Глава 6. Особенности сексуальных проявлений при нервно-психических расстройствах

Необходимость специального рассмотрения сексуальных проявлений при нервно-психических расстройствах диктуется рядом обстоятельств. При таких расстройствах у детей сексуальные проявления могут в течение определенного времени выступать на передний план, тогда как основные признаки заболевания - быть менее демонстративными, не замечаться. Кроме того, сексуальные проявления могут достигать значительной интенсивности и качественного своеобразия, а попытки взрослых противодействовать явно сексуальному или агрессивно-садистическому поведению не приносят успеха и приводят к трудноразрешимым проблемам и конфликтам. Перед педиатром, урологом, гинекологом, дерматологом, невропатологом, психиатром возникает задача разграничения патологической и нормальной сексуальности у психически больных и здоровых детей, для чего надо уметь выявлять сексуальные симптомы. Необходимость такого разграничения определяется и различным отношением больных и здоровых к вопросам пола.

Опасность сексуального поведения психически больных часто преувеличивается, но в ряде случаев заслуживает внимания. Она может возникать в связи с болезненно искаженным мышлением, галлюцинациями, нездоровой эмоциональностью и т. д. Запаздывание в распознавании болезненности распущенного или даже преступного поведения приводит к использованию далеко не безразличных для больного средств воздействия и сохранению, а нередко и увеличению, опасности его действий для окружающих и себя. Дети с не очень выраженными нервно-психическими расстройствами в общеобразовательных школах поддерживают широкие контакты с психически здоровыми и, таким образом, могут оказывать влияние на их половое поведение. Изучение семиотики сексуальных проявлений у детей с психическими нарушениями может служить большим подспорьем в диагностике расстройств психики и выработке правильного отношения к необычной сексуальности при них.

Наряду с безусловно сексуальными действиями, к кругу сексуальных проявлений относят не всегда правомерно - сосание пальцев и языка, кусание ногтей и рук, оттягивание, потирание и кусание губ, ковыряние в носу, чесание глаз, выщипывание бровей и ресниц, выдергивание и выкручивание волос на голове, оттягивание, растирание, пощипывание, царапание ушей и век, поглаживание, чесание, царапание, трение руки об руку и других частей тела, особенно - гениталий [Kanner L., 1948], сквернословие, эротические фантазии и представления, неприличные рисунки, подглядывание за обнажением, уринацией и дефекацией, чрезмерную нежность, задевание лиц другого пола, особенно хульные мысли, издевательство, некоторые виды остроумия, стремление причинить другим или испытать самому боль и др. [Аркин Е, А., 1921; Симеон Т. П., 1929; Штроймайер В., 1926]. При сформированности полового влечения или ранней его стимуляции часть перечисленных проявлений иногда может приобретать сексуальную окраску. Мы рассматриваем эти проявления как условно сексуальные и полагаем, что отнесение их к сексуальным должно производиться с осторожностью тем большей, чем младше ребенок.

Целенаправленное изучение этих вопросов, производившееся особенно активно несколько десятилетий назад, показало, что своеобразие описываемых проявлений зависит от возраста, пола, степени зрелости и особенностей личности, а в известной мере и от специфики расстройств психики, составной частью которых они могут являться [Аркин Е. А., 1921; Гельман И., 1923; Симеон Т. П., 1929; Гребельская Е. С., 1936; Чаплина М. П., 1936; Озерецкий Н. И., 1938; Певзнер М. С., 1941; Сухарева Г. Е., 1959, и др.].

В дошкольном возрасте сексуальные проявления при нервно-психических расстройствах относительно редки, но уже довольно разнообразны. Это мастурбация, влечение к лицам своего или другого пола (объятия, поцелуи, совместное лежание и пр.), обостренное половое любопытство (рассматривание и ощупывание своих и чужих гениталий, подглядывание в туалетах), циничные высказывания и жесты, рисунки сексуального содержания. У более старших детей сексуальная симптоматика встречается чаще, она более разнообразна и устойчива. Кроме перечисленного, наблюдаются проявления трансвестизма, вуайеризма, садизма, мазохизма, фроттеризма, совместного онанизма, эксгибиционизма, принуждения к обнажению, извращенного интереса к уринации и дефекации, имитация коитуса, совращение младших и т. д.

