VI. Врач и больной

 Больного нужно жалеть, 
 больного нужно холить, 
 возле  больного  нужно 
 трудиться. 

         Н. М. Волкович

Я. М. Кочергин. «Н. И. ПИРОГОВ В СЕВАСТОПОЛЕ»

О врачах и их взаимоотношениях с больными сказано уже бесконечно много слов — умных, красивых, искренних, а иногда и очень суровых и едких (Аристофан, Петрарка, Мольер, Л. Н. Толстой, А. П. Чехов и др.).

По поводу того, как должен и как не должен относиться врач к больному, говорится и в серьезных научных исследованиях, и в многочисленных повестях, романах, комедиях, газетных статьях. Когда просматриваешь горы этих печатных произведений, то отчетливо понимаешь: на эту тему уже оказано все. И не только сказано, но и повторено в десятках и сотнях вариантов. Больше, пожалуй, ничего нового не скажешь.

Для советского врача вся эта премудрость в конечном счете укладывается в одной короткой формуле из морального кодекса строителя коммунизма: относиться к больному нужно как к другу, товарищу, брату!

И большинство наших врачей, не мудрствуя лукаво, в своей деятельности руководствовалось этим четким правилом и в периоды тяжелых военных испытаний, и на самых трудных участках строительства новой жизни в отдаленнейших районах нашей Родины. Если в этой связи и нужно о чем-либо говорить, то только о том, как должен советский врач осуществлять это правило в повседневных контактах с больными.

B нашей стране все строится на научных основах. Поэтому й отношения врача к больному должны основываться в первую очередь на данных разума и практического опыта.

Врачебная мудрость Древнего Ирана гласила: «Три орудия есть у врача: слово, растения и нож». Не случайно в этом изречении на первом месте поставлено «слово», т. е. воздействие врача на психику больного, на его мысли, настроение, волю. О громадном значении слова (или его эквивалентов: манеры обращения врача, выражения его лица, интонации голоса и пр.) неоднократно говорили врачи всех времен.

Весьма характерны в этом отношении несколько архаические по форме наставления одного из основоположников отечественной терапии московского профессора М. Я Мудрова (1776—1831): «...долгом почитаю заметить, что есть и. душевные лекарства, которые врачуют тело. Они почерпаются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, бешеного остановишь, дерзкого испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытного откровенным, отчаянного благонадежным.

Сим искусством сообщается больным та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метание и которая самые болезни... иногда покоряет воле больного.

Так вся всем—ты достигнешь, может быть, и до той премудрости, что не будешь здравия полагать в одних только аптекарских склянках. Твоя аптека будет вся природа на службе тебе и твоим больным».^*

^*(М. Я. Мудров. Слово о способе учить и учиться медицине. Избранные произведения. М., изд. АМН, 1949, с. 244.)

В наши дни значение слова и его эквивалентов получило и строго научное обоснование в трудах Ивана Петровича Павлова.

«Слово для человека есть такой же реальный условный раздражитель, как и все остальные»,— указывал в своих лекциях о работе больших полушарий головного мозга И. П. Павлов; оно, «благодаря всей предшествующей жизни взрослого человека, связано со всеми внешними и внутренними раздражениями, приходящими в большие полушария, все их сигнализирует, все их заменяет». И нужно добавить: может заменять двояким образом действуя положительно или отрицательно. Об этом врач никогда не должен забывать.

О положительном воздействии врачебного слова весьма выразительно говорил сам И. П. Павлов, вспоминая знаменитого терапевта Сергея Петровича Боткина, в клинике которого он на протяжении ряда лет (1879—1890) руководил лабораторией. «Его [Боткина] обаяние среди больных поистине носило волшебный характер: лечило одно его слово, одно посещение больного...» О прекрасных примерах подобного рода вы услышите и прочитаете в своей жизни еще много раз. Да и во время работы в клиниках мединститута неоднократно увидите, как светлеют лица и загораются надеждой глаза тяжелых, отчаявшихся в успехе лечения больных после посещения и участливых, обнадеживающих слов авторитетного в их глазах консультанта.

