Сегодняшний врач

Если суммировать все требования, 
предъявляемые к врачу, 
то положение его можно оценить как труднейшее 
среди существующих профессий.

А. Д. Очкин

Врач должен знать медицину. Это аксиома.

Что касается взаимоотношений с больным, то желаемое можно было бы кратко сформулировать так: к пациенту надо относиться сердечно, к врачу - уважительно.

Казалось бы, все это не очень оригинально, а главное - давно известно. Так стоит ли возвращаться к тому, что выглядит столь элементарным? Полагаю, что стоит, и вот почему.

Врачебная этика восходит своими корнями к Гиппократу. Выдающиеся врачи разных времен и народов оставили нам неувядающие примеры служения своему долгу.

Но даже самым лучшим идеям угрожают две опасности: вульгаризация и канонизация. Так, этические нормы врача средневековья отличаются от требований, предъявляемых врачу двадцатого столетия.

Перед анатомами эпохи Возрождения вставали серьезные моральные и религиозные проблемы, когда для изучения органов и болезней они должны были вскрывать трупы. Проходившая в 1968 году в Австралии 22-я Всемирная медицинская ассамблея обсуждала этические и юридические аспекты пересадки сердца. Последнее звучало бы фантастически даже сто лет назад, дискуссии об оправданности вскрытия трупов немыслимы в наше время.

Клятва Гиппократа запрещает врачу производить аборты, современные законы многих стран их разрешают.

Хотя в 1949 году в Женеве был утвержден «Международный кодекс врачебной деонтологии», представления о должном у советского и частнопрактикующего врача в зарубежных странах различны.

Примечательны в этом отношении результаты опроса, проведенного американской ассоциацией студентов-медиков, о которых сообщает в своей книге «Доктора» Мартин Л. Гросс. На вопрос: «Что явилось основной причиной вашего выбора медицины как профессии?» 56 процентов из 694 опрошенных будущих врачей ответили: «деньги» или «положение».

Французский журнал опубликовал статью, название которой привожу дословно: «Какой объем работы должен проделать врач, чтобы обеспечить себе чистый доход в 6000 франков ежемесячно» (Med. prat., 1976, Nr, 619, p. 115-119). Как мы видим, целью деятельности являются деньги.

При анкетировании 350 студентов Оренбургского медицинского института лишь 1,4 процента из них указали как на причину выбора профессии «материальную обеспеченность врача». Ясно, что в СССР не меркантильные мотивы определяют причины конкурса на медицинские факультеты.

Вызывают скептическое отношение утверждения, в которых студенты объясняют желание стать врачами призванием. Так, студенты Милана дали такую мотивировку в 52 процентах случаев. Как было определено призвание, каковы его критерии? Разработаны ли они вообще?

Поэтому больше убеждают ответы, в которых молодежь объясняет свой выбор интересом к врачеванию и медицинской науке, семейными традициями, гуманизмом специальности.

Во врачебной этике, наравне с меняющимися нормами и требованиями эпохи и конкретных социально-политических условий, существуют непреходящие принципы, обусловленные спецификой медицинской профессии. «Спешите делать добро!» - такова лапидарная надпись, высеченная на могиле московского врача Ф. П. Гааза. Эти слова, вероятно, должны лежать в основе всего, что касается медицинской деонтологии.

Еще каких-нибудь сорок лет назад больной имел дело с одним врачом. Единственным. Он лечил от всех болезней. Олицетворял собой медицину в целом, а следовательно, и то, что было связано с проблемой «врач и больной».

Сейчас в наших условиях пациент встречается со всей системой здравоохранения: медицинским учреждением коллективом врачей - терапевтом, рентгенологом лаборантом, специалистом по электрокардиографии, офтальмологом, стоматологом, кардиологом и другими представителями современной медицины. Врачей много. В поликлинике. В больнице. Много вообще.

Кто-то заметил, что авторитет врачей неизбежно падает с увеличением их числа. Если бы это положение можно было принять за абсолютную истину, то обесценивалась бы врачебная специальность в целом. Этого, однако, не происходит.

И. И. Косарев и Т. Л. Бухарина (1983) отмечают, что в настоящее время в мире насчитывается примерно 40 тысяч специальностей. По данным этих авторов, уже на протяжении нескольких десятков лет в СССР профессия врача прочно удерживает пятое место, а ученые-медики - третье. В США, Польше и ФРГ врачи по шкале престижности занимают первое место. В Японии их опережают по популярности лишь кинозвезды и летчики международных авиалиний.

Несмотря на несомненно возросшую численность, по-прежнему есть врачи хорошие и плохие. Но последних не должно быть вообще, ибо плохое врачевание (больше чем любая другая деятельность) затрагивает благополучие другого человека, а часто - многих людей.

