Помощники врачевания

...В клинике, руководимой профессором 
В. Ф. Снегиревым, рядом с портретами знаменитых ученых 
висел портрет няни Макаровой, 
выходившей 1000 послеоперационных больных.

Есть медицинские учреждения, по отношению к которым в массе людей отношение, скажем, сдержанно-боязливое: например, психоневрологические больницы - слово «психо» заставляет некоторых морщиться. Направление в другие учреждения - онкологические - вызывает неприкрытый страх. Чувства эти можно понять.

С одним из пациентов у меня произошел как-то следующий разговор.

- Направив меня к онкологам, вы, по существу, наполовину объявили мне диагноз. Разве это на пользу психике больного? Не лучше, если бы я этого не знал?

- Но онкологи занимаются не только злокачественными опухолями. Онкологи проводят сейчас большую консультативно-профилактическую работу. Вероятно, вскоре их посещение станет таким же обязательным, как профилактическое обследование зубов.

- А если меня захотят оставить там?

- Это тоже еще ни о чем не говорит. Мне известны сотни людей, которые прошли в онкологическом диспансере обследование и лечение. У части из них действительно оказались злокачественные опухоли, а у других - доброкачественные новообразования или предопухолевые состояния. Благодаря своевременному обследованию и лечению они сейчас здоровы.

- Но мне могут в онкодиспансере предложить операцию, и тогда меня уж ничто не переубедит, что это не рак. А если бы ту же операцию сделали в другой больнице, я бы скорее поверил, что это не опухоль.

- Вас можно понять. По крайней мере, вы не пытаетесь убедить в том, что добиваетесь правды и только правды.

- А что мне эта правда дает? Если помочь нельзя, то лучше быть в неведении. Спокойнее...

К слову сказать, о раке. Его боятся. Наверное, все. В конечном счете, в медицине все относительно. Можно вылечить страдающего раком и не добиться успеха при лечении больного хроническим насморком. Говорить абстрактно об излечимости рака столь же неверно, как и утверждать, что насморк нельзя не вылечить.

У французов есть изречение: в медицине, как и в любви, не говори «всегда» и не говори «никогда». Все может быть... Среди моих знакомых были больные, у которых при операции находили злокачественную опухоль, по нашим представлениям запущенную. Проходили после операции годы. Была ли неправильно диагностирована злокачественная опухоль или операция изменяла сопротивляемость организма и болезнь претерпевала обратное развитие, не знаю. Эти люди практически здоровы.

У английского путешественника Фрэнсиса Чичестера был диагностирован неоперабельный рак легкого. Его сочли обреченным. Трудно ответить как и почему, но болезнь отступила. Через семь лет он совершает в одиночестве кругосветное путешествие на яхте и входит в историю мореплавания.

Недостаточная гласность подобных случаев объясняется тем, что, если человек излечен от рака, ему диагноз обычно не сообщают. О тех же, кто от этого скончался, знают многие.

Приходилось бывать не раз в больницах или отделениях, «психологически трудных» для пациентов, - онкологических, гематологических, инфарктных и т.д. В таких отделениях состояние многих больных, действительно, тяжелее, чем в других.

Несоизмеримо ответственнее и роль в этих случаях всего медицинского персонала, который должен, обязан ясно представлять себе состояние духа пациента, переступившего порог отделения.

Как избежать наигранного оптимизма или жалостливой скорби, одинаково противопоказанных тяжелобольным людям? Только проникнувшись пониманием того, что перед тобой страдающий человек, который пришел сюда с верой в тебя, в твои знания, в твое искусство. С верой и надеждой.

В рассказе итальянского писателя Дино Буццати «Семь этажей» больных, по мере ухудшения их состояния, постепенно спускают с седьмого этажа к первому. Первый этаж отведен смертникам. Хотя это делается под разными предлогами, все знают: каждый перевод приближает конец. В основе этой системы находится определенная идея: тяжелый больной не должен усугублять состояние более легкого.

В этом, к счастью, фантастическом рассказе мастерски показано, как человека убивает не только болезнь, но и страх, страх оказаться этажом ниже...

- А ведь тяжелые больные действительно омрачают настроение более легких, - заметил один из больных, обсуждавших в палате этот рассказ.

- Почему, кстати, у нас в больницах нет медицинских психологов и не интересуются психологической совместимостью больных?

- Это верно, - продолжил разговор другой больной, - но мешать могут храп соседа и запахи дезинфицирующих растворов, лишенная острых приправ пища и измерение температуры в шесть часов утра. А сама необходимость лечь на больничную койку?..

Говорят, в хорошем медицинском учреждении больному должно стать лучше от одного сознания, что он переступил его порог.

