Старость и кризис медицины

Мы все больше заботимся о жизни по мере того, 
как она теряет свою ценность.

Ж. Ж. Руссо

О кризисе медицины, вернее, здравоохранения начали говорить уже в начале XX столетия.

Кризисные тенденции усматривали прежде всего в дроблении медицины, т. е. в неукротимо развивающейся специализации и в фетишизации лабораторных и инструментальных исследований. Все это обусловило отход от классических приемов врачевания, привело к потере доверия больных к медицине.

Выход усматривали в лозунге «Назад, к Гиппократу!». Но вернуться только к нему оказалось столь же трудно, как заменить электрическую лампу лучиной, а автомобиль - колесницей. Тогда появился новый лозунг: «Вперед, вместе с Гиппократом!». В этом, конечно, много разумного. Но едва ли можно свести медицину к какому-либо всеобъемлющему лозунгу.

В течение последнего десятилетия за рубежом обращает на себя внимание возрождение идей о кризисе здравоохранения, но уже под другим утлом зрения. Этой проблеме придается большее социальное звучание: здесь и влияние «технизации" медицинской помощи на отношения больного и врача, и «постарение» населения с вытекающими отсюда сложностями. Американский профессор Теодор Розбери (1961) считает, что улучшившиеся возможности лечения хронических больных ставят медицину перед неразрешимой задачей: чем больше ее успехи как науки, тем выше удельный вес людей, доживающих до преклонного возраста, но постоянно нуждающихся во врачах. Число последних же не поспевает за числом больных.

Правильно ли заключение Т. Розбери? Безусловно. Но не для всех стран. В США, действительно, за первую половину XX столетия население выросло на 99 процентов при росте числа медицинских работников на 370 процентов, в том числе персонала по уходу - на 397 процентов. Эти же тенденции прослеживаются и в последние десятилетия. И, тем не менее, медицинские работники оказались неспособными удовлетворить потребности населения.

И дело не только в том, что США не могут обеспечить себя в достаточном количестве медицинскими работниками в силу высокой платы за обучение. Сама медицинская помощь, несмотря на систему страхования, далеко не всем доступна: так, осмотр пациента терапевтом стоит не менее 15-20 долларов, подбор очков у окулиста - 15-30, анализ крови - 10-25, вызов кареты скорой помощи - до 30 долларов.

Применительно к большинству капиталистических стран, действительно, можно говорить о кризисных тенденциях в здравоохранении.

Советский Союз, как известно, по обеспеченности населения врачами и абсолютному их числу занимает первое место в мире, говорить об их нехватке не приходится. Нет и проблемы влияния материального положения человека на его возможности обращения за медицинской помощью.

Однако рост средней продолжительности жизни людей, «постарение» населения, сопутствующие нередко старости хронические болезни ставят перед обществом5 системой социального обеспечения и здравоохранением задачи, не считаться с которыми нельзя.

Больного Н., 68 лет, внесли в приемное отделение больницы на носилках. Ходить он не мог, ибо уже несколько месяцев был парализован. Привезла пациента дочь, предъявив направление участкого терапевта.

Выяснив историю заболевания и осмотрев больного, дежурный врач отказался поместить его в больницу.

- Но ведь мы не можем ему обеспечить лечение дома! - возмутилась дочь.

- А вашему отцу нужно не лечение, а уход.

- Вы считаете его здоровым?

- Нет. Но поставить его на ноги уже нельзя. Больница сейчас ему ничего не даст.

- Доктор, но я и муж работаем. Как мы можем обеспечить уход, когда нас целый день нет дома?

- Нои положить в больницу вашего отца я тоже не могу. Его состояние, к несчастью, необратимо. А мы нуждаемся в койках для пациентов, которым мы можем по-настоящему помочь...

Больного в стационаре не оставили. Дочь обещала нависать жалобу министру здравоохранения. У врача надолго было испорчено настроение.

Едва ли стоило об этом случае рассказывать, если бы он был единичным.

Писатель-врач Владимир Дягилев в статье «Врачебныe ошибки и жизненные следствия» (1963) объясняет подобные коллизии прежде всего тем, что лечебные учреждения борются за хороший показатель койко-дня и низкую больничную летальность (смертность).

Суть, однако, не в этом. В конечном счете, жалобы и следующие разборы причин отказа кому-либо в госпитализации обходятся врачу дороже, чем увеличение, скажем, пресловутого койко-дня.

Все и проще, и сложнее.

Не хватает коек.

Ни в одной стране в мире не построено и не строится только больниц и клиник, как в нашей. Это всем известно.