Подросткам, кроме того, свойственны сексуальные фантазии с мастурбацией, рассуждения на темы пола, эксгибиционистские игры, петтинг, влюбленность в старших своего и другого пола, гомо- и гетеросексуальные половые контакты [Hurlock Е., 1968]. Эротические проявления могут отражать реакции формирующейся личности: протеста (расторможение влечений), отказа (ограничение контактов), имитации (подражание сквернословию, сексуальным действиям), гиперкомпенсации (эротические фантазии, самооговоры). Выраженность и особенности этих типов реакций в определенной степени связаны с типом личности.

Существенным признаком, часто приобретающим значение диагностически ценного и информативного симптома, является отношение ребенка к сексуальности и ее проявлениям. По мнению Г. Е. Сухаревой (1969), у детей нет истинных половых извращений. Патологией является раннее пробуждение сексуальности, вызванное чаще всего неправильным воспитанием. Средовые факторы могут быть причиной и невротических срывов, и сексуальных проявлений.

Д. Н. Исаев вместе с Е. И. Богдановой и Б. Е. Микиртумовым наблюдал свыше 80 детей и подростков с сексуальными проявлениями при патохарактероло-гических развитиях, психопатиях и психопатоподобных состояниях, органических психопатиях, невропатии и реже - при неврозах и ситуативных реакциях. У большинства из них, наряду с психопатологическими синдромами, выявляются черты дисгармонии личности как последствия депривации и семейно-педагогической запущенности. Ниже представлены формы сексуальных проявлений, наблюдавшихся в различные возрастные периоды.

Мастурбация отмечается при истерических расстройствах, болезненных реакциях активного и пассивного протеста. Ее патологические формы наблюдаются у подростков с разными психопатиями. При органических психопатиях мастурбация носит выраженный характер, сочетается с перверзиями и ранними (12-13 лет) половыми сношениями. В отдельных случаях мастурбация может вести к развитию навязчивых или сверхценных невротических образований с формированием астенических черт характера.

Эротические сновидения возникают преимущественно в пубертатном возрасте и отражают формирование гетеросексуальности. Они могут сопровождаться оргазмом и (у мальчиков) поллюциями и относятся к физиологическим явлениям. Учащение их отмечается при ускоренном половом развитии и возбуждающих влияниях. У младших детей они отмечаются значительно реже.

Сексуальные представления и фантазии (псевдолизм) в качестве самостоятельной формы полового удовлетворения встречаются редко, преимущественно у подростков с дисгармоническим развитием, астеническими и истерическими чертами характера. У детей они появляются в связи с сильными эротическими переживаниями. Гиперсексуальность стимулируется ситуативными влияниями, встречается у больных с резидуально-органическими поражениями головного мозга, локализующимися преимущественно в височно-диэнцефальных структурах. Промискуитет связан с рано сформировавшейся потребностью в удовлетворении полового влечения при незрелых морально-этических установках. При осложнении наркотизацией он иногда сочетается с групповыми сексуальными действиями ("групповой секс" или "плюрализм"). Использование порнографии как независимой от других формы полового удовлетворения наблюдается редко. В этих случаях коллекционирование порнографических изображений принимает характер сверхценного увлечения и порнография приближается к основной (замещающей) форме полового удовлетворения. Нередко созерцание порнографических сюжетов сочетается с мастурбацией.

Наш клинический опыт позволяет выделить предпочтительные для отдельных нервно-психических расстройств сексуальные проявления.

При невропатии мастурбация как одно из проявлений повышенной нервной возбудимости встречается наиболее часто и характеризуется механическим раздражением гениталий без эротических представлений. Характерны также условно-сексуальные проявления.

У больных неврозами разнообразнее не только основная симптоматика, но и проявления сексуальности, которые не исчерпываются мастурбацией. Так, девочку 8 лет необычная ревность к одному из родителей заставляла часами простаивать ночью около их кровати. Могут быть навязчивые хульные мысли сексуального содержания. Относительная частота сексуальных проявлений при неврозах определяется психогенным аффективным напряжением, дистимией и депримированностью. Сексуальная активность может быть компенсаторной и уменьшать в какой-то степени невротическое напряжение. В ряде случаев при неправильном половом воспитании сексуальные переживания могут быть одним из источников неврозов, не проявляясь прямо в клинической картине.

У части детей с акцентуациями характера в структуре поведенческих реакций можно отметить патологическую мастурбацию, промискуитет, эротические фантазии, садистические действия. Реже встречаются случаи ранних и более сложных проявлений сексуальности. Так, девочка 7 лет была инициатором сексуальных игр с имитацией коитуса; у девочки 12 лет с опытом половой жизни отмечались копролалия и онихофагия; девочка 11. лет вызывала у себя оргастические ощущения, щекоча выдернутым из головы волосом уголки губ, а по излечении трихотилломании начала онанировать.

