СТЕНОЗ ЛЕВОГО ВЕНОЗНОГО ОТВЕРСТИЯ

От начала диастолы почти до момента систолы желудочков кровь с переменной скоростью протекает через правое и левое венозные устья из предсердия в желудочки. При патологических изменениях в области этих отверстий может возникнуть шум, слышимый в течение диастолического периода. Шум этот будет характерен как симптом сужения венозного (правого или левого) устья. Сужения, в строгом патологоанатомическом смысле, может и не быть, достаточно появления в области отверстия воспалительных отложений, способных вибрировать под влиянием движения кровяной струи.

Вспомним, что сердечный тон, относимый к двухстворчатому клапану, resp. отверстию, выслушивается в области сердечного толчка, относимый к трехстворчатому клапану, resp. отверстию — в области прикрепления 5-го ребра справа, у грудины. В соответствующих местах будут выслушиваться и шумы, относящиеся к этим отверстиям. Более подробно о локализации и проводимости этих шумов будет сказани ниже.

Я уже упоминал, что движение крови через атриовентрикулярные отверстия совершается с переменной скоростью. Скорость ее движения больше в начале и в конце диастолического периода. В течение систолического периода предсердия уже успевают несколько наполниться непрерывно притекающей к ним кровью. В первый момент диастолического периода — в момент расслабления стенки желудочков и открытия парусных клапанов — часть крови с наибольшей скоростью переливается из предсердий в желудочки. Затем наступает период медленного наполнения желудочков и предсердий стекающей из вен кровью. В момент сокращения предсердий кровь с некоторой силой и снова с повышенной скоростью проталкивается в желудочки. Чем больше скорость и сила движения кровяной струи, тем интенсивнее колебания, и чем больше патологических отложений в области отверстия, тем в большей степени они могут стать источником звука. Поэтому при сравнительно небольших изменениях в области венозных устий наиболее благоприятные условия для возникновения шума будут иметься в начале и особенно в конце диастолического периода, т. е. в момент систолы предсердий перед самым началом систолы желудочков. Шум будет слышен перед самым первым тоном, обычно нарастая в силе (crescendo), и носит название предсисто-лпческого шума. Это один из самых характерных сердечных шумов и один из наиболее верных признаков стеноза венозного устья.

При более глубоких изменениях в сбласти венозного устья шум может быть слышен и в начале и в конце диастолического периода. Причина явления ясна из вышеизложенного. Наконец, могут возникнуть условия, когда шум будет слышен в течение всего диастолического периода. Он может или равномерно покрывать всю паузу или быть сначала более интенсивным, постепенно убывая к средине диастолы, и снова возрастать к ее концу (decrescendo—crescendo). Все эти особенности и варианты шума лишь до известной степени связаны с характером изменений венозного устья, в большинстве же случаев параллелизма между степенью изменений и характером шума не существует.

В клинике так называемого стеноза левого венозного отверстия может наблюдаться еще одно любопытное и важное в диагностическом отношении явление, носящее название предсистолического или диастолического (в зависимости от фазы появления) дрожания. Звук есть результат механических колебаний среды, и ухо улавливает их в виде звука, если период колебаний не ниже 16 в одну секунду. Механические колебания более низкой частоты хорошо воспринимаются органами осязания в форме дрожания. При митральном стенозе возникают какие-то условия, особенно благоприятствующие возникновению, кроме колебаний звуковой частоты, еще и колебаниям, которые можно ощущать наложенной на область сердца рукой.

У лиц с тонкой грудной клеткой и энергичной сердечной деятельностью сердечный толчок может привести грудную стенку в дрожание вследствие чисто механического сотрясения, по характеру напоминающее дрожание при митральном стенозе. Но в смысле времени появления отличается от последнего совпадением с моментом сердечного толчка, очень краткой продолжительностью и не имеет диагностичского значения.

Стеноз левого венозного отверстия — один из самых важных в клиническом от ношении сердечных пороков. В диагностическом отношении он представляет нередко наибольшее число затруднений и не всегда может быть правильно распознан. Атриовентрикулярное отверстие по своей величине сравнительно довольно велико, снабжено клапанами с длинными и очень податливыми створками, и движение крови через это отверстие совершается со сравнительно небольшой скоростью. Благодаря всему этому необходимы значительные анатомические изменения, чтобы повести к выраженным симптомам клинического стеноза. К этому нужно еще дсбавить, что нередко клинические симптомы могут не совпадать с патолого-анатомкческими находками. Это однако не противоречит клиническому диагнозу и клиническому понятию стеноза, так как методы патолого-анатомического исследования таковы, что не могут дать почти никакого понятия о тех нарушениях в движении крови, какие могли иметь место при жизни. Иногда большие изменения клапанов не сопровождаются сколько-нибудь значительными расстройствами работы сердца, с другой стороны, иногда небольшие изменения клапанного аппарата ведут к тяжелым нарушениям сердечной функции. Правильность кровяного тока обусловлена не только абсолютной величиной отверстия, но и его конфигурацией, податливостью и эластичностью окружающих тканей, размером и соотношением полостей, сообщающихся через это отверстие.

