Человек с таблеткой в кармане

Большинству людей кажется, 
что таблетки - это снайперская пуля, 
без промаха поражающая мишень. 
На самом деле она больше похожа на осколочный снаряд, 
бьющий «по площади»...

Е. М. Тареев

Достижения медицины в области лечения вызывают особый интерес. Это понятно: в конечном счете, пациенты судят о враче не столько по тому, как он ставит диагноз, сколько по результатам лечения. Ведь тогда, когда больной или его близкие с тревогой интересуются диагнозом, их, по существу, волнует другой вопрос: можно ли с болезнью справиться?

Каждому будущему врачу еще на студенческой скамье приводят древнеримское изречение: кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит. Проблема эта, однако, сложнее, чем она кажется на первый взгляд. Действительно, установление диагноза является обязательной предпосылкой для соответствующего лечения.

И вот тут начинаются «но». В подавляющем большинстве случаев диагнозы болезней (в отличие от лечения) базируются на общепринятых критериях, с которыми (если заболевание не протекает атипично или не представляет объективных трудностей для распознавания) грамотный врач знаком, вне зависимости от того, где он получил медицинское образование. Например, признаки острого воспаления легких или язвы желудка описываются одинаково во всех руководствах, изданных у нас или за рубежом. С лечением вопрос обстоит сложнее. Безусловно, в медицине существуют недискуссионные положения: скажем, общие принципы лечения того же острого воспаления легких (назначение антибактериальных средств, поддержание сердечно-сосудистой деятельности) или острого кровотечения (необходимость его остановки) не могут вызвать сомнений. В то же время лечение больного в широком смысле слова (не только медикаментозном) нередко отражает взгляды разных ученых и разных медицинских школ.

Вот несколько примеров.

Убежден, что сказать больному о том, что у него злокачественная опухоль в неизлечимой стадии - грубая деонтологическая и психологическая, а следовательно, и лечебная ошибка; в США в течение уже ряда лет принято об этом больных информировать. В наших лечебных учреждениях с большой эффективностью и довольно широко применяется физиотерапия; во многих зарубежных клиниках ей не придается такого значения. Подчас диаметрально противоположные взгляды высказываются относительно целесообразности использования некоторых диетических способов лечения, медикаментозных средств.

Отсюда не следует делать вывод, что для оценки методов лечения не существует критериев. Они есть и основываются на современных апробированных «среднеарифметических» для нашего времени концепциях и установках, принятых советскими органами здравоохранения. При этом необходимо сделать одну оговорку. В медицине постоянно рождаются новые идеи, новые методы, а некоторые старые отмирают. Естественно, врач обязан идти в ногу со временем и быть на высоте требований, которые предъявляют современная медицинская наука и современный пациент.

Слова «современный пациент» выделены не случайно, ибо, как мы видели, у него свои особенности: он отличается возросшим уровнем образования и широким доступом к медицинской информации. Это и служит одной из основных предпосылок для прогрессивно растущего самолечения.

Проблема эта настолько серьезна, что на ней необходимо остановиться подробнее.

В США, например, за 5 лет (1973-1977 гг.) издано свыше 600 книг по самолечению. Однако на фоне общедоступности и бесплатности советского здравоохранения наблюдаемое самолечение кажется противоестественным. В самом деле, зачем прибегать к нему, если практически всегда можно получить медицинскую помощь?

Прежде всего, надо отметить, что наш современник лечит себя не только тогда, когда болен, но и когда он еще здоров. Ему не хочется испытывать неудобств. Там, где в былые времена при усталости отдыхали, при неприятностях - верили в целительное воздействие времени, современный человек принимает витамины или ищет женьшень «для тонуса», элениум или седуксен - для успокоения и т. д.

Что касается болезней, то, действительно, встает вопрос, нужно ли по каждому поводу (головная боль, кратковременный запор и т. п.) обращаться к врачу? Не обременит ли это до невозможности работу поликлиник и больниц? Но в то же время где гарантия того, что, например, появившаяся боль в животе не является начальным признаком серьезного заболевания? Где здесь границы разумного? Наконец, что следует подразумевать под самолечением?