Так в чем же дело?

Если бы они использовались только для пациентов, требующих лечения, проблемы нехватки коек не было бы.

Но в больницы поступают хронические больные, чаще пожилые, требующие ухода, или люди, которые иногда боятся остаться наедине с болезнью. А вот для них-то мест и недостаточно. И когда решается вопрос о том, кого поместить в больницу - больного, который пробудет в ней 2-3 месяца, причем без эффекта, или 5-6 человек, которым можно реально помочь (а часто это кормильцы семьи), врач решает в пользу последних, не будучи при этом ни бюрократом, ни чиновником. И делает он это, понимая всю сложность положения пожилого человека и зная, что, возможно, за отказом последуют жалобы, объяснительные записки, комиссии и пр.

Только в городских больницах Эстонии в течение года хроническими больными (как правило, пожилыми) занято около четвертой части коечного фонда. На их долю пришлось 175 тысяч койко-дней, которые обошлись государству примерно в 1,3 миллиона рублей.

Остается добавить, что в сельских больницах пожилыми людьми, страдающими обычно хроническими заболеваниями в необратимых стадиях, занято подавляющее большинство коек. А это - дополнительные миллионы рублей.

В Европе в 19 50 году насчитывал ось 12 процентов лиц в возрасте старше 60 лет, в 1960 году - 14, в 1975 году - 17 процентов. Если в 1939 году лиц 60 лет и старше в СССР было 6,8 процентов, то в 1978 году этот показатель составил 12,9 процента. Темп увеличения численности лиц пожилых возрастов в развитых странах, в том числе в СССР, в два-три раза опережает рост всего населения. К настоящему времени в СССР живет уже более 45 миллионов лиц пенсионного возраста. Считают, что во многих развитых странах к концу XX века доля лиц старших возрастов среди населения превысит удельный вес детских и молодежных возрастных групп. За рубежом (во Франции, США) появились публикации, свидетельствующие о негативном отношении к старикам, о недовольстве тем, что общество расходует на них больше средств, чем на подрастающее поколение.

В Норвегии, Великобритании, Швеции и ряде других стран лицами старших возрастов занято более одной трети коек, в терапевтических отделениях Парижа и Берлина на их долю приходится более половины занятых коек и т. д.

Многие пожилые люди одиноки, чего нельзя не учитывать. В США среди престарелых людей одиноких 30 процентов. Растет это число и у нас. Если при переписи населения 1959 года в СССР на каждые 1000 лиц в возрасте 60 лет и старше насчитывалось 135 человек, проживающих без семьи, то при переписи 1970 года это число возросло до 165 и продолжает расти дальше.

Одиночество сопровождается тоской, некоторым снижением умственного потенциала, эгоцентризмом. За рубежом одиночество считают одним из ведущих недугов престарелых. Беда, однако, в том, что у них, как правило, имеются и физические страдания, хронические болезни, требующие медицинской помощи или просто ухода.

Занятость женщин снижает эту возможность в домашних условиях. Ситуация, когда три поколения живут под одной крышей и молодые ухаживают за стариками, стала редкостью. Даже в сельской местности.

В Венгрии видят выход в открытии так называемых яслей для стариков, куда пожилых людей помещают с 9 до 17 часов, в Швеции платят родственникам, обеспечивающим уход за стариками на дому. Большое распространение в ряде стран получили клубы для пожилых людей, которые дают им возможность общаться, правильно организовать свой досуг и даже получать определенные консультации. В Голландии, например, насчитывается в настоящее время более 1500 таких клубов. Чтобы не напоминать лишний раз о старости, в Польше их называют «Клубами для сениоров». В общем, проблемами, возникшими в связи с «постарением» населения и ростом числа хронических больных, ты во всем мире.

А как они решаются у нас?

Конечно, все можно было бы свести к простому ответу: больше строить домов для инвалидов и хронических больных. Но как бы государство ни было богато, бы ни обеспечивало оно пожилых людей, окончательное решение этого вопроса довольно сложно и требует времени. А в настоящее время выход видится в другом.

Прежде всего, следовало бы создать систему ухода на дому с привлечением не только активистов Общества Красного Креста, но и, за известное вознаграждение, домохозяек, пенсионеров, желающих уделить часть того времени этому гуманному виду деятельности.

Второе направление - организация платных пансионатов. Родственники, не имеющие ни времени, ни возможностей для ухода, согласны платить за уход или содержание нуждающегося в этом пожилого человека.

