Сколько стоит бесплатность?

Богатство - не в самом обладании богатством, 
а в умении целесообразно пользоваться им.

М. Сервантес

Бесплатность медицинской помощи. Это социальное завоевание трудно переоценить. Вспоминается, однако, разговор с одним французским врачом.

- У вас посещение врача совершенно бесплатное?

- Да.

- Хм... А у нас некоторые пациенты считают, что то, что не стоит денег, действительно этого не стоит...

Едва ли этот тезис заслуживает того, чтобы его оспаривать. Не случайно в новой Конституции СССР зафиксировано, что право на здоровье обеспечивается и бесплатной квалифицированной медицинской помощью.

Всю значимость этого можно прочувствовать, оказавшись в капиталистической стране и узнав, во что обходится там человеку болезнь.

Один из персонажей известного романа Синклера Льюиса «Эроусмит», профессор-отоларинголог, твердо верил что гланды существуют в человеческом организме только для снабжения врачей-специалистов автомобилями. Кому-то может показаться, что это художественный вымысел. Нет. Как показало исследование Ф. Дж. Кука (1972), некоторые врачи в США действительно удаляют по одной миндалине за операцию с тем, чтобы в счете их можно было показать две.

Подкомиссия конгресса США заявила, что в 1974 году 2,4 миллиона человек были оперированы без необходимости. Стоимость этих операций составила 4 миллиарда долларов, и в результате их умерло 11900 человек. Американская медицинская ассоциация эти данные опротестовала, но повторное обследование показало, что в 1977 году было сделано 2 миллиона ненужных операций, обошлись они в 4 миллиарда долларов и скончалось из-за них 10 тысяч человек (Science News, 1979, v. 115, N 1, p. 9). Во время пребывания в США меня поразило какое-то двойственное отношение к врачебной профессии. С одной стороны, она вызывает зависть: не секрет, что частнопрактикующий врач зарабатывает много; с другой - к нему не скрывают неприязни из-за того, что он наживается на болезнях. Небезынтересно было также наблюдать, сколь часто, узнав, что я врач, у меня пытались попутно получить медицинскую консультацию. Она ведь денег не стоила, людей понять можно было...

Весьма примечательно, что Международная ассоциация врачей штата Иллинойс (США) сочла необходимым разработанных принципах медицинской этики выделить параграф, в котором говорится: «Врач не должен клянчить гонорар у больного...»

Укладывается ли в нашем представлении стачка, сорганизованная в 1964 году по финансовым соображениям бельгийскими врачами, отказавшимися оказывать медицинскую помощь больным?

А чего стоит один заголовок статьи W. Schweisheimer (1974): «Проблема «профессионального этикета». Дол-Жен ли врач бесплатно лечить другого врача и членов его семьи?»!

Нужны ли к этим фактам комментарии?

И все же трудно подчас отрешиться от мысли о том, что легко получаемое не всеми ценится.

Эпидемия гриппа. У каждого врача десятки вызовов на дом. Один из них - к пожилому человеку, оказавшемуся здоровым. Он решил жениться, а будущая супруга потребовала его врачебного освидетельствования. Смешно? Нет. Грустно. Даже с учетом того, что стремление к семейному счастью носит подчас неудержимый характер, не следует превращаться в чеховских Абогиных.

Другой вызов на дом. Больной, оказывается, ушел в город. Врач возмутился. Супруга пациента пристыдила врача: «Вы же за это зарплату получаете...»

Мне могут возразить, что подобные случаи единичны. Согласен.

Но, к сожалению, имеются и другие, уже более массовые проявления неумения пользоваться бесплатной медицинской помощью.

В Таллине ежегодно регистрируется несколько сот ложных вызовов «скорой помощи», в Ленинграде и Киеве в 1973 году их было по 6000 в каждом из городов. В Москве в 1982 году 7 процентов вызовов оказались ложными и необоснованными. Выезд обходится государству в среднем от 6 до 20 рублей. В итоге - это тысячи рублей! В одном случае «скорую помощь» вызывают к потерявшему голос попугаю, в другом - чтобы выяснить, не может ли съеденный после коньяка лимон обострить язву желудка.

