ПОРАЖЕНИЕ УСТИЙ И КЛАПАНОВ АОРТЫ И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ [1929 Савицкий Н.Н.

Сужение как правого, так и левого венозного отверстия характеризуется шумами диастолического периода, недостаточность парусных клапанов характеризуется шумами, слышимыми во время систолы желудочков. Аналогичные анатомические изменения просвета или клапанов больших сосудов — аорты и легочной артерии — характеризуются шумами, слышимыми в диаметрально противоположные фазы сердечного сокращения. Стеноз устья сосудистых стволов характеризуется систолическим шумом, недостаточность полулунных клапанов характеризуется шумом диастолического периода.

Недостаточность клапанов аорты и стеноз ее устья встречаются сравнительно очень часто и имеют большое клиническое значение. Чаще всего приходится сталкиваться с недостаточностью аортальных клапанов. При неполном закрытии полулунных клапанов аорты в период диастолы возникает обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Явление сопровождается характерным диастолическим шумом, лучше всего слышимым у места прикрепления 2-го ребра справа у грудины, на рукоятке грудины и в области сердечного толчка (см. рис. 56). Сердечная тупость и сердечная тень сильно увеличены влево, сердечная ось принимает горизонтальное направление, и сердце этого типа носит название лежачего.

При изменениях полулунных клапанов как воспалительного, так и атероматозного характера створки их сморщиваются и в виде пластинок выдаются в просвет сосуда. Обратный ток крови в период диастолы приводит их в колебания, давая начало звуку. Но нередко и при систоле они могут приходить в колебания, что сопровождается появлением систолического шума. Таким образом систолический шум на аорте еще не говорит за стеноз аортального устья, так как небольшое выстояние сморщенных аортальных клапанов еще не представляет сколько-нибудь заметного препятствия кровяному току, и для диагноза стеноза аорты песбходимо наличие ряда вторичных признаков.

Недостаточность аортальных клапанов характеризуется наличием пульса, который носит название p.altus etceler., кроме того часто наблюдается так называемый капиллярный пульс, пульсаторные колебания головы— симптом Мюссе, двойной шум Дюрозье, лучше всего слышимый на бедренных артериях, звучание периферических артерий и усиленный сердечный толчок. Почти все эти симптомы обязаны своим происхождением внезапному сильному наполнению артериальной системы и такому же внезапному и быстрому ее опорожнению вследствие отлива крови обратно в левый желудочек. При стенотических явлениях в области устья аорты возникает препятствие как для быстрого наполнения, так и для быстрого опорожнения артериального русла, поэтому, в зависимости от степени стеноза, эти вторичные признаки недостаточности аортальных клапанов проявляются более или менее неполно и могут совершенно отсутствовать.

Это небольшое отступление от принятого изложения пришлось сделать потому, что диастолический шум аортальной недостаточности почти всегда сопровождается наличием систолического шума, что, однако, не говорит за наличие комбинированного порока. Это очень характерно для аортального порока, так как комбинация шумов систолического и диастолического периода на парусных клапанах всегда говорит за наличие комбинированного поражения.

Рис. 57. Сопоставление сердечных тонов и шумов при некоторых пороках. Период слышимости шума представлен штриховкой; вертикальный пунктир разделяет период систолы и период диастолы. Наличие акцента представлено знаком ударения

Возращаясь к шуму недостаточности аортальных клапанов, нужно сказать, что благодаря почти постоянному наличию систолического шума он производит очень характерное впечатление. Минимум слышимости совпадает со временем появления второго тона; постепенно нарастая к середине диастолы, он снова уменьшается в своей интенсивности ко времени появления первого тона. В этот момент появляется систолический шум, постепенно убывающий к середине или концу систолического периода (см. рис.57, третий вариант). Аортальные шумы в большинстве случаев имеют дующий характер. Шумы систолического и диастолического периода имеют тенденцию сливаться, непосредственно переходя один в другой, так как уже при сравнительно небольших изменениях полулунных клапанов второй тон, разделяющий эти шумы, исчезает. По характеру звука шум систолического и диастолического периода очень схожи по тембру, что нужно ставить в связь с тем, что как прямой, так и обратный ток крови приводит в вибрацию одно и то же тело (см. рис. 57, второй вариант).

В I860 г. Flint опубликовал свои наблюдения о появлении предсистолического шума у верхушки сердца при аортальной недостаточности, имевшие место без каких-либо анатомических изменений в области левого венозного отверстии. В некоторых случаях наблюдается только предсистолический шум, в других встречается и предсистолическое дрожание. Феномен этот подтвержен другими исследователями и получил название по имени автора. Происхождение его Flint объясняет тем, что при недостаточности аортальных клапанов левый желудочек наполняется одновременно кропью и со стороны аорты, и со стороны левого предсердия, почему его наполнение заканчивается преждевременно, и парусный клапан закрывается ранее конца систолы предсердий. Последнюю порцию крови левому предсердию приходится проталкивать уже через закрытое левое венозное отверстие, что создает как бы условия для относительного стеноза последнего и служит причиной появления предсистолического шума.