Болезнь, тем более тяжелая, делает человека, даже самого сильного и рассудительного, слабым и нерешительным, по-детски беспомощным. В его глазах врач является носителем силы, бодрости, уверенности в благополучном исходе заболевания. Весьма примечательно, что такому своеобразному гипнозу поддаются и больные-врачи, иногда даже такого масштаба, как Николай Иванович Пирогов.

Как известно, у знаменитого хирурга незадолго до торжественного празднования пятидесятилетия его научной деятельности на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти справа появилась незаживающая язвочка. Первоначально сам Пирогов не придавал особого значения своему заболеванию, хотя несколько раз и замечал: «Не раковая ли это штука?» Поскольку язва упорно не заживала, решено было воспользоваться поездкой в Москву на юбилейные торжества (23—24 мая 1881 г.) для консультации. После юбилейных торжеств состоялся консилиум. Общее заключение гласило: злокачественное новообразование верхней челюсти, безотлагательно требуется оперативное вмешательство.

Такое решение консилиума произвело чрезвычайно тягостное впечатление на Н. И. Пирогова. Резко изменилось его настроение — он стал задумчивым, мрачным. По настоянию жены и сына для операции решено было поехать в Вену, в клинику одного из ведущих хирургов того времени профессора Т. Бильрота. Бильрот самым тщательным образом осмотрел своего гениального пациента и категорически заявил ему, что о злокачественном характере язвы не может быть и речи и никакое оперативное вмешательство не показано.

Как свидетельствует сопровождавший Н. И. Пирогова в поездке к Бильроту доктор С. Шкляревский, такое решительно выраженное мнение знаменитого специалиста возымело необычное действие. «Расположение духа Н. И. в Вене резко и быстро изменилось: из убитого и дряхлого старика, каким он был во время дороги от Москвы до Вены, он опять сделался бодрым и свежим... Н. И. и сопровождавшие его были полны счастья».

После консультации у Бильрота Н. И. Пирогов воспрянул духом, начал принимать больных, катался верхом, ухаживал в саду за своими любимыми розами и чувствовал себя вполне удовлетворительно, пока ужасная болезнь не взяла свое.

Некоторые современники обвиняли Бильрота в диагностической небрежности. Обвинения эти лишены основания. Можно считать установленным, что Бильрот был осведомлен об истинном характере заболевания Пирогова. Однако, учитывая преклонный возраст своего знаменитого пациента, изношенность его организма, запущенность заболевания, он понимал бесперспективность хирургического вмешательства. Вместе с тем, как истинный врач, и воздерживаясь от операции, он использовал свой непререкаемый авторитет, чтобы внушить Н. И. Пиpoговy надежду на благоприятный исход болезни и тем обеспечил ему хотя на сравнительно короткое время сносное, не омраченное тяжкими переживаниями существование.

Непременным условием, обеспечивающим эффективность воздействия слова на больного, является участливое, доброе отношение врача к своему пациенту. Суть этого понятия наиболее точно, по нашему мнению, выразил замечательный врач Януш Корчак: «Я часто думал о том, что значит «быть добрым»? Мне кажется, добрый человек это такой человек, который обладает воображением и понимает, каково другому, умеет почувствовать что другой чувствует».^*

^*(Это выдержка из чудесной по глубине мысли и искренности книги «Как любить детей» Януша Корчака, врача, педагога и писателя, проработавшего много лет в скромных условиях сиротского приюта панской довоенной Варшавы. Всей силой чистого сердца он любил своих обиженных судьбой воспитанников. И когда они в годы фашистского нашествия были отправлены в Тремблинский лагерь смерти на уничтожение, он пошел туда вместе с нами и погиб.)

Именно такая доброта и отличает лучших представителей врачебной профессии. Здесь хотелось бы вспомнить известного московского хирурга Владимира Николаевича Розанова (1872—1934), имя которого связано со священной для всех нас памятью В. И. Ленина.

B. Н. Розанов принимал самое непосредственное участие в лечении Владимира Ильича со времени его тяжелого ранения и затем на протяжении всей болезни, причем неизменно пользовался уважением и симпатией нашего гениального вождя и учителя.