В Варшаве «скорой помощи» было разрешено в таких случаях штрафовать.

Но дело не только в деньгах. Ведь из-за ложного вызова «скорая» может к кому-то не успеть и кто-то может ее не дождаться.

Другой пример. Известно, что органы здравоохранения требуют от врачей активного наблюдения за определенными группами больных - их диспансеризации. В то же время примерно каждый пятый пациент на вызовы терапевтов не приходит. Врач ждет, время на каждого больного специально планируется, и каждый неявившийся человек обходится государству (за счет зарплаты медицинскому персоналу) около одного рубля. На первый взгляд - немного. Но число диспансерных больных, не являющихся в положенные сроки, исчисляется только по Эстонии тысячами! Явление это повсеместное. Академик Е. И. Чазов отмечает, что, несмотря на все усилия врачей, удается охватить диспансеризацией лишь 75 процентов кардиологических больных.

Невольно напрашивается параллель: в американской прессе обсуждается вопрос о том, как доходы пациента влияют на его возможность обращаться к врачу, у нас же больные в интересах своего же здоровья не используют подчас преимущества бесплатного здравоохранения.

Быть может, как это ни странно, отрицательную роль играет то, что в наших условиях некоторые считают болезнь явлением только биологическим. Между тем и в социалистическом обществе болезнь прежде всего - явление социальное.

У нас нет классовых корней заболеваемости, но болезни всегда социально обусловлены и прямо или косвенно связаны с образом жизни людей.

Речь идет не о теоретических проблемах. Эти положения важны практически, ибо снижение заболеваемости зависит не только от уровня медицинской науки и усилий медицинских работников, как некоторые думают, а преимущественно от социальных условий жизни и борьбы за здоровье, проводимой всем обществом, от того, как человек сам относится к своему здоровью.

Успехи здравоохранения, впрочем, тоже социально обусловлены и тоже зависят от этого.

Поэтому, например, рост средней продолжительности жизни в Советском Союзе и ликвидация многих инфекционных заболеваний являются в первую очередь отражением общегосударственных мероприятий, направленных на укрепление здоровья советского человека.

Возвращаясь к проблемам бесплатности медицинской помощи, я был бы не прав, утверждая, что мы сами, медицинские работники, ее всегда правильно используем.

Среднее пребывание больного на больничной койке в США (по всем специальностям) более чем в два раза короче, чем в СССР. Ясно, что на показателе стационаров США сказывается платность. За десятилетие 1960-1970 гг., как заявил бывший президент Р. Никсон, стоимость медицинского обслуживания возрастала в США вдвое быстрее, чем общая стоимость жизни, а увеличение платы за больничное лечение в 5 раз опережало рост других цен. Плата частнопрактикующему врачу возросла за эти же годы на 57,7 процента, а плата за день больничного лечения на 155,6 процента. Эти же тенденции заметны и в последнем десятилетии: стоимость лечения в среднем увеличивалась на 8,3 процента, а в больницах - на 15-16 процентов ежегодно.

Не удивительно, что 30 процентов больничных коек в США пустует и около трети пациентов выписываются из больниц досрочно. Между тем у нас нередко обследование больных проводится замедленно, в результате чего их без достаточных оснований держат на больничной койке дольше, чем это требуется. По данным, приведенным министром здравоохранения СССР, выборочная оценка экспертов показала, что врачи стационаров задерживают обследование на 4-9 дней в 15-20 процентах случаев, а у 17 процентов больных обследования в поликлинике и больнице напрасно дублируются.

Известно, что в капиталистических странах любое лабораторное или инструментальное исследование является платным. В Копенгагене, например, общепрактикующий врач за год направляет на лабораторные исследования не более 200-300 больных (на участке всего около 3500 жителей), на каждого из которых приходится в среднем по 4 анализа. В целом это, конечно, мало.

У нас участковый терапевт направляет на исследования почти каждого посетителя поликлиники. Это в значительной мере оправдано, ибо главное направление нашего здравоохранения - профилактика, забота о «здоровье здоровых». На это денег жалеть нельзя. Но сколько делается повторных исследований, не всегда обоснованных или таких, без которых можно обойтись!