Если попытаться суммировать высказывания писателей, философов, самих медиков о требованиях, предъявляемых к врачу, то среднеарифметическая выглядела бы примерно так: в первую очередь, ему необходимы знание медицины и доброжелательность к людям.

Вопрос о чисто профессиональных требованиях, предъявляемых врачу в условиях научно-технической революции, выходит за рамки данной книги. Отмечу лишь, что успехи медицины и смежных наук не облегчили стоящих перед сегодняшним врачом задач. Так, например, в начале нашего века эпилепсия рассматривалась как единое заболевание, а сейчас специалисты различают около 100 ее форм, выделено более 1600 генетических (врожденных) болезней. Современная медицинская номенклатура насчитывает до 30 тысяч заболеваний. Появились новые (например, «джинсовый дерматит», «диско-пальцы» и т. д.), изменили свое течение старые болезни. Это связано, в частности, с внедрением в быт химии, с воздействием шума, вибрации, появлением новых лекарственных препаратов, изменением сопротивляемости организма и др. Все это, вместе с бурным ростом потока информации, не могло облегчить врачебную деятельность.

Вернемся, однако, к деонтологическим вопросам.

Мною получено свыше 2200 анкет, розданных посетителям поликлиник городов Эстонской ССР, Тамбова и Актюбинска и заполнявшихся анонимно. 93 процента опрошенных оценивает деятельность участкового терапевта положительно, причем в 60 процентах анкет в основе этой оценки - внимательность и сердечность врачей. В то же время из небольшого числа больных, давших отрицательную оценку участковому терапевту, 59 процентов мотивируют свое мнение некорректностью, спешкой врача и т. д. Небезынтересно отметить, что в США больные, отрицательно отозвавшиеся о лечащих врачах, среди причин этого указали на отсутствие доверия к ним, их заносчивость, а также на то, что они уделяют пациенту мало времени (I. V, Stynitz, 1969).

Если спешка является иногда результатом объективных (хотя и устранимых) факторов, то некорректность чаще всего - проявление особенностей характера, культуры человека. В этой связи следует отметить, что при наличии образования отсутствие воспитания особенно заметно.

Каковы же те тесты, которые позволили бы узреть в абитуриенте пригодность к врачебной деятельности? К сожалению, их нет.

Нельзя сказать, что этот вопрос выпал вообще из поля зрения тех, кто ответствен за подготовку врачей. Так, Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения созвало в 1971 году в Швейцарии специальное совещание, рассмотревшее возможность отбора студентов, желающих получить медицинское образование. Однако выводы, сделанные рабочей группой, в которой, кстати, участвовал и представитель СССР, свелись к тому, что ни одна страна не может в настоящее время быть удовлетворена существующими принципами и системой отбора абитуриентов.

Отбор студентов в медицинские, железнодорожные, сельскохозяйственные, полиграфические и другие вузы в общем-то проходит по единым принципам. Но коль скоро общество признает особую важность врачебной профессии, то и прием на медицинские факультеты не может находиться в зависимости только от того, насколько хорошо сдал кандидат приемные экзамены. Нет необходимости доказывать, что чувства гуманности или сострадания должны быть присущи врачу больше, чем инженеру или агроному в их профессиональной деятельности. На практике же получается так, как писал как-то А. Аграновский в «Известиях»: говорим-то мы вдоль, а живем поперек... При этом складывается впечатление, что у нас (как, впрочем, и за рубежом) больше уделяется внимания системе подготовки врача, чем системе отбора тех, кто хочет стать врачом. Так, например, анкетный опрос 724 студентов Новосибирского медицинского института показал, что целенаправленная профессиональная ориентация оказывает незначительное влияние на выбор медицинской профессии. Мотивы в большой мере оказались случайными. Аналогичные данные получены в Харькове. При собеседовании с абитуриентами, поступающими в медицинский институт, оказалось, что свыше 50 процентов из них не имеют четкого представления о врачебном труде.

Среди студентов (даже среди них!) трех медицинских институтов четкое представление о профессии врача имели 17,5-27,0 процентов, частично представляли себе ее 38,5-51,0, не имели вообще представления 8,0-11,5 и не смогли ответить на вопрос 20-30 процентов заполнивших анкеты (В. В. Ермаков, И. И. Косарев, 1978).

Но всегда ли за мотивами присутствуют необходимые человеческие и интеллектуальные качества?

Можно усвоить минимум технических приемов, но трудно преодолеть черствость и безразличие к другим людям, что будущему врачу абсолютно противопоказано. Мало убеждает статья (R. W. Sanson-Fisher, A. D. Poole, 1978), в которой рассказывается о воспитании (разрядка наша. - Н. Э.) у студентов-медиков сочувствия к больным. Известный советский хирург С. С. Юдин считал, что нехватка знаний - беда поправимая. Нехватка природных способностей более опасна, ибо даже большим прилежанием нельзя восполнить то, чем обделила природа. «... Выработать любовь к делу, к избранной специальности почти невозможно, как нельзя насильно полюбить человека!» - писал он. Способность реагировать на чужую боль, как и чувства вообще, нельзя заменить протезом.