При патохарактерологических развитиях вначале элементарные сексуальные проявления все более усложняются за счет присоединения онихофагии, мазохистских действий, рассматривания порнографических изображений, пересказывания или переписывания сексуально-эротических, часто - непристойных, сюжетов. В наших наблюдениях компенсаторные сексуальные проявления у этих детей усиливались из-за длительно неблагоприятной психологической атмосферы.

В структуре декомпенсации при психопатиях в условиях конфликтов с родителями, сверстниками, ревности, сиротства, безнадзорности нередко имеют место полиморфные сексуальные проявления. Для истероидных психопатов характерны необычно глубокая детская ревность и сексуальные игры, гомосексуальная влюбленность, самооговоры, преувеличенно драматизированные рассказы о сексуальных переживаниях, расцвечивание сексуальных ритуалов, мазохизм. Раннее начало половой жизни сопровождается промискуитетом, иногда с отдельными гомосексуальными актами и садистическими действиями. У части психопатических детей основной формой полового удовлетворения является мастурбация в сочетании с порнографией и яркими эротическими представлениями.

Аутистическим психопатам свойственна недостаточная половая зрелость, отвлеченное фантазирование, в котором находит отражение пробудившаяся сексуальность [Озерецкий Н.И., 1938]. В соответствии с их замкнутостью чаще отмечаются аутоэротические проявления (мастурбация с фантазиями, часто - вербально-мыслительными). Для эпилептоидов характерно раннее развитие сексуальности, проявляющейся а онанизме, циничности, сексуальной агрессии, грубо садистическом поведении. Сексуальная активность неустойчивых психопатов преимущественно обусловлена групповыми моральными нормами. Это приводит к легкости установления случайных половых контактов, групповым сексуальным действиям и преходящей гомосексуальной активности. У психопатов гипертимного круга половое влечение формируется рано, а патологические формы его удовлетворения (мастурбация, фроттеризм) появляются уже в дошкольном и младшем школьном возрасте.

Раннее начало половой жизни обусловлено выраженной гиперсексуальностью без устойчивых привязанностей [Личко А. Е., 1977]. Нередко отмечается как гетеро-, так и гомосексуальная направленность. Перверзии обусловлены в основном средовыми влияниями, особенно ранними эротическими впечатлениями или совращением. Сексуальность астенических, тормозимых психопатов реализуется обычно в пубертатной мастурбации, приобретающей патологический характер и сочетающейся с эротическими фантазиями, сновидениями. В связи с чувством собственной неполноценности у них нередки гомосексуальные тенденции, вуайеризм, пигмалионизм [Мохов В. В., 1971]. Общей причиной ранней и подчас патологической сексуальности психопатичных детей и подростков можно считать чрезмерное развитие инстинктивности на фоне запаздывающего и недостаточного формирования морально-этических установок - в одних случаях, а в других - неправильное отношение личности к своевременно развивающемуся нормальному половому влечению. В структуре разных форм психопатий сексуальность занимает различное место, имеет различную направленность и интенсивность.

При всем разнообразии клинических проявлений "органических психопатий" детей этой группы объединяет грубость нарушений поведения, нередко характеризующегося асоциальностью. Многие из них развиваются в условиях эмоциональной депривации и семейных конфликтов. Их выраженная сексуальная расторможенность в сочетании с преждевременным началом половой жизни, сексуальной агрессией садизмом зависят от раннего и грубо элементарного развития влечений на фоне инфантильности и анэтического поведения.

При резидуальных поражениях головного мозга с нарушениями психики сексуальные проявления встречаются чаще, они более выражены и брутальны, для таких больных чаще характерна импульсивность и неуправляемость. Совершая агрессивные действия, эти дети обычно не испытывают страха или угрызений совести. Общее беспокойство сочетается с неустойчивостью аффектов, возбудимостью и изменениями характера личности (эгоцентричностью, непереносимостью фрустраций, асоциальностью). Они нередко не признают своей ответственности за совершенное, ссылаясь на непроизвольность поведения. Сексуальные проявления преобладают в школьном возрасте, но встречаются и раньше. Аномалии сексуального поведения могут быть следствием родовых и более поздних травм головы, энцефалопатии, энцефалитов и менингитов, гепато-лентикулярной дегенерации и т. д. Поведение этих больных нередко настолько непристойно, что их презирают сверстники, воспитатели и даже родные, но изменить его одними воспитательными мерами обычно не удается [Гуревич М. О., 1927].