Некоторые авторы, как, например, Keyt, однако, полагают, что место происхождения предсистолического шума Флинта есть аорта. В нормальных условиях движение крови через аортальное устье начинается спустя 0,15 секунды после начала систолы желудочков, т. е. в то время, когда давление в желудочках начнет превышать таковое в аорте. При недостаточности аортальных клапанов сразу с момента систолы желудсчков начинается движение крови через аортальное устье навстречу существующему в период диастолы обратному кровяному току через незакрытые аортальные клапаны. Столкновение этих двух токов несколько предшествует времени появления первого тона (0,15 секунды) и создает впечатление предсистолического шума. Объяснение это, однако, недостаточно обосновано, и первоначальная точка зрения Флинта, по-моему, более правильна.

В диагностическом отношении феномен Флинта представляет большие затруднения, особенно если имеются расстройства в работе левого предсердия, что нередко может иметь место и при чистой аортальной недостаточности. При отсутствии увеличения правого желудочка и левого предсердия диагноз шума Флинта становится более достоверным.

Флинт полагал, что наличие предсистолического шума при аортальной недостаточности важно для прогноза, так как свидетельствует о значительности поражения полулунных клапанов. Дальнейшие наблюдения показали, что феномен Флинта может встречаться при самых начальных степенях аортальной недостаточности и потому прогностического значения не имеет. (Рис. 57, 2-й вариант).

Чистый стеноз устья аорты — явление очень редкое и, если это не врожденная аномалия, то в воспалительный или атероматозный процесс, как правило, вовлекаются полулунные клапаны; в результате почти всегда приходится иметь дело с комбинированным пороком.

Стеноз устья аорты характеризуется наличием систолического шума, слышимого в области аортальных клапанов на месте прикрепления 2-го ребра справа у грудины; второй максимум слышимости шума расположен на середине грудины (см. рис. 58). Он редко проводится к верхушке сердца. Границы сердечной тупости и сердечной тени при рентгеноскопии увеличиваются плево, и сердце имеет аортальную конфигурацию.

Воспалительные изменения в устье легочной артерии встречаются крайне редко, и потому пороки пульмональных клапанов в клинике приходится наблюдать как исключение. Они чаще бывают врожденные и чаще в форме стеноза устья легочной артерии. Схема изменений сердечной тупости, а также локализация и проведение шумов показаны на приводимых рис. 59, 60. К этому нужно еще добавить, что шумы легочной артерии хорошо проводятся в легкие и часто отчетливо слышны на спине у позвоночника слева.

Чтобы не усложнять изложения, мною были разобраны случаи так называемых чистых пороков отдельных клапанов и изменения со стороны отдельных сердечных устий. В практике чаще приходится встречаться с комбинированными пороками. В простейшем случае при воспалительных изменениях, локализованных в устье, в процесс вовлекается и клапан, прикрывающий соответственное отверстие. Наравне со стенозом образуется и недостаточность соответствующего клапана или, наоборот, — при изменении клапана возникают условия, затрудняющие протекание крови через то же отверстие, и одновременно с недостаточностью образуется и стеноз отверстия.

В других случаях воспалительный процесс может поражать сразу несколько отверстий и клапанов одновременно и вести к сложному комбинированному пороку. Распознавание сложного порока иногда может представлять большие затруднения. Каждый из описанных выше пороков характеризуется наличием целого ряда более или менее постоянных симптомов. При сложных и комбинированных пороках эти симптомы также комбинируются; при этом одни из них могут совершенно стушевываться, другие, наоборот, выступать с большей рельефностью. Предусмотреть и описать возможные комбинации невозможно, — приходится ограничиться только некоторыми краткими общими замечаниями.

Акустический характер шума почти ничего не говорит о характере и месте его происхождения, но если имеется одновременно поражение двух клапанов, то шум, возникающий в области одного из них, будет всегда по звуку несколько отличаться от другого. Это понятно, так как условия, вызывающие появление этих двух шумов, будут различны. Возьмем для примера недостаточность митрального клапана и стеноз устья аорты. При этой комбинации будут наблюдаться два систолических шума, оба будут слышны у верхушки, но если внимательно вслушаться в характер шумов, то почти всегда можно бывает уловить разницу в звуке, который мы будем слышать справа у места выслушивании аортальных клапанов и у верхушки, с одной стороны, и слева у 3-го ребра и у верхушки — с другой.

Кроме тембра иногда приходится прибегать к разыскиванию участков максимальной слышимости шума. При простых пороках обычно имеется лишь один какой-либо участок, где по интенсивности шум слышен лучше всего; при комбинированных пороках нередко можно найти два или больше участков максимальной слышимости шумов, при чем но тембру шумы в этих участках будут различны.

На этом собственно приходится закончить разбор симтомотологии комбинированных поражений, так как возможность индивидуальных колебаний и отклонений здесь очень обширна. Зная симптомы чистых поражений, в большинстве случаев возможно разобрать индивидуальные комбинации и притти к правильным диагностическим выводам.