Мне уже неоднократно приходилось упоминать, что шум с физической стороны ничем кроме продолжительности существенно не отличается от сердечного тона. Систола предсердий происходит очень быстро — значительно быстрее систолы желудочков, поэтому там, где изменения в области левого венозного отверстия таковы, что дают повод к возникновению только предсистолического шума, последний бывает очень небольшой продолжительности. Иногда шум может быть настолько кратким, что приобретает характер тона, короткого предсистолического прищелкивания. Первый тон становится как бы раздвоенным. Это раздвоение должно быть строго отграничено от истинного раздвоения первого тона, зависящего, как было уже сказано выше, от диссоциации в работе правого и левого желудочков. Раздвоение первого тона при общем хорошем состоянии больного, т. е, без наклонности к декомпенсации, всегда сопутствующей истинному раздвоению первого тона, должно рассматриваться как первый тон, которому предшествует краткий шум — предсистолический тон митрального стеноза. При продолжительном наблюдении больных с подобным предсистолическим тоном можно бывает временами заметить замещение предсистолического тона предсистолическим шумом, который в конце концов может приобрести стационарный характер.

В некоторых случаях довольно сильных в анатомическом смысле степенях митрального стеноза может не быть никаких аускультативных явлений. Такие случаи представляют много трудностей для диагноза и могут быть распознаны по некоторым второстепенным признакам.

Следствием сужения левого венозного отверстия является затруднение опорожнения левого предсердия; застой крови ведет к его растяжению. Опорожнение правого желудочка также затрудняется, и он увеличивается в своих размерах. Это ведет к характерным изменениям размеров сердечной тупости и к изменениям конфигурации рентгенограммы сердца. Перкуторно размеры сердечной тупости стремятся увеличиться вверх и вправо. Увеличение тупости вверх идет за счет увеличения размеров левого предсердия, на рентгенограмме характерно увеличение — выпячивание п пульсация 2-й сердечной или так называемой средней сердечной дуги, что по положению также соответствует левому предсердию. Изменения со стороны средней сердечной дуги наступают раньше и выражены обычно рельефнее, чем увеличение перкуторной границы вверх. Правая граница сердца сердечной тени также значительно отодвигается вправо расширением и гипертрофией правого желудочка (рис. 51).

Рис. 51

Растяжение левого предсердия механически раздражает его стенку и иногда может нарушить правильный ход возбуждения в проводящей системе сердца,что ведет к появлению неправильного ритма типа arythmia perpetua. Мне приходилось наблюдать при митральном стенозе появление приступов мерцания предсердий, связанное, невидимому, с быстрым наступлением явлений декомпенсации и перерастяжением левого предсердия и исчезавшее в сравнительно короткий срок с улучшением компенсации сердечной деятельности. Наличие arythmia perpetua в молодом возрасте при изменении конфигурации сердечной тупости и сердечной тени в форме так называемого митрального сердца иногда бывает единственным признаком митрального стеноза.

Другим важным и иногда первым признаком развития стеноза левого венозного отверстия могут быть легочные кровотечения. Как правило, при этом приходится иметь дело с еще не закончившимся эндокардитом и,следовательно, с лихорадочными движениями температуры. Такая клиническая картина до чрезвычайности может симулировать туберкулезное страдание легких тем более, что со стороны сердца признаки митрального стеноза могут быть очень мало выраженными.

Взгляд на причину появления легочных кровотечений при стенозе левого венозного устья еще до настоящего времени нельзя считать установившимся. Клинически кровотечения протекают при симптомах обычного легочного инфаркта, но так как воспалительные изменения имеются при этом только в левой половине сердца, то довольно трудно объяснить занос эмбола из этого отдела сердца в малый круг кровообращения. Некоторые авторы считают, что легочные кровотечения при митральном стенозе есть результат разрыва мелких легочных сосудов вследствие длительного кровяного стаза. Проф. Крылов объясняет эти кровотечения, как результат тромбоза легочных сосудов на почве эндоартериита, который при эндокардитах имеет универсальное распространение и не щадит и легочных сосудов. Однако с явлениями не меньшего венозного стаза в легких приходится встречаться и при других клапанных пороках, например, при митральной недостаточности; легочные кровотечения бывают здесь как исключение и всегда при более или менее значительных явлениях декомпенсации. При митральном стенозе, но в его уже закончившейся форме, т. е., где нет уже свежих воспалительных отложений, также не приходится наблюдать haemoptо1,междутем механические условия здесь те же, что и при еще незаконченном эндокардите. Отсутствуют лишь условия для образования частиц, могущих послужить источником для образования эмбола.