Непристойные высказывания в сочетании с генерализованными тиками характерны для довольно редкого органического страдания - болезни Жиля де ля Туретта.

Мы наблюдали 27 больных в возрасте от 5 до 16 лет с резидуально-органическими нарушениями психики. Расторможенная сексуальность проявлялась у них не только в состоянии ясного сознания, но и в состоянии помраченного или суженного сознания. Среди сексуальных проявлений, как отмечают и другие специалисты, преобладает либо примитивное обнажение грубых влечений (манипуляторный онанизм), либо сочетание их с агрессивными и садистическими действиями. Одновременно с этим у многих отмечается трихотилломания, онихофагия, сосание пальцев и языка, визионизм, игра с мочой или калом, неодолимое стремление обнять, поцеловать, прижаться, дотронуться до разных частей тела детей и взрослых, в том числе и до половых органов. Обращает на себя внимание сексуальная интерпретация элементарных телесных ощущений. Так, одна из наших больных неприятные ощущения в брюшной полости трактовала как появление там маленькой девочки. Интенсивность сексуальных побуждений, по-видимому, приводит некоторых детей к необычно стойкой и сильной ревности к членам семьи, сквернословию и непристойным разговорам. Особого внимания заслуживают случаи неистовых приступообразных, иногда с криком в начале, онанистических актов. Мы наблюдали их только у больных этой группы и полагаем, что они особенно характерны для органического типа болезненно извращенных влечений. Неблагоприятные семейные условия и развращенность, как правило" не определяют особенностей сексуальности в этой группе.

Среди относительно распространенной категории детей с умственной отсталостью сексуальные проблемы возникают почти исключительно у имеющих пограничные степени недоразвития, дебильность и, реже, имбецильность. Судя по нашим наблюдениям, у детей и подростков этой категории сексуальные проявления встречаются чаще при психопатоподобных изменениях личности. Как и у больных предыдущей группы, сексуальность преимущественно элементарна, но здесь практически не отмечено грубых форм садистического поведения, отсутствует сексуальная интерпретация телесных ощущений, реже проявляется словесное оформление сексуальных устремлений. В связи, по-видимому, с высокой внушаемостью, нередко отмечается групповой онанизм, гомосексуальные эпизоды, орально-генитальные контакты, сексуальные игры, эксгибиционизм. Это поведение, как правило, отражает не столько расторможенность влечений, сколько развращающие влияния.

Из сексуальных проявлений наиболее часто встречается онанизм, который более чем у половины больных сочетается с раскачиваниями, биениями, подпрыгиваниями, онихофагией, сосанием пальцев и предметов, поджогами, бродяжничеством, воровством. Отмечается и интерес к противоположному полу, попытки установления телесного контакта. Больных привлекают половые органы детей и взрослых своего и другого пола. Они пытаются обнять, заинтересовать собой. Девочки при этом обнаруживают неумеренное, неловкое и примитивное кокетство. Значительную роль в происхождении ранних и чрезмерных сексуальных проявлений играют отрицательные условия семейного воспитания, а в пятой части случаев отмечено явное совращение, развращение и даже насилие. Патологические половые проявления редки, но у части олигофренов в пубертатном периоде отмечаются различные степени сексуальной делинквентности, чему способствуют свойственные им особенности психики.

Широко распространенное мнение о сексуальности больных эпилепсией, вероятно, не может полностью подтвердиться в отношении детей. Нам удалось наблюдать только 14 таких больных от 3,5 до 16 лет с сексуальными проявлениями. Подавляющее большинство страдало выраженными дисфориями или другими преходящими нарушениями психики (навязчивости, страхи), пароксизмы были представлены в основном малыми, неразвернутыми и психомоторными приступами, у меньшей части больных имелись неглубокая деменция и изменения личности. Большинство больных глубоко переживают влюбленность, завязывают дружбу со сверстниками другого пола, тяжело переносят неудачи в отношениях и невнимание к себе, стремятся к объятиям и поцелуям. В сексуальном поведении отражаются педантичность, вязкость, полярность аффектов. Для младших детей характерны элементарные проявления сексуальности в виде манипуляторного онанизма.