Под последним понимают самостоятельное использование методов и применение лечебных средств без непосредственной рекомендации и контроля со стороны врача или квалифицированного медицинского работника.

От самолечения необходимо отличать оказание экстренной само- и взаимопомощи при внезапно возникшем болезненном или опасном для жизни состоянии (например, при боли в области сердца, травме, кровотечении и др.) до появления медицинского работника. В этих случаях речь идет о доврачебной первой помощи, требующей, естественно, также необходимой специальной подготовки.

А теперь вернемся к ранее поставленному вопросу: надо ли непременно во всех случаях отклонения в состоянии здоровья обращаться к врачу? Конечно, нет. Появился насморк - применить «потогонное» лечение, сделать горячую ножную ванну можно без врача. Человек обжег палец - появилась краснота, пузырей нет. Это та степень ожога, которую называют первой. Знать, что в таких случаях лучше всего действует смазывание кожи одеколоном, спиртом или водкой, должен каждый.

Необходимо при этом, чтобы население понимало не только то, что можно, но и чего нельзя делать. Надо не только уметь делать искусственное дыхание, но и знать, что пострадавшего от молнии нельзя закапывать в землю. Если у человека боли в животе и запор, то это далеко не всегда «засорение желудка», подчас подобные признаки могут свидетельствовать о брюшной катастрофе. И тогда нельзя принимать слабительные и болеутоляющие средства.

У человека были какие-то неприятности. Ночью он плохо спал. Следует ли наутро идти к врачу с жалобами на бессонницу? Ответ очевиден. Но, если бессонница стала постоянной, надо обязательно обратиться за помощью, ибо плохой сон - это и раздражительность, и утомляемость, и потеря работоспособности и др. Если из-за переутомления в течение двух-трех дней нет аппетита или заболела голова, посещение врача не обязательно. Но, если то же отвращение к пище длится неделю или голова болит ежедневно, посетить врача необходимо. Иначе говоря, нужен здравый смысл. На воспитание его и нацелены правильно построенные популярные медицинские издания.

Основное же внимание хочется привлечь к тому, что любой болезненный симптом, становящийся более или менее постоянным, обязывает обратиться к врачу.

Как же быть после всего сказанного с самолечением? Каков его диапазон в домашних условиях?

Прежде всего, следует исходить из принципа - не вредить своему здоровью. Выдающийся врач и химик эпохи Возрождения Парацельс говорил: «Все есть яд, и все есть лекарство. Одна только доза делает вещество или ядом, или лекарством». В отношении к медикаментам среди населения встречаются крайности. Одни считают, что «все есть яд», поэтому лучше обходиться без лекарства. Другие охотно принимают последнее, особенно если кто-то уже испытал его «чудо действенную» силу на самом себе или если оно новое и разрекламированное.

Крайности всегда плохи. Но поклонников медикаментозного лечения все же значительно больше, чем противников. Это пресловутый «человек с таблеткой в кармане». Или в сумочке...

Любое лечение требует предварительного распознавания болезни и особенностей ее течения, знания способов воздействия на заболевание и различные его проявления. Разные болезни могут проявляться сходными признаками, оценить которые может только врач. При самолечении обычно воздействуют не на саму болезнь, а на ее отдельные симптомы, в связи с чем стушевывается картина заболевания, затрудняется диагностика и затягивается выздоровление.

Как и каждому врачу, за последние годы мне особенно часто приходится видеть различные осложнения от применения медикаментов. Термин «лекарственная болезнь» известен с 1901 года, но именно за последние десятилетия, в связи с появлением новых лекарственных средств, это заболевание становится все более распространенным.

Считают, что если в тридцатых годах нашего столетия в мире применялось около 30 тысяч медикаментов, то к семидесятым годам их насчитывалось более 200 тысяч. В истории болезни в СССР внесена новая графа: какие лекарства больной не переносит. Непереносимость может обернуться несчастьем.

Реакция на лекарство зависит не только от свойств его самого, но и от наследственных и приобретенных особенностей организма, функции почек, печени, желез внутренней секреции, желудочно-кишечного тракта, перенесенных ранее заболеваний, возраста больного и многих других факторов. Учесть и оценить их в совокупности может лишь медицинский работник.