С моей точки зрения, легочные кровотечения при митральном стенозе должны быть отнесены за счет эмболии легочных сосудов частицами, заносимыми в малый круг кровообращения из левой половины сердца. Ввиду необычности проникания эмбола в сосуды легких такого рода эмболиям можно присвоить название парадоксальных. Разберем возможный механизм образования парадоксальной эмболии. На приводимых схемах представлено движение крови (см. рис. 52) в период систолы предсердий и систолы желудочков. Рассмотрим случай чистой недостаточности митрального клапана. При этом пороке также имеется сбычно стаз в малом кругу кровообращения. В момент систолы желудочков часть крови выбрасывается через неплотно закрытый митральный-клапан обратно в левое предсердие, и можно было бы ожидать, что при наличии свежих воспалительных разрастаний в области митрального отверстия неплотные воспалительные отложения легко могли бы отрываться и быть занесены в малый круг. С этим, как было уже указано, обычно встречаться не приходится. На рис. А приводимой схемы представлен момент систолы желудочков при наличии недостаточности митрального клапана. Буквами vd обозначен правый желудочек, vl — левый желудочек, ghk — малый круг кровообращения. В момент систолы правый и левый желудочек сокращаются одновременно, следовательно, в сосудах легких кровь будет двигаться в направлении, показанном стрелкой. Но одновременно часть крови будет выброшена из левого желудочка чгрез неплотно закрытый митральный клапан навстречу ее основному движению в системе малого круга. Принимая в соображение значительную силу левого желудочка, можно было бы думать, что обратный ток крови может преодолеть ее основное движение, и эмбол может проскочить в сосуды легких. Такое предположение невероятно уже потому, что если бы сила движения кровяной струи, выброшенной левым желудочком в систему малого круга, преодолевав бы движение крови из правого желудочка, то опорожнение последнего прекратилось бы и всякая возможность циркуляции крови была бы нарушена. Как бы ни была велика недостаточность митрального клапана, все же при систоле левого желудочка главная масса крови устремляется в аорту и лишь небольшая часть в предсердие. Стенки предсердия очень податливы и легко растягиваются прибывающей из желудочка кровью. Одновременно в малом кругу имеется ток крови, выброшенной правым желудочком. Эти три обстоятельства — относительно малое количество крови, поступающей из левого желудочка, легкая растяжимость стенок предсердия и интенсивный ток крови из правого желудочка — препятствуют при митральной недостаточности проникновению эмбола в малый круг кровообращения.

Рис. 52

При стенозе левого венозного отверстия обстоятельства складываются иначе. На приводимой схеме на рис. В представлен случай митрального стеноза. Буквенные обозначения те же. Разберем движение крови в момент систолы предсердий. Желудочки находятся в покое. Движения крови п малом кругу практически в этот момент не существует. Опорожнение левого предсердия в нормальном направлении затруднено благодаря сужению атриовентикулярного отверстия, и часть крови в момент его систолы под значительным давлением может устремиться в направлении легочных пен. Это тем более вероятно, что обратному ее движению не противопоставляется почти никакого кровяного тока из правого желудочка, так как сокращение предсердий имеет место в самом конце диастолического периода, когда кровь к малом кругу движется пассивно. Таким образом механическое препятствие, затрудняющее опорожнение левого предсердия в нормальном направлении, может дать повод к возникновению обратного тока крови в легочные вены и, следовательно, делает возможным занос эмболических частиц из левого предсердия в мелкие сосуды и капилляры малого круга кровообращения.

Благоприятные условия для заноса частиц из левого сердца в малый круг кровообращения (парадоксальная эмболия) могут иметь место еще при одном условии: при комбинации недостаточности митрального клапана с незаращением овального отверстия. При всех других обстоятельствах эмболия легочных сосудов происходит за счет заноса частиц из правого сердца и сопровождает тяжелые расстройства сердечной компенсации или воспалительные изменения, локализованные в правом сердце.

Рис. 53

Стеноз правого атриовентрикулирного отверстия встречается очень редко и потому имеет лишь казуистический интерес. Воспалительные изменения в эндокарде правого сердца — явление вообще довольно редкое, анатомическое же устройство трехстворчатого клапана неблагоприятно для развития стенотических явлений. Условия движения кровяной струи через правое венозное отверстие аналогичны таковым слева, потому и условия образования здесь шума также аналогичны. Шум слышим или в диастолическую фазу или имеет предсистолический характер. Могут также наблюдаться явления предсистолического дрожания. Изменения сердечной тупости и место выслушивания шумов будут другие. Так как препятствие лежит в области правого венозного отверстия, то затруднено опорожнение правого предсердия, поэтому сердечная тупость увеличивается главным образом вправо и немного вверх. Шумы же выслушиваются там же, где и тон, относимый к трехстворчатому клапану, т. с. у места прикрепления 5-го ребра к грудине справа. Область распространения этих шумов невелика (см. рис. 53).