Блеск и нищета техницизма

Все прогрессы - реакционны, 
если рушится человек.

Андрей Вознесенский

На взаимоотношениях врача и больного в настоящее время сказывается еще один фактор - достижения точных наук, успехи медицины, бурно развивающаяся специализация.

В художественной литературе не раз вспоминают доброго врача старых времен, который лечил всю семью от всех болезней. Вспоминают его и в научных публикациях. Одни авторы склонны по-прежнему видеть в нем венец творения медицины, другие пишут, что публикуемые некрологи и являются наглядным отражением его деятельности. Одни видят его слабость в невозможности объять ставшие необъятными знания, другие умиляются тому, что он знает детей еще до их рождения, предвидит заранее, какие его рекомендации будут выполнены, и посвящен в то, кто числится в друзьях дома.

Что греха таить, умения говорить с больным, выслушать его, осмотреть, как это делали не обремененные техникой старые доктора, некоторым врачам моего поколения действительно не хватает. В этом отношении упреки в наш адрес, к сожалению, нередко оправданы. Добавлю, что стремление сделать современного городского участкового терапевта семейным врачом (правда, менее «осведомленным», чем в некоторых зарубежных странах) остается и сейчас в силе. Прав академик АМН СССР Ф. И. Комаров, считающий, что от того, каков участковый врач, во многом зависит взгляд больного на медицину в целом.

Но речь идет о терапевте, а не о враче по всем специальностям. Если бы кто-то и решил возвратиться к врачу-универсалу, наверное, запротестовали бы сами пациенты: вряд ли какая-либо мать при заболевании ребенка откажется сегодня от помощи именно детского врача и едва ли кто-то в городе согласится, чтобы заболевание глаз лечил участковый терапевт. И это, кстати, отличает советское здравоохранение от здравоохранения большинства зарубежных стран, в которых Дентральной фигурой внебольничной помощи даже в больших городах до настоящего времени остается врач общей практики.

Специализация - знамение времени, она прогрессивна и неудержима. Развитие высококвалифицированной специализированной помощи и существование медицины, обращенной в прошлое, несовместимы. Но специализация породила совершенно новые проблемы. Число специалистов приближается уже к количеству органов человека. Сейчас в медицине насчитывается 350 специальностей (Н. Schipperges, 1975). А больной-то - один. Ведь почка или щитовидная железа может перед иным врачом заслонить человека! Как совместить высокий уровень подготовки по узкой специальности с широким медицинским кругозором? Мне кажется, что там, где нет последнего, уже создаются предпосылки к коллизиям: неизбежна недооценка личности больного и переоценка собственной.

У Александра Федоровича Билибина я видел небольшую картину: у края высокого обрыва стоит мальчик, восхищенно смотрящий на прекрасное небо. Он пойдет за звездами или сорвется вниз? Картина называется "Камо грядеши»...

Специализация тесно связана с использованием достижений современных точных наук, кибернетики, техники. Нередко вспоминают при этом высказывание О том, что в каждой дисциплине столько науки, сколько в ней математики. Но медицина - и наука, и искусство. В науке можно найти элементы искусства, а в искусстве - элементы науки. А. Эйнштейн, не разделявший приведенного выше высказывания, считал, что ему как ученому Ф. М. Достоевский дал несоизмеримо больше, чем самые крупные математики мира.

На фоне чрезмерного увлечения некоторых врачей анализами и аппаратами привлечение внимания медиков к личности больного, ее интегральной оценке и целостному восприятию организма представляется более чем своевременным.

Не могу без некоторой горечи вспомнить о двух пациентах, поведение которых представляется не случайным. Один из них на вопрос «Что вас беспокоит?» ответил вопросом «С чего начать?», полагая, что на рассказ «с начала» у врача времени не хватит. Другой больной, войдя в кабинет, тут же начал молча раздеваться...

А вот два наблюдения из медицинской литературы. Вопрос к пациенту: «На что вы жалуетесь?» Ответ: «у меня много всевозможных жалоб». Не поинтересовавшись, о чем идет речь, что конкретно больного беспокоит, врач тут же записывает: «Высказывает много всевозможных жалоб».

В поликлинику явилась женщина, которая довольно долго и возбужденно рассказывала о своих переживаниях. Закончив рассказ и не проявляя даже намерения получить какие-либо рекомендации, она выпалила в заключение: «Спасибо, что выслушали!», встала и ушла.

