговор» Владимира Солоухина, «Яйца по-китайски» Энна Ветемаа и ряд других произведений.

Много, конечно, могли бы сказать врачи. Косвенно этой проблемы касается академик АМН СССР И. А. Кассирский (1970), разбирая медицинские аспекты рассказа «Смерть Ивана Ильича», а также профессор Е. И. Лихтенштейн (1978), анализируя изображение болезни и смерти в произведениях Л. Н. Толстого, И. С. Тургенева и Г. Флобера.

Возможности реанимации и трансплантации заставили увидеть проблему умирания и смерти в новых ракурсах и резко увеличили количество соответствующих медицинских публикаций, исчисляющихся уже тысячами.

Умирающие больные, проходя через стадии естественного внутреннего «противления» неизбежному, а затем депрессии, в конечном счете становятся более спокойными и в то же время более восприимчивыми к психотерапии и обнадеживающей информации о своем состоянии в прогнозе. Существуют наблюдения, согласно которым люди, длительно общающиеся с природой, всматривающиеся в ее ритмы, начинают относиться к смерти как к иному уровню существования. Тем не менее, на мой взгляд, первейший долг врача, медицинской сестры - во всех случаях помочь больному человеку уйти от страха смерти. Даже тогда, когда у пациента лишь один шанс из ста выжить.

Страх смерти - союзник смерти.

Напомню о выводе, сделанном известным врачом-путешественником А. Бомбаром: большинство терпящих кораблекрушение, даже находясь в спасательных шлюпках, умирают в первые три дня. Не от голода, холода или жажды, Их убивает страх.

В плане вопросов, рассматриваемых в этой книге, мне хотелось бы подчеркнуть следующую мысль. Сколь бы ни было тяжким и бесперспективным положение человека, умирать он не хочет.

Жена Блайберга, которому была сделана пересадка сердца, как ни странно, весьма скептически оценила «качество» прожитых им после этого дней. И все же он плавал, играл в регби и теннис, и пусть на фоне таблеток и ограничений, но все же прожил после операции 594 дня. Думаю, что мало кто из обреченных людей отказался бы от почти двух лет жизни.

Свое отношение к смерти неприкрыто сформулировал один из пациентов, которому американский профессор Кули сделал повторную пересадку сердца через полгода после первой: «Пока над моим гробом не захлопнули крышку, я отказываюсь признавать себя мертвым».

Есть, однако, больные, которые утверждают, что жаждут смерти как избавления от тяжких болей, мук, связанных с болезнью. Но это только тогда, когда они не видят иного выхода.

Франц Кафка, болевший туберкулезом гортани (в то время болезнь была неизлечима) и мучительно страдавший, обратился к своему врачу: «Убейте меня! Иначе вы преступник!»

Несколько лет назад были предъявлены обвинения группе лондонских врачей, которые лечили пожилого врача, страдавшего запущенной формой рака пищевода. Зная абсолютную обреченность пациента, они тем не менее прилагали все усилия для продления ему жизни. На десятый день после хирургического вмешательства наступила его клиническая смерть. Больного, однако, удалось вернуть к жизни. Когда он очнулся, то поблагодарил коллег, но попросил, чтобы в будущем они не принимали никаких мер к оживлению, так как он не в силах переносить непрекращающиеся боли и знает, что обречен на смерть. Более того, свое последнее желание пациент записал в историю болезни. И все же, несмотря на ясно выраженную волю умирающего, его заставили «прожить» в мучениях еще три недели. За это время реаниматоры четыре раза восстанавливали деятельность его сердца. Нецелесообразность такого оживления очевидна.

Как считает реаниматолог академик АМН СССР В. А. Неговский, в подобных ситуациях существует принципиальная разница между действиями врача, не продлевающего ненужных страданий человека, и попыткой сократить время, в течение которого организм может бороться за свое существование. Во всех остальных случаях «противопоказаний для жизни» нет и быть не может. И тактика врача может сводиться только к одному - бороться за жизнь больного всеми доступными ему средствами.

Чаще даже у тех, кто страдает, любовь к жизни оказывается сильнее мук.

В моей палате находилась пациентка 70-ти лет, у которой был диагностирован рак пищевода. Это была тень человека. Она страдала от беспрерывной мучительной рвоты. И я, и больная понимали, что ее не спасти. Чем могли, мы пытались облегчить ее положение.

Однажды после обхода я сказал больной:

- А сердце сегодня работает лучше... И пульс лучше...

Впавшие глаза несколько оживились:

- Доктор, а до завтра я доживу?

- Конечно... Я же вам сказал «до свидания» ...

Больная взяла мою руку и прошептала: «Спасибо... Еще один день...»

Длительное время мне довелось наблюдать за одной пациенткой, которой ко времени нашего знакомства исполнилось 90 лет. Она была прикована к постели, сохранив при этом полную ясность ума. Когда мы встречались, она мне говорила:

- Ну что вы со мной возитесь? Я свое прожила. Уже сама хочу умереть. Разве это - жизнь?