Вредные последствия и возможные тяжелые осложнения не зависят от количества принятого лекарства. Описаны смертельные исходы, наступившие после приема всего лишь одной таблетки медикамента. Иногда возникновение осложнения зависит от неправильно выбранного времени приема лекарства: например, то которое следует принимать перед едой, берут после еды или наоборот.

Тяжелыми аллергическими реакциями чревато: весьма распространенное самолечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. К аллергии ведут и любые другие лекарственные средства, в том числе мази, содержащие некоторые витамины, гормоны змеиный и пчелиный яды и др.

Консультации у врача требует применение модных в XX веке успокаивающих препаратов, как, например седуксена, мепробамата, элениума и других аналогичных средств, поскольку в отдельных случаях эти лекарства могут отрицательно влиять на эндокринные и другие органы; снотворных, так как в зависимости от типа бессонницы показаны различные препараты; витаминов, ибо злоупотребление ими вызывает привыкание организма к повышенному их количеству, а в дальнейшем даже при нормальном их поступлении может возникнуть болезненное состояние на почве витаминной недостаточности.

Некоторые больные с целью достижения быстрейшего эффекта лечения увеличивают дозировку лекарств или заменяют их другими, которые, на первый взгляд, кажутся им сходными. В этих случаях возможны также серьезные осложнения.

Прием различных медикаментов требует знания того, как они взаимодействуют между собой. Некоторые лекарства по своим химическим или физическим свойствам несовместимы. В результате взаимодействия таких медикаментов могут образовываться новые вещества, вредно и токсически действующие на организм. В других случаях может произойти взаимная нейтрализация лекарств, нежелательное ослабление или усиление лечебного эффекта одного из них.

Согласно некоторым зарубежным данным, человек старше 60 лет потребляет лекарств примерно в 5 раз больше, чем в 30 лет. Между тем стареющий организм имеет свои особенности: снижается активность многих желез; изменяются функции печени, поджелудочной железы, почек; процессы всасывания, распределения и выделения лекарственных веществ идут медленней. Следует учитывать, что у старых и пожилых людей изменяется соотношение различных групп микроорганизмов в кишечнике, снижается активность многих ферментов, участвующих в изменении лекарств в организме, развивается полигиповитаминоз, возникают атеросклеротические изменения. Прием медикаментов в этих случаях требует поэтому особенно тщательного врачебного контроля. По утверждению советских геронтологов, как правило, у человека старше 60 лет имеется не менее трех заболеваний. Попытка воздействовать на одно из них, без учета других болезней, может вызвать ухудшение течения последних.

Пожилые и старые люди нередко используют залежавшиеся лекарства из своих «запасов», делятся ими друг с другом, прекращают прием медикамента по своему усмотрению, пользуются рекомендациями нескольких врачей. Такое "лечение", конечно, чревато серьезными последствиями.

Особую осторожность должны проявлять люди, болевшие в прошлом или страдающие аллергическими болезнями: бронхиальной астмой, крапивницей, аллергическим насморком и т. д. Установлено, что аллергию способны вызвать по крайней мере 500 лекарств. Однако извращенная реакция и повышенная чувствительность возможны практически по отношению к подавляющему большинству медикаментов, что часто зависит от индивидуальных особенностей организма, а нередко от передаваемой по наследству непереносимости определенного или сходного лекарства (химического вещества). Необходимо напомнить, что аллергия, как и тяжелые токсические реакции, возможна и от медикаментов растительного происхождения.

Перед тем как впервые принять какое-то новое лекарство, надо обязательно посоветоваться с врачом. И тогда... можно пользоваться медикаментом, не прибегая к врачу. К этому можно добавить лишь одно: необходимо предварительно выяснить дозволенную продолжительность его применения.

Самолечение не следует сводить только к бесконтрольному применению лекарств. Проблема эта многоплановая. Большой вред наносит применение без медицинских рекомендаций различных диет с целью похудения или лечения. Пути регулирования веса, использование так называемых разгрузочных дней требуют врачебных консультаций. Во всех этих случаях необходимо учитывать воздействие различных диетических ограничений не только на вес человека, но и на изменения в его органах, состояние сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем.