Надо с удовлетворением отметить, что правительственное постановление о строительстве платных пансионатов для престарелых людей уже принято.

Пребывание в течение суток в таком пансионате обходится примерно в два рубля. Койко-день в обычной больнице обходится государству в три-четыре раза Дороже.

После выхода книги «Врач, больной и время», в которой отстаивалась эта форма социального обеспечения пожилых людей, я получил много писем. В основном в них звучали два взволнованных вопроса: как при небольшой пенсии оплатить свое пребывание в пансионате? Не будут ли пансионаты способствовать стремлению некоторых детей избавиться таким путем от стариков?

Ответы несложны. Одиноких людей, страдающих хроническими болезнями и требующих медицинское помощи, давно уже помещают в дома инвалидов. Как известно, в этом случае человек находится на полно: обеспечении государства и никакой платы с него не взимают.

Платные пансионаты предназначаются для престарелых граждан, которые по тем или иным причинам не могут жить в семье, но имеют родственников. При этом обязательно принимается в расчет желание самого пожилого человека.

Опыты по созданию таких пансионатов уже имеются, В Москве в живописной местности создан пансионат на 1044 места. Здесь человек может занять отдельную комнату либо, по желанию, поселиться вдвоем. Планировка помещений решена с учетом возрастных особенностей его обитателей. Есть телевизоры, библиотека с читальным залом, зрительный зал, где демонстрируются кинофильмы, устраиваются концерты. К услугам пожилых людей кабинеты физиотерапевтический, стоматологический, глазной, электрокардиографический, массажа, лечебной гимнастики.

Пансионат должен создать условия для полноценной жизни старого человека, в том числе, при его желании, для легкого труда. Так, в одном из пансионатов, созданном в Карельской АССР, организованы лечебно-производственные мастерские, но их возможности против ожидания оказались меньшими по сравнению с числом тех, кто захотел в них работать.

Мне довелось видеть различные дома для престарелых за рубежом. Были среди них похуже, получше, очень хорошие.

Идеальным показался пансионат для пожилых людей, построенный в таллинском рыболовецком колхозе им. С. М. Кирова. Каждый живущий в этом современном жилом комплексе имеет отдельную комнату со всеми удобствами, обставленную модной мебелью, обеспечен четырехразовым питанием, развлечениями, при необходимости - всеми видами современного лечения. За пребывание в пансионате пожилые люди платят 75 процентов от получаемой пенсии.

Существование великолепного пансионата невольно вызывает вопрос: почему примеру этому не следуют другие колхозы и промышленные предприятия? Почему нельзя строить межколхозные или межзаводские пансионаты?

Когда-то мне довелось писать о платных пансионатах для пожилых людей как о проблеме будущего. Она еще и сейчас, конечно, далека от полного решения, но первые шаги обнадеживают. Новые перспективы заложены также в постановлении Совета Министров СССР и ВЦСПС (1984) об организации производственными единениями для ветеранов труда домов-интернатов. В них смогут проживать и супружеские пары.

...Вопрос о медицинской помощи пожилым людям многоплановый. Здесь можно говорить и о все больше назревающей необходимости развития специальных гериатрических кабинетов, и о подготовке соответствующих врачей, и о проблеме использования пенсионерами своего свободного времени. По данным социологов, с выходом на пенсию 55 процентов мужчин и 60 процентов женщин отмечают ухудшение в состоянии здоровья.

Естественно, что именно за последние десятилетия врачи-геронтологи и психологи все больше внимания уделяют психологии старения, психологии «пенсионерства», взаимоотношениям пожилых людей и окружающих. Возможно, я и не прав, но складывается впечатление, что эти труднопереоценимые аспекты проблема старения носят «пробирочный» характер и очень туго находят конкретное приложение к жизни.

Как известно, психика стариков имеет свои особенности: развитие консерватизма, нередко отрицательное ношение к новому, переоценка прошлого, стремление поучать, ворчливость, эгоцентризм, недоверие, обидчивость, повышенное «прислушивание» к своим ощущениям, тревожные ожидания и т. д. Кто, как не врач, должен почувствовать давящую на старика боязнь того, что, может быть, это - последняя весна, последний снег, последний праздник... Разумеется, все это может быть присуще человеку вне зависимости от возраста. Так или иначе, психологию старого человека надо учитывать и в быту, и в лечебных учреждениях. Тогда легче будет преодолевать и нередкое чувство одиночества старика среди людей, и трудность налаживания отношений между пожилыми людьми (это особенно заметно в домах для престарелых), и тягостные думы о своей ненужности, и страх перед своей постелью и др. Видимо, есть смысл в создании клубов не только для лиц после сорока, но и пенсионеров и стариков. В Японии молодой рикша избегает бежать по одной улице со старым, дабы не показывать, что последний сдает...