Так повторялось каждый раз. Годы шли. Mot й больной исполнилось уже 94 года. И тут она заболела воспалением легких. Ей стало совсем плохо, и она попросила дочь пригласить меня. Увидев пациентку, я понял, что она умирает. Неожиданно больная сказала:

- Сделайте что-то, чтобы на этот раз я поправилась. Хочется еще пожить... Еще немного...

Самым старым из моих пациентов был И. Сойтонен, 113 лет, живший в шахтерском городе Кохтла-Ярве. Он также заболел воспалением легких. Естественно, болезнь в этом возрасте протекала тяжело. Больной стойко переносил и болезнь, и тяготы лечения. Он хотел жить.

В связи с изложенным следует коснуться еще одной проблемы. Ее сформулировал писатель В. М. Михайлов (1976) и адресовал министру здравоохранения СССР. «Говорят, что в наше время меняется содержание даже такого основополагающего понятия, как гуманизм медицины, что его следует заменить рационализмом. Например, все шире распространяется мнение, что в новых условиях нерационально жестко придерживаться извечного гуманистического принципа «врач борется за жизнь больного до последнего его вздоха». С помощью аппарата «сердце-легкие» можно долго сохранять «иллюзию жизни» у безнадежного больного, которого невозможно вывести из бессознательного состояния. Рационально ли это? Нужно ли «возвращать к жизни» бездыханного младенца, если думать о том, как велика вероятность его будущей неполноценности? Таких вопросов становится все больше в медицинской практике. В правильном ответе на них заинтересованы миллионы людей...»

Министр занял в своем ответе совершенно определенную позицию. Долг человеколюбия требует от врачей не расчетливого рационализма, а беззаветной борьбы за каждую человеческую жизнь.

Но в век научно-технической революции многие проблемы усложняются. Наш гуманизм не может не быть реалистическим. Известно, что человека считают личностью до тех пор, пока функционирует его мозг. В США удалось восстановить деятельность сердца у девочки пятнадцати лет, находившейся в состоянии клинической смерти. Сознание отсутствовало. В дальнейшем она «жила» еще в течение восьми лет полностью парализованной, слепой, кормили ее через зонд. Личности в данном случае уже не было, французские ученые назвали ее «мумией с бьющимся сердцем». Оправдано ли было оживление, с учетом того, что, как считают, последствия можно было предвидеть? Ответить нелегко.

Андре Моруа, выступая в 1967 году на конгрессе по медицинской этике и отметив, что «смерть изменилась», еще больше заострил проблему: «Представим себе обезглавленное тело, в котором поддерживается - а это теперь возможно - работа сердца, легких и почек; что это - труп? Или живое существо?»

Другие, более «приземленные» примеры. «Скорая помощь» привозит одновременно двух пациентов, примерно одинаково пострадавших в автомобильной катастрофе. Кого оперировать в первую очередь? Получено новое высокоэффективное лекарство. Но оно дефицитно, и на всех больных его не хватает. Кому назначить лекарство в первую очередь? Таких примеров можно привести множество.

Реальная необходимость заставляет врача делать выбор, но при этом для советского врача единственный критерий - целесообразность, основанная на медицинских соображениях. В отличие от условий платного здравоохранения, никакие иные факторы, как, например, стоимость медицинской помощи, материальные возможности пациента и т. п., в расчет приниматься не могут. Поэтому нам трудно понять многочисленные публикации зарубежных авторов, которые оценивают возможности получения медицинской помощи в зависимости от дохода больного.

Ко всему, что касается гуманизма и рационализма в борьбе за жизнь, следует добавить, что во врачебном прогнозе жизнеспособности могут быть и ошибки. В приведенном выше интервью говорится о тысячах детей, рожденных «бездыханными», которые, благодаря настойчивости медиков, оставались в живых и вырастали нормальными людьми.

В одном из врачебных справочников мое внимание привлекла статья о раке печени. В разделе, касающемся прогноза при этой форме рака, было сказано: «Прогноз безнадежный, но возможны врачебные ошибки».

Польский профессор Тадеуш Келановски (1968) пишет: «Медицинской науке в ближайшем будущем предстоит решить целый ряд трудных моральных проблем, между прочим, также проблему многолетнего поддержания жизни людей, неспособных к самостоятельной жизни и экзистирующих лишь благодаря очень сложным и дорогим аппаратам. Продолжать ли жизнь таких калек или же выключить электрический ток, аппарат, сократить мучения - вот вопросы, на которые должна ответить медицина в недалеком будущем». Р 1982 году уже в одном из изданий Всемирной организации здравоохранения появилась публикация о том, что человеку должна быть предоставлена возможность «умереть с достоинством». К. Барнард пошел на избавление от мук своей матери, когда он счел свои возможности исчерпанными, а она умоляла о прекращении лечения.

Должен признаться: в моей врачебной жизни, как и, наверное, у каждого врача, были ситуации, где мои действия действительно противоречили пониманию неизбежности смертельного исхода. И все же я старался продлить каждый час и день жизни больного.

Часто это выше логики, не говоря уже о так назывной рационалистичности. Но так нас воспитали.

...А как эта проблема будет решаться в третьем тысячелетии?