Вредить может и бесконтрольное применение различных физических факторов. Самоназначение всяких комплексов гимнастики, бега и т. п. небезопасно, особенно при наличии скрытых хронических заболеваний болезней нервной, сердечно-сосудистой систем, эндокринных нарушений. Любые физические методы лечения требуют неукоснительного врачебного контроля постепенности в увеличении факторов воздействия учета состояния организма.

Вредным может оказаться самолечение гриппа, простудных болезней пребыванием в различного типа банях, в частности в финской бане. На проводившемся в 1976 году в Хельсинки XIII Международном конгрессе терапевтов был приведен ряд примеров смерти во время или после пребывания в бане. Тяжелые осложнения у больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, довелось в таких случаях наблюдать и мне.

Самолечение, сопровождающееся использованием курортных факторов (питье минеральных вод, воздействие климата), также бывает небезопасным для здоровья. Резкая смена климата или чрезмерно длительное пребывание на солнце может ухудшить или обострить течение хронических болезней. Употребление не показанных минеральных вод отрицательно сказывается на течении хронических заболеваний систем пищеварения, кровообращения и мочевыделительных органов. Поэтому курортное лечение также требует предварительной врачебной консультации и соответствующего медицинского контроля.

Нередко пациенты, попадающие в санаторий (может быть, отчасти из-за трудностей с получением путевок), добиваются такого обилия процедур, тратят на них столько энергии, что вынуждены после пребывания на курорте лечиться дома от их последствий. Между тем еще Мольер писал: «Больной должен иметь хорошее здоровье, чтобы выдержать болезнь и лечение».

Вред самолечения не исчерпывается аллергизацией организма. И неэффективность некоторых видов терапии, и «привыкание» микробов к лекарствам во многом являются следствием лечения, не контролируемого врачами.

Особо следует привлечь внимание к переходу острых заболеваний в хронические, что нередко также имеет в своей основе самолечение.

В публикациях, касающихся того, какие болезни ждут человека в будущем, большинство специалистов считает, что прогрессивно возрастет количество хронических недугов. К сожалению, в этих прогнозах сквозит фатальная неизбежность. При этом не учитывается что возникновение и развитие хронических заболеваний отнюдь не однотипно. Одни из них, как, например, атеросклероз, некоторые болезни суставов и др., подкрадываются незаметно, с самого начала развиваются как хронические. Другие хронические болезни возникают как последствия острого заболевания, не вылеченного до конца или давшего осложнения с последующим переходом в хроническое.

Ограничусь лишь некоторыми примерами.

Известно, что после ангины возможно возникновение таких осложнений, как поражения сердца, почек, суставов. Наиболее распространенная в первой половине жизни болезнь сердца - ревматизм, обусловливающая большинство пороков сердца, более чем в 90 процентах случаев развивается после ангины.

За последние десятилетия во всем мире отмечается рост хронических воспалительных (нетуберкулезных) болезней легких. В этом, несомненно, сказываются многие факторы: болезни носоглотки, загрязнение воздушного бассейна, курение и прочие причины, но, по данным многих авторов, в 50-70 процентах случаев хроническое воспаление легких развивается после острого воспаления (острой пневмонии).

Перечень таких примеров можно продолжить: хроническое воспаление почек часто восходит к острому, хроническое воспаление бронхов - к острому бронхиту и т. д. и т. п. При этом нередко хронический процесс развивается вначале вяло, как бы исподволь, для больного - малозаметно.