Как писал ближайший ученик профессора Розанова A. Д. Очкин, «совершенно исключительным качеством B. Н. был подход его к больному и любовь к нему. В. Н. умел сливаться с больным воедино... Мы с ним работали и постоянно видели перед собою пример, как нужно самоотверженно работать врачу, как нужно жить для больного, понимать его и любить его...

В дни тяжелого ранения Владимира Ильича мы по всему облику В. Н. читали ход болезни Ильича. Так переживал В. Н. борьбу за его жизнь...».^*

^*(А. Д. Очкин. Памяти Владимира Николаевича Розанова.— «Советская клиника», 1934, № 5, 6.)

Нельзя без глубокого волнения читать воспоминания В. Н. Розанова о болезни В. И. Ленина, в частности, относящиеся уже к последнему периоду:

«10 марта 1923 года вечером ко мне позвонил B. А. Обух и сказал, что меня просят принять участие в постоянных дежурствах у Владимира Ильича, которому плохо; на другой день мне о том же позвонил тов. Сталин и сказал, что он и его товарищи, зная, что Владимир Ильич ко мне относится очень хорошо, просят,чтобы я уделял этому дежурству возможно больше времени.

Я увидел Владимира Ильича 11-го числа и нашел его в очень тяжелом состоянии: высокая температура, полный паралич правых конечностей, афазия. Несмотря на затемненное сознание, Владимир Ильич узнал меня, он не только несколько раз пожал мне руку своей здоровой рукой, он, видно, довольный моим приходом, стал гладить мою руку. Начался длительный, трудный уход за тяжелым больным».^*

^*(В. Н. Розанов. Из воспоминаний о Владимире Ильиче. — В сб.: Воспоминания о В. И. Ленине. Т. 3, М, Политиздат. 1969, С Э12—326.)

Используя достаточно широко в своей практической деятельности различные приемы положительного воздействия на психику больных, врачи, к сожалению, значительно меньше думают о тех условных словесных раздражителях, которые имеют отрицательный характер. Нередко мы забываем, что врачебное слово (или его эквивалент) не только помогает больному побороть свой недуг. В ряде случаев оно может ухудшить или затянуть течение заболевания, а иногда вызвать даже и добавочные (болезненные явления. Такого рода явления, причиной которых оказывается врач, получили название (ятрогенных (от греческих слов jatros—врач и gennao — произвожу).

Причины возникновения ятрогенных заболеваний весьма многообразны. Вскользь брошенное неосторожное замечание врача, ненужные разглагольствования в присутствии больного о характере и течении его заболевания, осведомление его о результатах лабораторных, рентгенологических и специальных исследований, преувеличенное представление о их значимости и достоверности легко вызывают у наиболее восприимчивых больных чувство беспокойства, неуверенности, тревожного ожидания, что приводит к ряду нервно-психических и функциональных нарушений.

B посвященных этой теме работах описано немало случаев такого рода болезненных состояний. Приведем для наглядности некоторые из них.

На обходе врач объявляет больной о том, что у нее желудок резко опущен, «до самой матки». Результат — длительный отказ от приема пищи: «Как я могу есть, когда у меня желудок лежит на матке?».

Рентгенолог в своем заключении отмечает, что «bul-bus duodeni нечетко отшнуровывается»; у больного (литератора) — тяжелая депрессия: что будет, когда он совсем «отшнуруется»?

Многократные исследования на реакцию Вассермана у больного с мягким шанкром все время были отрицательными; в последнем заключении поставлен плюс. Узнав об этом, больной отравился.

Все приведенные выше примеры достаточно убедительно показывают, как осмотрительно, тактично и продуманно нужно строить отношения медицинского персонала с больными.

Принципиальные основы этих отношений, в максимальной степени обеспечивающих физическое и душевное благополучие больных, разрабатывает специальный раздел практического врачевания — медицинская деонтология (учение о должном). Деонтология охватывает комплекс вопросов, с которыми будущие врачи должны знакомиться во время клинических занятий и, конечно, путем чтения соответствующей литературы.