Известно, что по предложению ВОЗ 1982 год проходил под девизом «Полноценная жизнь в старости». «Декларация прав пожилых людей» стала предметом внимания и Генеральной Ассамблеи ООН.

Хотя по существующей международной классификации старики - это люди старше 75 лет, смысл, вкладываемый в приведенный тезис, много шире. Речь должна идти не столько и не только о стариках, сколько о лицах старших возрастов, строго формально - о тех, кому за 60. Но и эта цифра условна. Можно не ощущать давления возраста ни творчески, ни физически в 80 лет и быть дряхлым во всех отношениях в 40.

Каждой эпохе присуще свое понимание и отношение к старости. В древнем Риме при средней продолжительности жизни в 28-30 лет сорокалетние считались стариками, а в 60 лет их называли депонтинусами - пригодными только для жертвоприношений

В Советском Союзе выход на пенсию значительно опережает наступление старости. Этот промежуточный период требует особого внимания медиков, социологов, психологов. Ведь как-никак, а пенсионерство означает утрату личностью ранее привычного социального статуса в обществе. Важное значение приобретает умение жить в согласии с самим собой, о чем уже говорилось. Восточная мудрость гласит: быть спокойным важнее, чем быть счастливым. Ничто так не гложет нервную систему, как противоречие между желаниями и возможностями. Напоминать об этом приходится потому, что с возрастом эти ножницы увеличиваются.

Не секрет, что многие отождествляют старение с постепенным угасанием сексуальных возможностей. В связи с тем, что средняя продолжительность жизни возросла, соответствующие переживания наступают сейчас позже, чем несколько десятков лет назад. «Второе дыхание», обретаемое некоторыми пятидесятилетними мужчинами и сорокалетними женщинами (возрастной «сдвиг вправо» бывает при этом и более выраженным), может являться подсознательной попыткой самоутверждения, когда появляются ощущения уходящей молодости.

В задачу книги не входит рассмотрение корреляций между старением, половым чувством и творческими способностями. Связь между последними и сексуальной функцией не вызывает сомнений. Достаточно мнить страницы жизни И. Гете, В. Гюго, Р. Вагнера, Ч. Чаплина и др., а также анализ этого вопроса, данный И. И. Мечниковым.

Изложенное делает понятным, почему вся история медицины пестрит периодическими «открытиями» новых омолаживающих средств, интерес к которым носит непреходящий характер. Гормональные препараты, действительно, способны вызывать непродолжительный эффект, стимулировать бодрость и активность, но за этим неизбежно наступают последствия - более быстрый износ соответствующих функций и осложнения чаще - со стороны сердечно-сосудистой системы.

По возможности регулярная половая жизнь без эксцессов (а не лекарственные или любовные допинги) - лучший путь к длительному сохранению своих сексуальных возможностей.

Хотя сегодня пенсионерство и приходит намного раньше дряхлости, но наступает время, рано или поздно, когда и тело просится на пенсию. Особенно тяжело тем, кто не созрел для этого психологически.

Меня всегда несколько озадачивала та, подчас диаметрально противоположная, оценка старости, которую ли ей многие философы, писатели, ученые. Так, Ф. Ларошфуко писал о ней как о тиране, лишающем наслаждений юности, И. И. Мечников рассматривал ее как болезнь, а В. А. Сухомлинский указывал на надуманность словосочетаний «счастливая старость», ибо она не может быть счастьем. В то же время Сенека, А. И. Герцен, С. Моэм и другие находили в ней своеобразную красоту, радости, умиротворение. На каждую из оценок влияло, вероятно, многое: возраст, с высоты которого судили о старости, состояние здоровья, темперамент, творческий потенциал, окружение. И все же любой здравомыслящий человек старению радоваться не может.

Каковы бы ни были специфические прелести старости («вечера» или «осени» жизни), они всегда, как мне кажется, являются компромиссом с неизбежностью. А раз мы говорим о неотвратимости старения, то противопоставить, а точнее, смягчить его теневые стороны можно способностью наслаждаться природой, искусством, литературой (благо появляется время), увлеченностью, деятельностью.

На вопрос Л. Н. Толстому: «Как вы поживаете?» - ответом было: «Слава богу, беспокойно»

В этих словах нет восторга перед старостью. В них путь к сосуществованию с нею...