А что такое хорошее медицинское учреждение?

Приходилось слышать десятки сентенций на тему о том, что определяет его лицо. Больница начинается с приемного отделения, как театр с вешалки, - говорят одни. О культуре больницы можно судить по чистоте туалетов, - утверждают другие. В больнице должен быть чистый воздух, лишенный запахов лекарств и кухни, - заявляют третьи.

Но все эти и подобные рассуждения поднимают лишь частные вопросы.

Лицо медицинского учреждения, его культуру и дух определяют люди, которые в нем работают.

Да, люди, и прежде всего они и их вера в необходимость того, что они делают, их оптимизм, их любовь к больному.

Помню, как при входе в одну из таллинских больниц прежде всего бросались в глаза противопожарные лозунги. Как положено, пламя было выдержано в пунцово-раздражающих тонах. Каждому становилось ясно, чем грозит оставленный включенным утюг, игра со спичками и т. п. Пожар - беда, это ясно. Но нужно ли, чтобы больница начиналась с противопожарных лозунгов? - Так требуют пожарники.

Автокатастрофы - зло не меньшее. Не потребует ли автоинспекция разукрасить противоположную стену фотоснимками жертв уличного движения?

А чего стоят описанные в медицинской печати стенды, призванные убеждать в важности предупреждения болезней: облысевшая женщина, страдающая грибковым заболеванием; родственники с венками у гроба умершего от осложнений после ангины; лозунг «Бойся острых палок лыжных, нету глаз в запасе лишних» и т. п.

Я бы, например, у входа в больницу для сведения больных и как обязательство медиков поместил иное - слова известного врача Швенингера: «Вы никогда меня не увидите исчерпавшим все мои средства!»

Действительно, нет ничего прискорбнее врача, опускающего руки у постели больного. Но больница - это не только врачи.

Медицинские сестры и младшие медицинские сестры (санитарки) проводят с больным несоизмеримо больше времени, чем врачи, и от их преданности делу, доброжелательности и культуры также во многом зависит успех лечения.

Требования к среднему медицинскому персоналу, как и к врачам, возросли.

Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения на симпозиуме, проходившем в 1972 году в Голландии, подняло даже вопрос о медицинских сестрах с высшим специальным образованием. Американская ассоциация медицинских сестер считает, что через несколько лет оно станет необходимым всем им, ибо этого требует современное здравоохранение, особенно руководство сестринским делом.

В какой мере это рационально, спорно.

Но на фоне появления новой техники, прогресса реанимации, сложнейших оперативных вмешательств роль помощников врачей огромна. Примечательно, что в статье (Правда, 1973, 8 апр., № 98), в которой говорилось об операции, сделанной академику М. В. Келдышу известным американским кардиохирургом Майклом де Бейки, было отмечено участие медицинских сестер миссис Морисе и Галины Россихиной.

Если говорить о больнице, то средний и младший медицинский персонал - ведущее звено в ее микроклимате.

И они же сегодня - звено самое слабое.

Большинство наших помощников заслуживает за свой труд глубокой благодарности. Однако создание в каждой больнице постоянных кадров медицинских сестер и санитарок становится с каждым годом все более сложной задачей.

Мне кажется, едва ли существуют специальности с большей текучестью, чем эти. Больных надо кормить, поить, мыть. Необходимо делать процедуры, требующие большого напряжения. Приходится слышать стоны, видеть горе, а нередко терпеть капризы. Работа трудная и какая ответственная!

Отношение к ней в значительной степени определяется интересами молодежи.

При оценке степени привлекательности профессий медсестры, фельдшера и акушерки по десятибалльной системе среди выпускников средних школ эти специальности собрали в среднем 3,01-6,03 балла. В городах оценочный балл падает, на селе растет. Как будто в общем-то не мало, но, прямо скажем, и не много.

И. Ржевска (1974) на основе изучения проблемы в Польше и других странах пришла к заключению, что К существует противоречие между высоким уровнем требований к медицинской сестре, с одной стороны, и низким престижем этой профессии в обществе, с другой.

Тревожным является положение и с кадрами младших медицинских работников. М. Д. Ковригина и И. С. Случанко (1972) показали, что среди санитарок 6 больниц города Москвы 65 процентов старше 50 лет, а 25 процентов - старше 60 лет. Возрастной состав младших медицинских работников является причиной того, что 60 процентов санитарок имеет образование в пределах начальной школы, причем половина из них не окончила даже ее. Приведенные данные свидетельствуют о том, что молодежь не очень-то стремится к этой профессии. Рост культуры и образования заставляет предполагать, что в будущем тяга к другим, более «престижным» специальностям будет еще большей. Над этим следует серьезно задуматься, ибо никто из нас не гарантирован, что не окажется завтра на больничной койке, а убирать палату придется самому.