В первую очередь настойчиво рекомендуем молодым медикам внимательно изучить посвященную этой проблеме, можно сказать, классическую книгу академика Николая Николаевича Петрова «Вопросы хирургической деонтологии». На ее страницах они найдут не только общие данные «о должном» в медицине, но и мудрые замечания и практические советы врача-гуманиста, у которого «все слова и поступки были направлены на пользу больного» (проф. Ф. Г. Углов).^*

^*(Ф. Г. Углов. Николай Николаевич Петров. — «Вестник хирургии», 1967, № 3.)

Рассматривать подробно сложную проблему врачебной деонтологии мы здесь, естественно, не имеем возможности. Остановимся только на отдельных вопросах.

Что ищет у своего врача больной? Сожаления, сочувствия, сострадания? Конечно. Но в первую очередь он ждет помощи, помощи умного и чуткого человека, который способен понять и поддержать его в борьбе с недугом.

Сознательно или бессознательно в этих условиях всякий больной предъявляет своему врачу определенные требования. Каковы эти требования?

Прежде всего больному хочется видеть у врача постоянное и искреннее желание оказать ему необходимую помощь. Больной хочет, чтобы те немногие минуты, которые врач посвящает ему, были отданы целиком и полностью именно ему, его жалобам, его тревогам. И вся окружающая обстановка, отношение персонала, манера обращения врача, общая дружелюбная атмосфера лечебного учреждения должны показывать, что здесь ему действительно хотят помочь, сделать все возможное для избавления от страданий. Только в таких условиях может родиться и окрепнуть доверие к врачу, только в такой атмосфере каждая встреча больного с врачом уже сама по себе приносит облегчение.

Безразличный взгляд, досадливое пренебрежение к жалобам и замечаниям больного, неоправданная спешка с постоянным поглядыванием на ручные часики, разговоры на посторонние темы не способствуют поднятию авторитета врача и не обеспечивают доверия и уважения. При больном врач обязан быть внимательным, сдержанным и благожелательным.

Немалое значение в формировании отношения больного к медику имеет и его внешний вид. Вряд ли может вызвать доверие пациента врач, демонстрирующий на работе исключительную заботу о своей наружности чрезмерно нарядный костюм, ярко подведенные губы, маникюр и т. д.). Да и любому из нас не покажется особенно приятным, если его будут пальпировать пальцами с заостренными покрашенными ногтями. Руки врача— рабочие руки. Недаром Герой Социалистического Труда академик Ю. Ю. Джанелидзе не подпускал и близко к операционному столу любительниц маникюра.

Вторым требованием, которому должен удовлетворять врач, является его способность оказать лечебное воздействие на больного. Здесь речь идет не только о достаточной научной и практической подготовке (что, конечно, обязательно), но в первую очередь об умении подойти к больному, установить с ним контакт, выявить и надлежащим образом использовать в борьбе с болезнью резерв физических и моральных сил больного.

Нет стандартных больных. Каждый человек имеет свои личные, неповторимые особенности физического, физиологического, психологического характера. Каждый человек и болеет по-своему. Без индивидуального подхода не может быть ни правильного распознавания болезни, ни эффективного лечения ее.

B «Педагогической поэме» выдающегося советского педагога А. С. Макаренко имеется весьма ценное замечание: «Настоящий воспитатель должен хорошо владеть мимикой, управлять своим настроением, быть то сердитым, то веселым —смотря по надобности... должен быть немного актером». Такое замечание полностью может быть отнесено к деятельности врача. Конечно, мысль эту нельзя понимать буквально. Врач не должен быть каким-то фигляром, притворщиком или обманщиком. Но в интересах больного он обязан научиться умело и тактично индивидуализировать и варьировать методы своего воздействия на его психику.

Для того чтобы внушать доверие, врач всегда должен быть более сильным нравственно, чем больной. Сила его в первую очередь заключается в профессиональной уверенности, оптимизме. Конечно, профессиональная уверенность вырабатывается не сразу. Но начала ее должны быть заложены уже на студенческой скамье. Ибо в основе такой уверенности лежит непоколебимое убеждение в могуществе научной медицины, в неисчерпаемых возможностях эффективного применения ее достижений. Эту уверенность и убежденность бессознательно хочет ощущать в своем враче каждый больной.