Больных шизофренией вначале обычно принимают за распущенных, хулиганов и лишь потом, в связи с необычностью и нелепостью поведения и переживаний, направляют к врачу. У младших детей, страдающих шизофренией, сексуальные проявления могут быть грубыми и обнаженными. Чаще всего это интенсивная, нередко совершенно неприкрытая мастурбация. Расторможенность влечений проявляется в элементарной форме и носит импульсивный характер. Дети порой портят дорогие для близких вещи, ломают любимые игрушки, оперируют кукол, умышленно причиняют боль животным, пытаются их резать, душить, раздирать на части, проявляя при этом необычную активность, жестокость и извращенную изобретательность. Они, например, сбрасывают кошек с 12-го этажа, выкалывают глаза котятам, испытывая при этом сексуальное возбуждение. Их можно застать онанирующими около умирающих животных, с эрекциями при разрезании вещей родителей. Необычная сексуальность проявляется в стремлении дотронуться до человека иного пола, понюхать его. Могут развиваться страхи, связанные с сексуальными предметами и темами, необычными для этого возраста. Половое поведение бывает чрезвычайно извращено. Так, J. Oliven (1974) сообщает о детях, онанирующих мертвыми животными, стремящихся захватить в рот собственный пенис. По нашим наблюдениям у дошкольников этой клинической группы извращенность проявляется значительно чаще в сфере влечений и полового поведения, чем в словесной форме. Такие дети, наряду с непрекращающимся онанированием, размазывают кал, достают его из ануса, играют с мочой, проявляют неожиданную и жестокую агрессивность или бескомпромиссную ревность к членам семье. В группе аутистических детей были наиболее часты сексуальные фантазии и онанизм в сочетании с раскачиваниями, сосанием пальцев и другими типами расширения или замещения эрогенных зон.

В младшем школьном возрасте больные шизофренией склонны к фантазиям агрессивно-садистического типа [Кириченко Е. И., 1968]. В них фигурируют войны, казни, пытки, убийства. Больные воображают себя ворами, бандитами, что отражается в речи, рисунках и записках. У наших пациентов этого возраста сексуальные проявления носили преимущественно обсессивный характер. Так, один больной боролся с желанием отворачиваться от девочек, другой - несмотря на понимание нелепости этого - избегал всех мужчин.

В. А. Гиляровский (1931) считает, что у больных шизофренией ослаблено сексуальное влечение, но в мыслях эротике уделяется много внимания, и она носит особый характер, питаясь фантазиями с примесями извращений. Любовный бред у взрослых больных носит платонический характер с выраженным элементом психической агрессии либо сексуален с сенестопатическими ощущениями, эротичностью и высокой активностью. Возможны мысли о своей неполноценности, в том числе - сексуальной, измененности или испорченности под внешними воздействиями. Под влиянием галлюцинаторно-бредовых переживаний возможны импульсивно-агрессивные перверзные действия. Гиперсексуальность и извращения могут быть следствием расторможенных болезнью влечений.

У подростков-шизофреников в структуре болезненных переживаний могут быть и сексуальные проявления, из-за которых они наблюдаются разными специалистами, попадая к психиатру лишь по прошествии долгого времени. У наблюдавшихся нами 63 больных пубертатного возраста были наиболее часты параноидные и несколько реже - галлюцинаторные и психопатоподобные синдромы. Для них характерны не столько непосредственные проявления сексуальности, например, онанизм у четвертой части больных, сколько своеобразные высказывания на сексуальные темы. Они жалуются на прекращение роста, уродливые изменения скелета, частей тела или внешности в целом, связывая эти жалобы с онанизмом, утверждая иногда, что окружающие знают об их сексуальности и этой привычке. Нередки без веских к тому оснований опасения сексуальной агрессии, высказываемые и мальчиками и девочками. Те и другие сообщают иногда, что оказались жертвами сексуальной агрессии, что в животе у них ребенок, которым они не могут разродиться, что насильник испортил им сердце, кровь и т. д., переделал половые органы - превратил их, например в собачьи, изменил пенис, заменил женские гениталии на мужские, уверяют, что их организм из мужского становится женским и наоборот.

Слуховые обманы нередко имеют сексуальный смысл - объяснения в любви, приглашение к сожительству, обвинения в развращенности, циничная брань, подозрения о беременности и др. Возможно, более редкие обонятельные обманы (запах экскрементов) также являются проявлениями сексуальности. Влюбленность обычно направлена на ничего не подозревающих сверстников или взрослых обоего пола, больные при этом поступают так, как если бы их симпатии были не только известны, но и разделялись. Это приводит к недоразумениям, непониманию и конфликтам. Чувства больных очень стойки, не требуют подкреплений и сохраняются годами, невзирая на препятствия.

