НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПАРУСНЫХ КЛАПАНОВ

В нормальных условиях в период систолы желудочков движение крови совершается только через устья больших сосудов — аорты и легочной артерии; парусные клапаны плотно закрыты, и в полости желудочков кровь практически находится в состоянии относительного покоя. Если же створки парусных клапанов закрыты почему-либо неплотно, то возникают условия для обратного тока крови из желудочков в предсердия, что почти всегда сопровождается более или менее интенсивным звуком—шумом. В клинике такое состояние носит название недостаточности клапанов.

Условия для возникновения недостаточности парусных клапанов бывают различны и кроются или в анатомических изменениях створок клапанов, возникающих в результате воспалительных процессов в эндокарде или могут наблюдаться при неповрежденном клапанном аппарате и тогда носят название или относительной или неорганической недостаточности. Последнего вида недостаточность будет разобрана подробно ниже.

Рис. 54

Остановимся на явлениях, сопровождающих органическую недостаточность двустворчатого кланана. В результате воспалительных изменений край двустворчатого клапана сморщивается, утолщается, сухожильные нити укорачиваются, и клапан становится недостаточным для плотного закрытия левого венозного отверстия. В период систолы появляется обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие. Струя крови приводит в колебания края натянутого клапана, и явление сопровождается шумом, слышимым в период систолы желудочков.

Так как место возникновения шума находится там же, где и место возникновения первого тона, то и выслушивается он лучше всего в области сердечного толчка и у 3-го ребра слева у грудины (см. рис. 54). Шум может начинаться или одновременно с первым тоном и выслушиваться в течение всей систолы или может появляться немного спустя после первого тона и занимать только часть систолического периода. В первом случае ему присваивают название голосистолического, во втором — меросистолического. Чаще шум лучще слыщен в начале систолы и реже в конце ее. В диагностическом отношении эти различия несущественны и ничего не говорят о величине анатомического дефекта. В большинстве случаев как органической, так и неорганической недостаточности митрального клапана первый тон бывает сохранен и лишь более или менее ослаблен. При сильных степенях поражения он может отсутствовать. Сохраняемость первого тона находит себе объяснениев том, что он двойного происхождения и складывается из мышечного тона и тонов от закрытия парусов дву- и трехстворчатого клапанов. Кроме того створки двустворчатого клапана отличаются большой величиной и потому, несмотря на значительные анатомические повреждения, долго сохраняют способность приходить в колебания под влиянием внезапного натяжения. Но по мере утолщения парусов клапана тон становится глуше и слабее и может быть заглушен шумом.

Сердечная тупость и рентгеноскопическая тень при митральной недостаточности характеризуется увеличением размеров вверх и вправо и, что особенно характерно, влево. Увеличение вверх происходит вследствие увеличения размеров левого предсердия и на рентгенограмме характеризуется выпячиванием и пульсацией средней сердечной дуги. Увеличение размеров влево происходит за счет гипертрофии левого желудочка, развивается постепенно и характерно для более поздних стадий существования порока. Механические причины, обусловливающие развитие увеличения границ вверх и вправо, аналогичны таковым при стенозе митрального отверстия, т. е. обусловлены также затруднением опорожнения левого предсердия и затруднением кровообращения в малом кругу. Рентгеноскопическая картина митральной недостаточности напоминает таковую при стенозе левого венозного отверстия, носит название также митральной конфигурации, характеризуясь, однако, увеличением размеров левого сердца.

Как и стеноз левого венозного отверстия, митральная недостаточность, как правило, сопровождается акцентуацией второго тона на легочной артерии. Нередко можно также наблюдать его расщепление, раздвоение и, в более тяжелых случаях, диастолический ритм галопа.

Для распознавания клапанного поражения необходимо руководствоваться не только фазой слышимости сердечного шума, но и его локализацией. Места наилучшей слышимости сердечных тонов соответственно каждому из клапанов сердца были описаны выше. У людей с нормальным сердцем места эти довольно постоянны; локализация и распространение сердечных шумов отличаются большим разнообразием. Они бывают слышны не только в том месте, где слышен тон соответственного клапана, но характеризуются более или менее постоянной для каждого шума проводимостью. Так, например, систолический шум митральной недостаточности слышен не только у верхушки, где слышен топ митрального клапана, но и у основания, вблизи места выслушивания легочной артерии.

Пороки сердечных клапанов всегда сопровождаются увеличением сердечной мышцы и изменением величины ее полостей, что ведет к изменению нормальных анатомических взаимоотношений. Различные отделы сердца неравномерно смещаются по отношению к грудной стенке и принятая для них область прилежания к последней изменяется. Происходящие при этом анатомические нарушения изучены недостаточно, хотя здесь именно и нужно искать причины, обусловливающие то или иное распространение сердечного шума. Существует еще довольно распространенное мнение (Chaveau), что сердечные шумы распространяются в направлении тока крови. Но нужно думать, что направление движения кровяного столба ни в какой мере не может ни способствовать, ни препятствовать распространению звука в том или ином направлении. Кровь движется со скоростью нескольких сантиметров в секунду, в то время как звук в жидкой среде распространяется со скоростью около 1000 метров в секунду. Бесконечно медленное по сравнению со скоростью звука движение крови не может ни ускорить, ни замедлить его и, следовательно, ни способствовать, ни препятствовать распространению звука в сердце. Как и в случае сердечных тонов, на локализацию и распространение сердечных шумов должны оказывать влияние главным образом условия проводимости звука. Сердечный шум, как и тон, будет лучше всего слышен в тех местах, где столб крови, наполняющий соответствующий отдел сердца, ближе и теснее всего будет прилегать к поверхности грудной стенки.

В нормальных условиях во время систолы желудочков левое предсердие пусто; при недостаточности митрального клапана оно переполнено кровью, стенка его прилежит к стволу легочной артерии и левое ушко охватывает ее основание. Такое нарушение анатомических взаимоотношений создает благоприятные условия для передачи звуковых колебаний из левого предсердия столбу крови, находящемуся в art. pulmonalis, а прилежание растянутого левого ушка к грудной стенке способствует непосредственной передаче звука последней (Naynin). Приблизительно аналогичные изменения имеются и при стенозе левого венозного отверстия, почему шумы при этих пороках очень часто хорошо слышимы н области 2-го—3-го межре-огрного промежутка слева у грудины.

Рис. 55

Недостаточность трехстворчатого клапана характеризуется систолическим шумом, который выслушивается на месте прикрепления 5-го ребра справа у грудины. Сердечная тупость и сердечная тень увеличены вправо (см. рис. 55). Воспалительные изменения в эндокарде правого сердца встречаются сравнительно гораздо реже таковых в левом, почему в клинике чаще приходится сталкиваться с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана, чем с его анатомическими изменениями. Для развития относительной недостаточности трехстворчатого клапана требуется значительная дилятац ш полости правого желудочка, что обычно сопровождается тяжелым состоянием сердечной декомпенсации. При органической недостаточности значительное изменение размеров правого сердца не обязательны, как и явления декомпенсации, почему состояние границ правой половины сердца может служить важным подспорьем в постановке диагноза органического или неорганического поражения трехстворки.

Существеннейшим признаком недостаточности трехстворчатого клапана является положительный венный пульс и пульсация печени. То и другое наблюдается и при органической и при функциональной недостаточности. Наличие положительного венного и печеночного пульса иногда бывает единственным признаком недостаточности трехстворчатого клапана и более постоянно, чем шум.