Говоря об уверенности, никогда нельзя смешивать ее с самоуверенностью, самомнением. Это совершенно различные понятия. Если обоснованная уверенность врача является положительным качеством, то самомнение — отрицательным, вредным. Ибо уверенность зиждется на знаниях и опыте, а самомнение — на тщеславии, отсутствии самокритичности и, нередко, на невежестве.

Разумная уверенность является положительным качеством врача не только вследствие того, что повышает его авторитет в глазах больного, но и потому, что укрепляет в нем самом высокое сознание личного и врачебного достоинства. Довольно характерный пример проявления такого достоинства представлен в известном рассказе о Швеннингере, личном враче Бисмарка, всесильного в свое время канцлера кайзеровской Германии.

Бисмарк на протяжении многих лет лечился от серьезного заболевания сердца. Последовательно он сменил около ста врачей, к которым относился в большинстве случаев презрительно: в присутствии высокопоставленного пациента они теряли свое достоинство и их «позвоночник приобретал гибкость» (выражение Э. Лика).

Как-то при очередной смене врача к Бисмарку был приглашен Швеннингер. Когда он начал собирать подробный анамнез, Бисмарк небрежно заметил, что у него нет времени на длинные разговоры.

«Тогда лечитесь у ветеринара»,— спокойно отпарировал Швеннингер. Такой ответ озадачил надменного вельможу и пробудил у него чувство уважения к Швеннингеру. С этого времени Швеннингер почти двадцать лет пользовался доверием своего знаменитого пациента. Бисмарк говорил: «Моих прежних врачей я лечил, он же лечит меня»».

Третье требование, которое вправе предъявлять к своему врачу всякий больной,—это требование уважать его как человека. Великая Октябрьская революция в корне изменила всю жизнь нашего народа и в огромной степени повысила чувство собственного достоинства советских людей. С этим каждый из нас не может не считаться. Ведь нам чужда практика империалистического мира, которая побуждает врача подобострастно расшаркиваться перед богатым и .презрительно отворачиваться от бедняка. У советского врача ко всем больным— будь то молодой или старый, в модном костюме или рабочей спецовке, излагающий свои жалобы простым языком или прибегающий к заумным словам,— отношение должно быть единым: достойным, уважительным, корректным.

B этой связи хотелось бы обратить внимание на одну очень некрасивую манеру обращения к больным, которая, к сожалению, все еще бытует в некоторых наших лечебных учреждениях, даже считающихся образцовыми: это обращение на «ты».

Одному из нас, еще до войны, во время научной командировки, довелось поработать в одной из московских клиник и по заведенному порядку курировать несколько больных, в числе которых была молодая очень культурная женщина-инженер. На следующий день после ее поступления был очередной обход больных заведующего отделением — довольно известного, ныне покойного, специалиста. И вот этот солидный 'Представитель нашей профессии, подойдя к больной, небрежным тоном обратился к ней: «Ну, а ты на что жалуешься?» Нужно было видеть, как подействовал такой вопрос на эту милую, скромную женщину: она буквально потеряла дар речи, глаза ее растерянно смотрели на всех нас, лицо то бледнело, то краснело. Заведующий отделением на все это не обратил внимания и спокойно проследовал далее. Но многие из сопровождавших его заметно смутились.

Наше время требует решительной ликвидации такого рода практики. «Тыканью» больных, панибратскому обращению к ним, грубости не должно быть места в советских лечебных учреждениях.

Рассматривая вопрос о взаимоотношениях врача и больного, нельзя забывать, что на протяжении многих веков представление о враче нередко ассоциировалось с представлением о боли. В немалой степени этому способствовали широко применявшиеся ранее в медицине различного рода болезненные процедуры вроде кровопусканий, заволок, мокс, выполняемых без наркоза хирургических операций, средневековых заливаний огнестрельных ран кипящим маслом и т. п.

Хотя в наши дни все это отошло в область преданий, но опасливое отношение к врачебным рукодействиям у некоторых больных все еще бытует. Ведь и теперь в поликлиниках и больницах можно слышать разговоры о том, что у такого-то доктора «легкая рука», а у другого — «тяжелая».