Определенная извращенность проявляется и в половом поведении. Явные признаки гомосексуального влечения отмечены нами у 15% больных подростков. Нередко возникает активное половое влечение к родителям с соответствующими притязаниями - чаще у мальчиков к матери; у девочек же развивается безосновательная боязнь домогательств со стороны отца.

На отмеченные особенности сексуальности в психопатологической картине шизофрении указывают и Е. И. Кириченко (1968, 1970), К. С. Лебединская (1974); Н. И. Озерецкий (1938), Д. С. Озерецковский (1973), О. Д. Сосюкало (1971).

Шизофрения у подростков может впервые проявляться в промискуитете, гиперсексуальности и сексуальных правонарушениях, перверзных проявлениях, которые, в отличие от аналогичных признаков иного происхождения, необычно грубы, не соответствуют преморбидным особенностям личности. Наблюдавшиеся нами подростки этой группы часто происходили из неблагополучных семей, четвертая часть из них подвергалась развращению или грубому насилию.

В изученной нами группе из 11 подростков 12- 16 лет, страдавших маниакально-депрессивным психозом, сексуальные проявления, за исключением одного случая, входили в структуру маниакального синдрома. Двигательная расторможенность, шаловливость, идеаторное и речевое возбуждение, повышенное настроение у них, как правило, сочетаются с эротичностью. Маниакальные подростки испытывают сексуальное влечение к противоположному полу, проявляющееся в высказываниях, песнях, стихотворчестве, циничной брани и т. д. Девушки становятся неумеренно кокетливыми, заигрывают с молодыми людьми, непрочь стать объектом ухаживаний и, мало задумываясь, идут на более тесные отношения. Мальчики еще активнее. Они обнажаются, онанируют, стремятся удовлетворить расторможенное, а возможно - и усилившееся, влечение иными способами. Извращенность для маниакальных больных не характерна, накал чувств и сила влечений иногда настолько сильны, что при отсутствии лиц другого пола могут возникнуть гомосексуальные стремления. По нашим наблюдениям, при этой форме психоза неблагоприятные семейные условия и предшествующая заболеванию развращенность не играют существенной роли в провоцировании сексуальности болезненного периода.

Медико-педагогические рекомендации. Всем специалистам, работающим с детьми, и в первую очередь - врачам, приходится решать в связи с изложенным по крайней мере несколько задач. К их числу относится выяснение возможных причин и условий формирования сексуальных проявлений, особенностей полового воспитания, отсутствие или некачественность которого может сказываться в самих сексуальных проявлениях и отношении к ним у ряда детей. Выявление в анамнезе психосексуальной травмы помогает уяснить генез и оформление сексуального поведения и переживаний. В ряде случаев такая травма лишь провоцирует эндогенные заболевания, а поэтому психологически понятное содержание высказываний ребенка еще не определяет диагноз.

Предположительно или явно сексуальные проявления могут отражать не только и не столько уровень полового напряжения, сколько иные психологические и психопатологические закономерности. Так, самооговоры с приписыванием себе распущенного поведения или изображением себя жертвой насилия нередко связаны с желанием быть исключительным объектом внимания. Фабула же зависит от того, что является положительно сенсационным в референтной группе.

Гипертрофия представлений о естественности сексуальных проявлений в том или ином возрасте может помешать своевременному распознаванию болезненных отклонений. Если не будут приняты во внимание повторяемость, упорство, время, ситуация и содержание соответствующих переживаний и действий, то вероятность ошибки существенно возрастает.

Врачу приходится решать вопрос о принадлежности наблюдаемых явлений к сексуальным, степени их патологичности, в том числе - об отношении их к неодолимым влечениям. В сомнительных случаях сексуальность симптомов определяется по сочетанию их с очевидно половыми проявлениями. Патологичность сексуальных проявлений, на наш взгляд, может быть установлена по ряду критериев: 1) наличие их в структуре определенных симптомокомплексов нервно-психических расстройств, 2) систематическое их преобладание в мотивах поступков и рисунке поведения вне связи с ситуацией и воздействием соответствующих стимулов, 3) возникновение сексуальной активности в раннем возрасте либо в присущих более старшему возрасту формах, 4) сочетание с другими формами сексуальных нарушений.