Для предупреждения возникновения осложнений и перехода заболевания в хроническое важно, чтобы человек, заболевший острой болезнью, не занимался самолечением, а сразу обращался к врачу. Современная медицина имеет на вооружении многие средства (например, антибиотики, сульфаниламидные препараты), которые способны быстро «оборвать» остроту болезни, без того чтобы одновременно наступило выздоровление Такое мнимое благополучие таит в себе угрозу, которую может оценить (и то нелегко) только врач. По примеру Эстонии во многих республиках страны лиц, переболевших некоторыми острыми болезнями берут на короткий срок под активное врачебное (диспансерное) наблюдение. В этих случаях важно педантичное соблюдение пациентом данных ему рекомендаций, а не ориентация лишь на собственные ощущения Достаточно указать на то, что только за 10 лет терапевты Эстонии выявили среди переболевших ангиной почти у 2800 человек осложнения со сторон: сердца, почек, суставов, а более чем у 1500 больных острое воспаление легких перешло в хроническую форму.

Противопоставить самолечению и наблюдающему с безудержному применению лекарств можно разумное воздействие на психику больных. Проводить же психотерапию, как это ни парадоксально, стало труднее. Уже упоминавшиеся особенности современного пациента в частности то, что, чем образованнее человек, тем меньше он что-то воспринимает на веру, не облегчают задач медиков. Нужны убедительные методы и формы, которыми, увы, далеко не все врачи владеют.

Психотерапии посвящено множество монографий и руководств, детально рассматривающих все ее аспекты. Об этом уже говорилось в некоторых предыдущих главах этой книги. Тем не менее заслуживает упоминания то, что психотерапия начинается не с умения говорить, а с умения слушать. Словам должны предшествовать мысли. Думается также, что психотерапия - это не три или пять минут бодряческих врачебных разъяснений, сопровождающихся мысленным похлопыванием больного по плечу. Все - и взгляд врача, и вид его, и манера разговаривать, и предписания, если врач настоящий, - воздействие на психику. Как отмечал известный терапевт XIX столетия С. П. Боткин, то, как дается лекарство, подчас важнее самого лекарства.

Одного из больных на Мадагаскаре врач спросил, помогают ли ему выписанные таблетки. Пациент с удовлетворением ответил: «О да, они у меня здесь» - и показал на маленький мешочек, висевший на шее, в который он их запрятал...

Очень важно, чтобы в своих рекомендациях врач был реалистом и не занимал максималистских позиций, оторванных от условий жизни и особенностей человеческих характеров. Как заметила одна из моих пациенток, из бесед с врачами она усвоила, что в диете «главное - не есть ничего вкусного».

Быть может, недоучет того, что лечение в широком смысле слова не должно быть горше самой болезни, тоже питает присущую веку «фармакоманию» - попытку лекарствами решить все проблемы.

В капиталистических странах она приобрела особенно зримые черты из-за широкой распространенности самолечения, рекламы фармацевтических компаний, нередкого воздействия ее на врачей и других присущих современному человеку особенностей, на которых я останавливался. Ограничимся лишь одним примером. В ФРГ только за период 1960-1972 годов Расходы населения на лекарства возросли примерно на 450 процентов, с 1 до 5,8 миллиардов марок в год.

Не надо тем не менее недооценивать значимости проблемы и в наших условиях. И у нас растет потребление лекарств на душу населения.

В СССР применяется около 2800 медикаментов, ежегодно их появляется в среднем несколько десятков, и в обилии, разнообразии лекарств нет ничего плохого. Но, как было отмечено при одном обсуждении романа Ю. Бондарева «Берег», «испытание на сытость» труднее »испытания на бедность». И мы, врачи, и наши пациенты его не выдерживаем, сводя и предупреждение болезней, и их лечение к различным медикаментозным пасьянсам.

Автор одной из недавно вышедших зарубежных монографий, адресованной «не просто практикующему, но и мыслящему врачу», приходит к выводу, что многовековая история лечения больных донесла до XX столетия три постулата: важность психотерапии, необходимость использования естественных сил организма и рекомендацию «не вредить». Эти положения актуальны, несмотря на «золотой период фармакотерапии», ибо современный врач оказался в парадоксальном положении. Возможности лечения несоизмеримо возросли, а лечить стало труднее. Но трудностей надо не бояться - их надо сознавать и устранять. Эти проблемы все больше и больше привлекают внимание медиков. Но, вероятно, знать о них должен и тот, кто, уповая на медицинские полузнания, стал сам себе врачом и занимается самолечением.