К сожалению, такие оценки не всегда лишены основания. Встречаются врачи, которые не придают значения выработке Навыков щадящего, безболезненного выполнения диагностических и лечебных процедур. А думать об этом нужно уже на студенческой скамье.

Безболезненное выполнение врачебных манипуляций не только способствует установлению нормального контакта с больным, но и облегчает работу самого врача. Взять такой обычный диагностический метод исследования, как пальпация живота. Если производить ее бессистемно, грубо тыча пальцами в живот, то ничего, кроме болезненных ощущений у больного и напряжения брюшных покровов, она не даст. Если же выполнять ее методично, нежно, преодолевая напряжение брюшных мышц осторожными движениями полусогнутых пальцев (сильный нажим резко снижает их способность воспринимать тактильные ощущения!), то всегда удается получить весьма ценные данные о состоянии органов брюшной полости.

Или такой повседневный лечебный прием, как подкожное вспрыскивание. Оно может быть очень болезненным, если сделать его толстой, недостаточно острой иглой, в неподходящем месте. И оно же уподобится комариному укусу, если нанести молниеносный удар шприцем с тонкой иглой в плотно зажатую складку кожи больного, сильно протертую эфиром.

Современная медицина располагает обширным арсеналом средств и методов, позволяющих свести до минимума неприятные ощущения, связанные с обследованием и лечением больных. Нужно только приучить себя широко и умело ими пользоваться.

В настоящей главе речь пока шла о том, как должен относиться к больному врач. Как же должен относиться больной к врачу?

Прежде всего, он должен уважать своего врача, питать полное доверие к его познаниям, опыту, такту. Очень хорошо об этом говорил еще в 1925 году на Всесоюзном съезде участковых врачей М. И. Калинин: «Если человек отдает свою жизнь врачу, доверяет ему, так он должен этого врача очень и очень уважать, уважать в нем человека, его преданность делу, он должен уважать его как знатока этого дела».

Больной должен пунктуально выполнять назначения врача, его советы, рекомендации. В наших условиях больные нередко бывают достаточно осведомлены о применяемых при тех или других заболеваниях современных методах лечения, новейших лекарственных средствах и пр. Поэтому в ряде случаев врачу приходится, не вдаваясь в излишние подробности, в тактичной и достаточно убедительной форме разъяснять больному рациональность и необходимость выполнения всех предписанных ему лечебных мероприятий.

Наконец, больной должен всемерно помогать своему врачу в его усилиях победить болезнь. Существует образное определение, гласящее, что во всяком заболевании участвуют три силы: болезнь, врач и больной. Если две последние действуют заодно, если больной активно помогает врачу, мобилизуя все свои физические и моральные возможности, то болезнь должна отступить.

В повседневной врачебной деятельности формы такой помощи бывают (различны, а в отдельных случаях и очень своеобразны.

Почти анекдотичный пример такого рода помощи позволим себе описать.

Несколько лет назад в Березниковской городской больнице одному из нас пришлось оперировать по поводу рака желудка 76-летнего колхозника из одного северного района нашей области. Это был могучий, жизнерадостный старик. Операция, проводимая под местной анестезией, представляла значительные трудности: ассистенты действовали робко, не всегда достаточно активно, несколько раз приходилось замечать: «ну возьмите же», «смелее», «вытрите» и т. д. Вдруг в один из таких моментов из-под простыни раздается густой бас оперируемого: «Ба-бы, да помогайте ж вы ему!»

Эта неожиданная реплика оказала свое действие.

Мы имели возможность остановиться только на некоторых сторонах вопроса о взаимоотношениях врача и больного. Но даже этот беглый обзор показывает, сколь сложны эти отношения, как много знаний, проницательности и настойчивости требуется от врача, чтобы отношения эти приобрели должный характер и максимально обеспечивали интересы больного в трудной борьбе с постигшим его недугом.

B наших советских условиях врачи, как правило, пользуются высоким доверием населения. Так будем же достойны этого доверия, полностью отдадим свои знания, умение, опыт, теплоту своих сердец людям, обращающимся к нам за помощью.

Качественная система дымоудаления по лучшей цене.