Поскольку чаще врач оказывается перед необходимостью определить патологичность мастурбации, и именно с этим связано значительное количество ошибок, в том числе - порождающих тяжелые ятрогении, остановимся на этом вопросе подробнее. Г. С. Васильченко (1977) выделяет следующие клинические типы мастурбации (приводим их в соответствии с частотой, установленной при обследовании представительного контингента): 1) мастурбация периода юношеской гиперсексуальности - начинается не ранее 10 лет, появляется часто после первых поллюций, нет диссоциации между эйякуляцией и оргазмом, 2) ранняя допубертатная мастурбация - начинается до 10 лет и в начальном периоде характеризуется диссоциацией (эйякуляция без оргазма или наоборот), 3) фрустрационная псевдомастурбация - манипуляции на половых органах, не приводящие ни к эйякуляции, ни к оргазму, 4) заместительная (викарная) мастурбация - начинается обычно после 20 лет и всегда после начала половой жизни, 5) персевераторно-обсессивная мастурбация - вне зависимости от инициального типа характеризуется чертами навязчивости, может продолжаться и после вступления в брак, а в наиболее тяжелых случаях и при отсутствии либидо, эрекций и оргазма (например, у больных шизофренией), 6) подражательная мастурбация - никогда не совершается наедине, по собственной инициативе.

По интенсивности все виды мастурбации разделяются на умеренную (не чаще 2-3 раз в неделю), условно-эксцессивную (с периодами ежедневной, но однократной мастурбации) и эксцессивную (несколько онанистических актов в сутки). Т. Бостанджиев (1977) относит названные 1-й и 4-й типы к физиологической мастурбации, не требующей никаких лечебных мер, 2-й и 5-й типы - к симптоматической мастурбации, требующей лечебного воздействия с учетом вызывающих ее причин, а 3-й и 6-й типы к псевдомастурбации, требующей не медикаментозных, а воспитательно-корригирующих мер.

При оценке патологичности мастурбации следует учитывать и формирование ранней, допубертагной сексуальной направленности. У девочек 3-10 лет она выражается в чрезмерно кокетливом поведении, объятиях и поцелуях с мальчиками или мужчинами, повышенном внимании к их половым органам и урина-ции. Для мальчиков этого возраста характерно стремление прикоснуться к гениталям, ногам, прижаться к телу родственниц и посторонних женщин, высказывание сексуальных предложений девочкам. У ²/₃ наблюдавшихся нами подростков с психическими нарушениями онанизм сочетался с эротическими представлениями и фантазиями, нарциссизмом и использованием порнографии. Вуайеризм и фетишизм были достаточно редки.

Если при одних заболеваниях половое воспитание затруднено или практически невозможно, то при других оно должно быть обязательно включено в систему общего воспитания.

Как указывалось, недостатки в половом воспитании, игнорирование или нарушение психогигиены пола нередко являются одной из причин неврозов. G другой стороны, сексуальные проявления могут быть симптомами неврозов, возникших по иным причинам. Врач должен разъяснить родителям особую важность благоприятной психологической атмосферы в семье, распределения и согласования половых ролей и других моментов правильного полового воспитания как условия предупреждения и лечения неврозов и сексуальных проявлений при них, а также профилактики фиксации сексуальных нарушений и патологического развития характера.

Основным методом лечения психопатий и патохарактерологических развитии является медико-педагогическая и психотерапевтическая работа, непременной частью которой должно быть половое воспитание. Оно зависит от формы психопатии, но всегда ориентировано на максимально возможное усвоение принятых в обществе морально-этических стандартов, выработку социализированных установок мужественности и женственности и соответствующего поведения. При невозможности коррекции нарушений, присущих той или иной форме психопатии, приходится обращать основное внимание на тренировку постоянного сознательного контроля поведения.

Если стремиться к адаптации легко и умеренно умственно отсталых детей, то необходимость полового воспитания очевидна. Большинство из них с тем или иным запаздыванием, с той или иной мерой недоосмысления переживает те же связанные с полом проблемы, что и здоровые дети. Они меньше стесняются своих половых проявлений и менее искусны в сокрытии их. Реакция родителей зависит не только от их интеллектуального и культурного уровня. Одних сексуальность ребенка побуждает к жестоким репрессиям из опасений, что "сексуальная извращенность" может проявиться в общении с другими детьми, чего родители последних не простят. Другие чувствуют себя виноватыми в отсталости ребенка и занимают всепрощающую позицию, нередко создавая все условия для облегчения проявлений любопытства и активности таких детей в вопросах пола.