Впрочем, приведу дословно отрывки из трех публикаций последнего времени:

«Мы встречались в эти дни с профессорами, доцентами, известными в городе врачами, руководителями больницы. Не удалось увидеть только... обыкновенную санитарку. Ни в одном отделении!

...С вымиранием этой профессии давно уже смирились. Не видя иного выхода, в травматологическом отделении в большом количестве отпечатали пропуска для родственников. В день рейда в отделении на 95 больных приходилось 28 родственников. Их много и в других отделениях» (Медицинская газета, 1979, 22 июня, № 50).

«...У нас в больницах тоже с санитарками дело плохо. А сиделок - уже забыли, как они выглядят. Теперь у постели тяжелобольного сидит жена-учительница в отпуске за свой счет или сын-инженер в очередном отпуске. «Самообслуживаются», так сказать» (Литературная газета, 1979, 23 мая, № 21).

«На фоне стремительно изменившегося и меняющегося социального состава страны наша тоска по тете Маше может стать хронической и совершенно бесплодной. А думать надо, и сообща. Медицина ведь область особая, как говорится, "все там будем»: ...ней обойти никому порога, за которым идет борьба с человеческим страданием» (Литературная газета, 1981, 27 мая, № 22).

Что же делать?

Необходимо искать дополнительные моральные и материальные стимулы формы компенсации за эту работу.

Необходимо существенно облегчить возможности поступления на медицинские факультеты для тех, кто 3-5 лет трудился младшим или средним медицинским работником, им должны быть обеспечены жилищные льготы. В ряде стран (Франция, Польша, Великобритания, Турция, Исландия) медицинских сестер готовят при университетах и выдают соответствующие дипломы.

Предлагают вновь вернуться к термину «сестра милосердия», предусмотреть присягу для сестер. Это должно, как полагают, поднять требовательность к их этике. Возможно, это и так. Большим шагом вперед является введение почетного звания «заслуженного работника здравоохранения», которое можно присваивать средним и младшим медицинским работникам, а также утвержденные в 1983 г. льготы при приеме их в медицинские вузы.

А как с материальным стимулированием? И здесь есть сдвиги, более гибко используется возможность оплаты по совместительству.

В постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» (1977) намечен ряд новых мер по стимулированию труда медицинских работников. Заслуживает внимания тот факт, что медики, работающие на промышленных предприятиях, пользуются правом быть премированными наравне с производственниками.

Это положение постановления имеет принципиально важное значение. Ведь труд медицинских работников политэкономисты относят к непроизводительному. М. И. Скаржинский в работе «Труд в непроизводственной сфере» (1968) пишет: «... теоретические проблемы непроизводительного труда в коммунистической формации разработаны еще недостаточно и в нашей экономической литературе представлены мало». К непроизводственной сфере автор, как и большинство других, относит и здравоохранение.

В связи с этим представляют интерес некоторые данные, опубликованные за последние годы.

Примерные подсчеты чистого дохода, поступающего в бюджет государства в результате работы органов здравоохранения, показали, что снижение за годы Советской власти смертности населения в 4 раза дает ежегодно около 1,7 млрд. рублей национального дохода. За счет увеличения продолжительности жизни мы получаем ежегодно на 1,2 млрд. рублей общественного продукта (В. И. Басов, 1967). За 35 лет активной деятельности человек способствует увеличению нашего национального дохода в среднем на 325 тыс. рублей (Л. В. Бобров, 1974).

Как показал академик С. Г. Струмилин (1973), 100 рублей, затраченных на лечебные цели, дают обществу 220 рублей (Неделя, 1973, № 45).

Примечательно, что в США численность работников, занятых в сфере здравоохранения, увеличивается более высокими темпами, чем в основных отраслях материального производства. За последнее столетие занятость в здравоохранении увеличилась в 49 раз, тогда как во всем народном хозяйстве страны - в 5,7 раза (Statistical Abstract of the US, 1969, p. 67).

Это не удивительно.

Согласно сделанным расчетам, каждый американец в возрасте 18 лет за остаток своей жизни может принести экономике своей страны в среднем чистую прибыль в 34 тысячи долларов (С. Е. Winslow, 1951). Прямые и косвенные экономические потери от плохого состояния здоровья населения США, вместе взятые, составили только за один год 125 миллиардов долларов (Вопросы экономики и планирования здравоохранения в зарубежных странах. М., ВНИИМИ, 1971, с. 1).