Нет ли во всем изложенном оборотной стороны того явления, когда ни больной, ни врач не считают «не свои» деньги? А может быть, речь идет все же о наших деньгах?!

Когда эта глава была уже написана, один из моих знакомых, прочитавший ее, спросил: «Так, выходит, бесплатность не так уж хороша?»

Нет. Бесспорно, хороша. Желание человека быть здоровым не должно стоить ему денег. Тут не может быть двух мнений. Но деньги, затрачиваемые на это государством, тоже нельзя не считать. Ибо их следует и можно использовать лучше в интересах больных и здоровых, чтобы еще больше приумножить то положительное, что заложено в наших огромных социальных достижениях.

Население хорошо знает, сколько денег ассигнуется по бюджету на здравоохранение в целом, но мы, к сожалению, далеко не всегда представляем себе, во сколько обходится государству медицинская помощь, скажем, применительно к тому или иному конкретному случаю заболевания.

Вот только один пример (Советский Союз, 1966, № 9, с. 41).

Больной В. М. Сорокин подвергся операции по поводу ревматического порока сердца. Всего пациент провел в больнице 64 дня, из них до операции - 25 и после - 39 дней. Стоимость одного дооперационного дня составила 6 руб. 81 коп., а за 25 дней - 170 руб. 25 коп.

В стоимость операции вошли: зарплата медицинскому персоналу -131 руб. 90 коп., начисления на зарплату в размере 5,9 процента, медикаменты на 400 руб. 21 коп., амортизация оборудования - 15 руб., амортизация белья - 38 руб.

Стоимость содержания больного после операции: 39 койко-дней × 6 руб. 81 коп. = 265 руб. 59 коп. + донорская кровь 240 руб. 15 коп. + плазма 95 руб. 15 коп. = 601 руб. 99 коп.

Всего лечение В. М. Сорокина в стационаре обошлось в 1492 рубля 35 копеек. Кроме того, по листу нетрудоспособности ему было выплачено за три месяца 223 руб. 30 коп. Таким образом, общие затраты составили 1715 рублей 65 копеек.

Бесплатность медицинской помощи - завоевание нашего общества, нашего строя, «конституциональный признак» (термин Н. А. Семашко) советского здравоохранения.

При встречах с зарубежными врачами последние нередко пытаются умалить значимость бесплатности медицинской помощи в нашей стране тем, что у нас отсутствует для больных возможность выбора врача. Увязывая эти два вопроса, они пытаются убедить, что отсутствие выбора у пациентов лишает врача дополнительных стимулов. При этом, однако, умалчивают, что в капиталистических странах выбор врача - путь к конкуренции за обогащение на болезнях людей. Возможность выбора там своеобразна: у имущих она есть, у неимущих же ее не только нет, но они нередко вообще лишены квалифицированной медицинской помощи.

Вопрос о выборе врача был затронут и «Литературной газетой». При этом было отмечено, что основой основ советской системы здравоохранения является участково-территориальный принцип оказания медицинской помощи, который полностью оправдал себя на протяжении десятилетий и сейчас принят во всех странах социализма. Участковый терапевт является главной фигурой в поликлинике. Этот большой труженик пользуется среди населения заслуженным уважением, что подтверждают и приведенные в предыдущей главе результаты анкетного опроса населения в городах Эстонии, Тамбове и Актюбинске.

О правильности сделанного заключения говорит и эксперимент по выбору врача, осуществленный в одной из поликлиник Таллина. Среди 49 тысяч населения желающих сменить врача оказалось около ста человек, то есть 0,2 процента.

Таким образом, в рамках тех нелегких и больших требований, которые предъявляют у нас врачу «первой линии» - участковому терапевту, население в большинстве случаев им удовлетворено. Врача сменили в основном пожилые люди, страдающие хроническими болезнями и, естественно, надеющиеся получить у другого доктора большую помощь. Иногда в основе смены врача находилась недостаточная его внимательность, а то и просто «несовместимость» характеров врача и пациента, что в отдельных случаях сбрасывать со счета тоже нельзя.