Мой коллега рассказал мне о следующем случае. К медсестре Ш. в сад зачастил дрозд, который клевал с кустов ягоды. Медсестре удалось его поймать. В наказание она решила дрозда ощипать. Живьем. И ощипала.

Дикий случай. На первый взгляд не имеющий отношения к общению с больными. Но моментальная фотография схватила оскал садистки. Я не знаю, как эта сестра делает инъекции. Может быть, даже хорошо. Но можно ли такому медработнику доверить здоровье и жизнь людей?

За рубежом давно наблюдается интерес к тестированию.

Но как не вспомнить, что А. П. Чехов никогда не получал за школьные сочинения больше тройки; М. Е. Салтыков-Щедрин, написав сочинение за дочь, получил двойку, да еще с припиской: «Не знаете русского языка»; при отборе в оперный хор был принят Максим Горький, а Ф. И. Шаляпин получил отказ; Карлу Линнею прочили карьеру сапожника, а Джеймс Уатт, Гельмгольц и Свифт считались в школе бездарными; Джузеппе Верди отказали в приеме в Миланскую консерваторию, а про Вальтера Скотта профессор университета сказал: «Он глуп и останется глупым...» В аттестате Гегеля было указано, что он имеет хорошие способности, но мало знаний, а в философии может быть назван идиотом. Перечень можно было бы продолжить.

И все же какие-то дополнительные критерии или тесты к экзаменационным оценкам нужны (речь идет об абитуриентах, решивших заняться врачеванием). Подход, естественно, иной к тем, кто собирается посвятить себя теоретической, экспериментальной медицине, лабораторному делу и т. п.

Применение тестов не идентично тестированию, которое сводится к математическому фетишизму полученных данных, к абсолютизации метода. В Таджикском медицинском институте ежегодно более 200 человек, подавших заявления, после беседы с членами приемной комиссии меняет свой выбор. Высказываются мнения, что на собеседованиях до поступления в медицинский вуз надо давать психологические задачи, «сталкивая» абитуриентов с человеческой бедой, выяснять их реакцию. Правда, в этих случаях абитуриент может и «сыграть в добропорядочность». Желательно, чтобы поступающие на медицинские факультеты писали сочинения, например, на такие темы, как «Почему я решил стать врачом», «Как я себе представляю труд врача» и т. п. В этом, безусловно, есть известный смысл.

Во Франции (например, в Лионе) пригодность к врачебной деятельности проверяют уже после поступления на медицинский факультет. Применение тестов приводит после первого курса к отсеиванию чуть ли не половины студентов.

Примерные проценты отсева студентов с первого и второго курсов (без тестирования) у нас значительно ниже. Они известны. Не рационально ли набирать большее число абитуриентов с тем, чтобы отбор лиц, годных для медицины, осуществлялся уже в процессе учебы? И, конечно, использовать также тесты. В США при профессиональном отборе широкое применение нашел «Миннесотский многофазный личностный тест», или сокращенно MMPI («Minnesota Multiphasic Personality Inventory»), который уже к 1960 году был переведен на 16 языков. В том числе и на русский...

Итак, число врачей. Их действительно много. Больше, чем в прошлые времена. Дореволюционная Россия была обеспечена врачами в 8 раз хуже, чем США. В СССР обеспеченность врачами на 10 тыс. населения более чем в 1¹/₂ раза выше, чем в США. Явление это само по себе положительное. Но важно, чтобы за внушительными цифрами не упустить то, что всегда делало нашу специальность самой человечной и нужной. Высшие учебные заведения дают в настоящее время достаточно широкое образование. Что касается воспитания личности, то оно, как мне кажется, отстает.

В связи с материалами приведенной выше анкеты опроса посетителей поликлиник, за «круглым столом» «Литературной газеты» мне был поставлен интересный вопрос: «Согласно вашим данным, большинство ценит у врачей вежливость, а не профессиональные достоинства. К вежливости же сводятся подчас и требования к врачу, которые звучат в выступлениях прессы. Не ослабляет ли это у врачей стимула к подлинному профессионализму?..»

Замечу, что зарубежная деонтология пропагандирует иногда даже сознательную «сухость» отношения врачей к больным. Считают, что сокращение дистанции между врачом и больным ухудшает психологическое воздействие на последнего. Автор нашумевшей в двадцатых годах книги «Врач и его призвание» Эрвин Лик прямо призывал к тому, чтобы пресловутая дистанция сохранялась при любых обстоятельствах. Осуществивший впервые успешную пересадку сердца известный хирург Кристьян Барнард тоже заявил, что не стремится делать больных своими друзьями.