Положение отсталого в семье труднее и сложнее, чем нормального. Родители могут беспечно относиться к своей обнаженности и интимной жизни, ошибочно полагая, что ребенок слишком туп для понимания происходящего, хотя в действительности воспринятое побуждает отсталого ребенка к сексуальной активности скорее, чем нормального. Значительно возрастает опасность совращения отсталой дочери отцом-алкоголиком или примитивными друзьями родителей, чему матери, особенно аморальные, не могут противодействовать. Так как сверстники обычно чураются отсталых детей, возникающее по разным причинам сексуальное напряжение реализуется в общении с младшими детьми в виде сексуальных игр, имитации виденного или пережитого. Отвергание сверстниками и переживаемое при этом чувство неполноценности становятся источниками невротического напряжения, разряжаемого в мастурбации - нередко прямо в момент фрустрации, при обидчиках или позже, но так же неприкрыто.

Очень умственно отсталый ребенок для привлечения внимания к себе и исходя из уже полученного отрицательного опыта общения со сверстниками и родителями может демонстрировать гениталии, открыто манипулировать с ними, быть жестоким с животными, внезапно поднять юбку у женщины. Постоянно разочарованные и истязаемые мальчики могут стать добычей гомосексуалов, а часть из них и впоследствии предпочитает извращенные способы полового удовлетворения. Упорно отвергаемые, развращенные мальчики, часто жестокие и физически сильные, могут активно предъявлять сексуальные претензии и ожесточаться при сопротивлении. У них любая сексуальная стимуляция приводит к жестокости и насилию.

Умственно отсталые девочки доверчивы, легко дают себя увлечь, при плохом половом воспитании не знают, как себя правильно вести при сексуальных домогательствах, становятся на путь промискуитета и, даже если они способны к обучению и труду, не могут защитить себя от обманывающих их и сменяющихся партнеров. Выраженная склонность к подражанию заставляет их "быть как все", иметь друга, проводить с ним время. При этом в силу недостаточности здравого смысла они одеваются и красятся в исключительно провокаторной манере. Девочки из неблагополучных семей часто неразборчивы в выборе знакомых из желания испытать теплое к себе внимание, на имитацию которого не скупятся желающие совратить их мужчины. Часто они становятся жертвами асоциальных групп подростков или взрослых.

Половое воспитание ребенка с отставанием в психическом развитии лучше всего начинать в семье, но родители затрудняются в решении возникающих проблем, особенно если они касаются мальчиков. Отсталому ребенку следует сказать все то, что и нормальному, но позже - в соответствии со степенью отставания (обычно на 4-5 лет позже), более постепенно, без отвлеченных рассуждений, используя все возможности для того, чтобы вернуться к затронутым вопросам еще и еще раз. Желательно обратить внимание ребенка на различия полов и правильно объяснить их. Позже девочкам говорят о менструациях, дают гигиенические инструкции и в ходе освещения более широких вопросов пола предупреждают об опасности обнажения и половых контактов, создавая соответствующую возрасту и уровню психического развития установку. Полезно обучить детей обязательно рассказывать дома о случившемся за день (это, конечно, касается и психически здоровых детей). Грубое подавление воспитателями эротических интересов, как правило, непродуктивно. Обучение строгим моральным нормам создает лучшие барьеры, но и оно при определенных обстоятельствах может оказаться недостаточным. Зарубежные специалисты в таких случаях ставят вопрос о контрацепции, а для некоторых особенно сексуальных девочек считают показанной стерилизацию, которую следует проводить по просьбе родителей или рекомендации административных органов. Разумеется решение об этом должно приниматься с учетом заключения комиссии квалифицированных врачей.

Половое воспитание больных шизофренией должно быть соотнесено с формой, типом течения и степенью злокачественности процесса. Но этим не определяется полностью наличие или отсутствие сексуальной симптоматики, отношение больного к сексуальным переживаниям. Однако ряд наблюдений позволяет отметить, что проявления этой симптоматики в известной, нередко значительной, мере зависят от предшествующего воспитания и выработанных до болезни установок. Развитие психофармакологии и реадаптационных мер позволяет вернуть в жизнь все большее количество больных. При этом половое воспитание является неотъемлемой частью работы с больными, особенно - в случаях вялого, мягкого, латентного, относительно доброкачественного течения заболевания. В разработке его целесообразно ориентироваться на максимально индивидуализированный подход и решать эти задачи в постоянном содружестве врача, педагогов, родителей.

При большинстве нервно-психических расстройств нельзя не считаться с возможностью болезненной обусловленности сексуальных проявлений, а потому, в коррекции их следует придавать значение лечению основного заболевания и медикаментозной коррекции сексуальности. Меры воспитательно-психологического характера могут существенно дополнять лечение даже в случаях тяжелых расстройств психики и должны входить в систему психопрофилактики, терапии и реадаптации.