Не следует забывать, что каждый из этих 0,2 процента о своем недовольстве участковым врачом, как правило, говорит не только близким и знакомым. Он нередко сеет сомнения и среди других пациентов этого врача. Причем не всегда, как отмечает министр здравоохранения СССР, правы больные, часть из которых видит в докторе «обслуживающий персонал». Конфликтные ситуации, конечно, способна разрешить администрация, но следовые реакции остаются. И у врача, и у больного. И проходить мимо этого не стоит.

В нашей прессе был ряд публикаций о выборе врача. Так вот, когда этот вопрос поднимают применительно к нашим условиям, то, как мне кажется, и имеют в виду обеспечить возможность смены врача, если по той или иной причине больной им недоволен.

Тяга больных к одним врачам, отказ от других могут, естественно, создать предпосылки и для дифференцированной оплаты.

Как мы видим, между подходом к проблеме выбора врача у зарубежных и советских авторов существует разница, и принципиальная.

В капиталистических странах выбор врача - это заведомо разные возможности выбора и сознательное разделение медицины на плохую и хорошую. У нас - это равные возможности и стремление еще выше поднять качество медицинской помощи.

Нет сомнений, что как тех, кто выступает против выбора врача в наших условиях, так и тех, кто поддерживает эту идею, в конечном счете объединяет одно: поиск путей совершенствования здравоохранения. Но одни видят в выборе врача только минусы, другие - только плюсы.

Так, профессор С. Я. Фрейдлин утверждал, что «...поддержка идеи так называемого свободного выбора просто вредна. Опыт показал, что она грубо нарушает участковый принцип медицинского обслуживания населения, вносит крайне нездоровые элементы в отношения врачей между собой и населением и подрывает важнейший принцип советского здравоохранения - его профилактическое направление». Итак, позиция безапелляционная.

Известный хирург профессор Н. М. Амосов поставил, однако, вопрос о праве больного на выбор врача перед Комиссией по здравоохранению и социальному обеспечению Верховного Совета СССР. Н. М. Амосов считает, что выбор больным врача может дать дополнительную возможность для оценки качества его работы, столь необходимой при дифференцированной оплате. О желательности поисков в этом направлении высказывались также другие ученые и врачи.

Мне довелось ознакомиться со многими существующими за рубежом системами здравоохранения. Убежден, что участково-территориальный принцип поликлинической помощи, принятый в нашей стране, является самым прогрессивным.

Но в его рамках возможны и поиски, и эксперименты.

Почему нельзя, например, условно объединить три-четыре смежных участка, соответственно увеличив перед населением возможность выбора врача тоже в три-четыре раза?

При той же суммарной (для всех этих врачей) заработной плате она может стать дифференцированной для каждого из них, с поправкой на посещаемость больных. Наверняка, кто-то из четырех врачей окажется лучшим. Таким врачам можно присвоить и более высокую категорию, которая также дает надбавку к зарплате.

А те врачи, которые окажутся хуже? Либо они сделают выводы и улучшат свою работу, либо их надо перемещать на менее ответственные или не связанные непосредственно с приемом пациентов участки работы.

Я весьма далек от того, чтобы считать эти рекомендации безупречными. Более того, проведенный в Таллине эксперимент заставил меня переоценить проблему. Как выяснилось, она оказалась гипертрофированной: о выборе врача больше говорили, чем им воспользовались. Если же больной и переходил к другому врачу, то участковая система не страдала, а профилактическая работа не прекращалась. Исчезли лишь недовольные пациенты, а отдельные врачи задумались над своим стилем работы и умением находить общий язык с больным.

0,2 процента. Я возвращаюсь к ним. Они подтверждают силу и действенность нашего здравоохранения, нашего участкового врача. И именно поэтому, если какой-то больной врачу не доверяет, их обоих нужно освободить друг от друга.

Известный терапевт Г. А. Захарьин еще в прошлом веке, когда врачей было очень мало, писал: «Нет нужды объяснять, в каком тяжелом положении находится врач, к которому не имеют доверия больные; еще тяжелее положение больного, вынужденного лечиться у врача, если последний единственный в данной местности, к которому нет доверия».

Не знаю, кому как, но мне это утверждение кажется обоснованным.