Здоровье цены не имеет. Внутренне нелегко подыскивать ему эквиваленты в денежном выражении. Это противоестественно. И все же необходимо, хотя бы для того, чтобы еще раз привлечь внимание к месту здравоохранения и медицины в экономике.

Н. Г. Чернышевский писал, что «труд доктора действительно самый производительный труд, - предохраняя от болезней или восстанавливая здоровье, доктор приобретает обществу все те силы, которые погибли бы без его забот». Едва ли надо доказывать, что это можно отнести и к среднему, и к младшему медицинскому персоналу. Причем, если перевести слова Н. Г. Чернышевского на язык политэкономии, то здоровье и человеческая энергия являются материальной основой рабочей силы. Почему же труд медиков не является участием в материальном производстве?

Может показаться, что в подобных теоретических рассуждениях мало смысла. Между тем сегодня со слесаря общество спрашивает меньше, чем с медицинской сестры, а дает ему значительно больше. Это уже не теория, а житейская практика.

О. П. Щепин, Г. И. Царегородцев, В. Г. Ерохин в интересной монографии «Медицина и общество» (1983) развивают этот тезис. Как они отмечают, «получается, например, что труд врача, направленный на укрепление здоровья людей и продление их жизни, имеет меньшую ценность, чем труд работников промышленности, выпускающей винно-водочные и табачные изделия». Авторы книги считают, правда, что рассматриваемую проблему трудно решать «с ходу». В то же время социальную значимость труда медицинских работников нельзя ставить в зависимость только от постулатов политической экономии.

Возвращаясь к нехватке среднего и младшего медицинского персонала, замечу, что за рубежом эта проблема, видимо, не менее остра, чем у нас. В ФРГ хроническая нехватка медицинских сестер достигает 40 тысяч человек. В Англии, например, из-за их отсутствия пустует часть больничных коек. Франция находит выход в использовании монахинь, удельный вес которых среди сестер милосердия составляет более 25 процентов, и т. д. В США от 35 до 60 процентов младшего и среднего медицинского персонала ежегодно меняют место работы. Причина в том, что в капиталистических странах средний медицинский персонал относится к относительно низкооплачиваемой категории работающих.

В. Кристенсен в статье «Сестринский уход в мире прогресса» (1974), выполненной в рамках Всемирной организации здравоохранения, подчеркивает, что «сестринский уход переживает критический период. Потребность в медсестрах... является серьезной проблемой, с каждым днем становящейся все острее».

У нас в этом отношении, как уже отмечено выше, за последние годы сделано немало, а материальное положение медицинской сестры в сельской местности, можно сказать, даже более чем удовлетворительное.

Но, повторяю, дело не только в материальных стимулах. Хотя бы уже потому, что от медицинской сестры или санитарки прежде всего требуются доброта, человечность, доброжелательность. А эти качества деньгами не оценивают.

В 1974 году в США появилась статья с характерным названием «Сестра, сестра, где твое искусство?..» В плане рассматриваемых вопросов примечательно открытое письмо, с которым обратилась через центральную печать группа пациентов к медицинской сестре Н. Н. Больные писали: «Мы вынуждены сказать вам, что вашего дежурства ждем с ужасом, а окончания его - с нетерпением. За свое дежурство вы ухитряетесь свести на нет все усилия врачей и других сестер, все результаты приема лекарств и наши собственные нелегкие старания обрести душевный покой. Мы очень просим вас задуматься над этим письмом. Вам нужно «переменить либо свое поведение, либо свою работу».

Думаю, нет необходимости доказывать, что в данном случае речь идет о характере человека, и какую бы эта медсестра ни получала зарплату, она едва ли стала бы более человечной.

Порядочный человек работает честно, вне зависимости от зарплаты. Но из этого не следует, что для него она вообще не имеет значения. Он хочет не только есть, но и одеваться, развлекаться, отдыхать. При этом, если хотите, приличная одежда и посещение театра важны и для профессионального облика медика.

Ф. Кеведо считал, что для того, чтобы врачевать, необходимо обязательно иметь хорошего мула, перстень с изумрудом, широкую мантию и шляпу. Это гротеск. Но о том, как должен быть одет медик, каким должен быть его внешний вид, писали все, кого волновал облик врача и его воздействие на окружающих, начиная с Гиппократа. Несколько лет назад английские врачи потребовали увеличения зарплаты, мотивируя это не тем, что она низкая, а тем, что она недостаточна в глазах населения, а это вредит авторитету врачебной специальности.

Если же говорить о среднем и младшем медицинском персонале, то их авторитет, престиж этих профессий, моральные и материальные стимулы, как было показано выше, становятся одной из очень серьезных, требующих большого внимания задач сегодняшнего и завтрашнего дня.