Все эти примеры одного порядка. В их основе - отнюдь не дефицит времени у врачей, как некоторые думают и о чем пойдет разговор дальше.

Один из немецких авторов писал, что женщины часто приходят на прием к врачу не только для лечения, но и для исповеди. В то время можно было исповедоваться не только у врача. Сейчас не исповедуются ни у пастора, ни у врача. Но чтобы последний внимательно выслушал, хотят все больные: и женщины, и мужчины. Есть латинская поговорка - dixi et animam levavi - сказал и облегчил тем душу. Древние греки подчеркивали, что сила Эскулапа была не столько в том, как он говорил, сколько в том, как он слушал. Оно и понятно, ведь это тоже лечение, если врач способен слушать и услышать.

В некоторых статьях появился новый, с тревогой применяемый термин: ветеринаризация медицины.

Что вкладывают в это понятие?

Речь-то и идет о заслонении личности больного анализами и кривыми вследствие того, что былой принцип отношений «врач - больной» все больше подменяется принципом «врач - аппарат - больной». Между людьми оказалась техника, которая, как говорят, «контузит» некоторых врачей своей ударной волной. Отношение врача с пациентом обезличивает, стандартизирует аппарат. В ветеринарии нет личности - есть бессловесная особь, человек же - всегда личность с присущими ей особенностями характера, воспитания, темперамента, с разной степенью эмоциональности и т. д. И если врач - настоящий врач, он не может всего этого не учитывать.

Поэтому я и сомневаюсь, чтобы робот, заменяющий врача, смог стать идеалом больного даже в будущем.

Кибернетика компрометации не заслуживает и в защите не нуждается.

Одни называют кибернетические машины умными, другие - идиотами с феноменальной способностью считать и запоминать. Как заметил И. Т. Акулиничев в статье «Зачем врачу робот», полностью они способны заменить лишь менее «способного» идиота. Но никто не наделяет машины сердцем, тем сердцем, без которого нет настоящего врача, нет врачевания, нет понимания чужого горя и страдания.

Мой учитель, Михаил Ильич Мастбаум, начинал консультацию больного с того, что молча и чуть улыбаясь всматривался в его глаза. Сколько раз приходилось наблюдать, как под влиянием этого умного и ободряющего взгляда пациент, который скованно и напряженно ожидал встречи с профессором, «оттаивал».

Во многих работах о сегодняшнем и завтрашнем дне деонтологии приводится следующее высказывание Антуана де Сент-Экзюпери: «Я верю, настанет день, когда больной неизвестно чем человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одна на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной-единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому земскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашлянет, раскуривая трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль! Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью».

Когда к известному терапевту академику АМН СССР В. X. Василенко обратились с вопросом, кого бы он при необходимости предпочел в настоящее время - маститого корифея прошлого или современного молодого врача, ученый отдал предпочтение последнему, но с оговоркой: если только это хороший врач.

Заглядывая в будущее, хочется все же увидеть врача не ставшего рабом техники. Но обогащенного ею! Представьте на минутку, что у близкого вам человека внезапно появились боли в левой половине грудной клетки. К вам пришел милый, добрый доктор, но он может только пощупать пульс и послушать сердце. Смогут ли вас удовлетворить лишь человеческие качества врача? Достаточны ли они для компенсации невозможности точно и быстро поставить диагноз?

Надо поэтому еще раз подчеркнуть: будущее в гармонии, а не в противопоставлении личности технике.

Сейчас многое делается для того, чтобы врач не превращался в приставку к аппарату. Но, видимо, существует и опасность появления культа аппаратов у больных, когда достоинства врача оцениваются по количеству выданных им направлений на анализы или другие исследования.

Консультирую больного Т. Инженер, находящийся на руководящей работе. Диагноз ясен. Назначаю лечение. Прошу пациента прийти через две недели. Т. реагирует на это своеобразно:

- Зачем приходить? Разве так сейчас ставят диагноз? Вы же ни одного анализа не назначили. А хотите лечить!

Речь идет о теневой стороне роста информации и неправильного просвещения населения, что стало также важным фактором, влияющим на отношения больного и врача в настоящее время.