На мой взгляд, проявление доброжелательного отношения к больному - важный элемент лечебного воздействия, поэтому без него немыслим «профессионализм». В силу этого едва ли правильно ставить вопрос «или... или». Тем не менее, если бы передо мной возникла необходимость обязательного выбора, я бы предпочел неприветливого, но знающего свое дело врача тому, кто добр и часто улыбается, но лечить не может.

Существует мнение, что в век компьютеров женщины «гуманизируют» врачебную профессию.

Вопрос о том, как влияет на сегодняшнюю медицину увеличение среди врачей удельного веса женщин, конечно, не однозначный.

По данным, опубликованным Всемирной организацией здравоохранения, и некоторым другим источникам, самый высокий процент женщин в здравоохранении Советского Союза - 72,5. В Испании женщины-врачи составляют 3,5 процента, в Японии - около 5, в Италии - 6,3, в США - 7,0, во Франции - 13,5, в Англии - 25,0 процентов. В социалистических странах этот показатель выше, чем в капиталистических, но значительно ниже, чем в СССР. Так, в Венгрии - 28,7, в Румынии - 36,4, в Чехословакии - 37,8, в Польше - 46,6 процентов женщин и т. д.

Во многих капиталистических странах женщине-врачу часто не доверяют. В этом можно усмотреть проявление деформированных представлений не только об их способностях, но и о целях, которые они ставят перед собой, поступая в высшее учебное заведение. Считают, что в США женщины поступают в университеты, чтобы найти мужа. Именно поэтому они и... бросают учебу: либо уже с тем, чтобы выйти замуж, либо из боязни, что избыток культуры помешает найти мужа. Для женщин придумали даже новый диплом: вместо «Ph. D.» - доктор философии, там значится «Dh. Т.» - искусство способствовать успехам своего мужа.

Некоторые американские авторы, отрицая за женщинами возможность полноценно заниматься медициной, дозволяют себе делать такие же выводы и о советских Женщинах-врачах. Опыт нашего здравоохранения, сама жизнь опровергают эти порочные концепции. Среди женщин в СССР около 2 тысяч докторов и более 18 тысяч кандидатов медицинских наук.

Но будем откровенны: возможность женщин отдавать свое время и знания медицине все же меньше, чем у мужчин.

Поэтому юношей действительно принимают в медицинские институты охотнее, чем девушек, и, нечего греха таить, даже с более низким проходным баллом. «Как это ни грустно, - пишет профессор С. Я. Долец-кий, - но с девушками в медицине сложнее, чем с ребятами. Замужество, немобильность при распределении, уход с работы - временно и навсегда, если интересы семьи ставятся выше профессиональных, особенно когда позволяет материальное положение. Юноши в данном случае понадежнее».

Как показали специальные исследования, проведенные в медицинском институте Ростова-на-Дону, студентки отличаются большим прилежанием и лучшей успеваемостью, чем студенты. Более того, при исследовании у студентов-медиков личностных «врачебных качеств» (жалость, сострадание, чуткость, отзывчивость и т. п.) все показатели, за исключением сдержанности, оказались у женщин лучше, чем у мужчин. Не может быть поэтому речи о непригодности женщин к врачебной деятельности.

Когда же мною были анонимно опрошены терапевты по вопросу о том, что делается ими для повышения своей профессиональной подготовки, мужчины в этом Отношении выглядели лучше. При опросе терапевтов Эстонии (а среди них женщины составляют подавляющее большинство) выяснилось, что они предпочитают курсы повышения квалификации длительностью не в четыре месяца, а в один-два. Сказывается, конечно, семья... Из различных социологических исследований известно, что женщины имеют в два-три раза меньше свободного времени, чем мужчины. Противоречия между профессиональной и семейной ролями женщины пока что не устранены. В 1971 году вышла монография социологов А. Г. Харчева и С. И. Голода «Профессиональная работа женщин и семья». Само название примечательно. Никому не придет в голову заняться проблемой «профессиональная работа мужчин и семья». Нет проблемы.

В советском здравоохранении женщины занимают и будут занимать в дальнейшем большое место. Удельный вес женщин, судя по всему, имеет отчетливую тенденцию роста и в медицине зарубежных стран.

Надо поэтому искать пути, при которых в меньшей мере возникали бы коллизии между семьей и медициной. Искать. А не ограничиваться констатацией того, что у мужчин и женщин равные права.

Права-то равные, а обязанности и реальные возможности разные. Это понимают здоровые. Когда же больной приходит к врачу, ему до этого дела нет. И не должно быть.