ГЛАВА I. КУРОРТНЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЛЕЧЕБНЫЕ МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ

В настоящее время для лечебных целей применяются различные минеральные воды по своему ионно-солевому и газовому составу. Наиболее широкое распространение получили углекислые, сероводородные, азотно-щелочные, азотно-метановые, метановые и радоновые воды.

Углекислые минеральные воды рекомендуются для питьевого лечения, если они содержат углекислого газа (СО₂) более 0,750 г/л, и для бальнеологических целей при содержании СО₂ более 1,4 г/л при любой минерализации. Среди углекислых вод В. В. Иванов выделяет следующие их типы:

1. Тип нарзана (Дарасун, Кисловодск, Исти-Су и др.) — холодные гидрокарбонатные, магниево-кальциевые воды иногда с повышенным содержанием железа и общей минерализацией до 5 г/л. Такие воды используются преимущественно для ванн, а также для розлива в качестве столовых минеральных вод.

2. Минеральные воды типа боржоми — холодные или теплые гидрокарбонатные, натриевые (с содержанием НСО₂ не менее 75 мг-экв % всех катионов) с общей минерализацией обычно до 10 г/л. Среди этого типа вод большой известностью пользуются питьевые воды курортов Боржоми, Дилижана, Поляны и др.

3. Воды типа ессентуки — холодные, теплые и горячие: хлоридные, гидрокарбонатные, натриевые различной минерализации (до 30 г/л). Указанные воды используются главным образом в качестве питьевых лечебных вод, реже для ванн.

4. Типа Пятигорска — термальные, сложного анионного состава (с различным соотношением НСО₃, SO₄ и Сl) натриевые или кальциевые, кальциево-натриевые с минерализацией обычно от 3,5 до 6,5 г/л. Этот тип вод используется как для наружного (ванны), так и для внутреннего применения (курорты Пятигорск, Железно-водск, Исти-Су, Джермук и т. д.).

Сероводородные воды по содержанию общего сероводорода подразделяются на минеральные сероводородные воды слабой концентрации (от 10 до 50 мг/л), средней концентрации (от 50 до 150 мг/л) и высокой концентрации H₂S (от 150 до 250 мг/л).

Специфическое действие сероводородных вод (реакция покраснения) наблюдается обычно при содержании в воде H₂S более 50 мг/л. В натуральном виде без разбавления сероводородные воды обычно применяют для ванн при содержании H₂S не более 250 мг/л. Для внутреннего применения эти воды обычно не используются.

Главные типы сероводородных вод:

хиловские сероводородные воды — слабой концентрации, сульфатные или магниево-кальциевые с минерализацией до 2,5 г/л, с большим содержанием гуминовых веществ (Хилово, Кемери);

Сергиевские минеральные воды — средней и высокой концентрации, гидрокарбонатно-сульфатные, различного катионного состава (с различным соотношением Са, Mg и Na) с минерализацией до 3,5 г/л (Сергиевские Минеральные Воды, Любень-Великий);

мацестинская группа сероводородных вод имеет высокую концентрацию хлоридно-натриевых или кальциево-натриевых вод, до 35 г/л (курорты Мацеста, Талги и др.). Высокую концентрацию имеют рассолы, где преобладают хлоридно-натриевые и кальциево-натриевые воды с минерализацией более 50 г/л (курорт Усть-Качка);

радиоактивные (радоновые) воды. С учетом наблюдающихся в природных водах концентраций радона, а также его многолетнего применения в лечебных целях такие воды разделены на следующие группы:

1) слаборадиоактивные — от 10 до 100 единиц Махе,

2) средней радиоактивности — от 100 до 500 единиц Махе,

3) сильнорадиоактивные — более 500 единиц Махе; термальные воды. В этой группе рассматриваются только те минеральные воды, химический состав которых генетически связан с их термальностью. Ряд других типов термальных вод относится к рассмотренным выше углекислым, радиоактивным и другим водам.

Минеральные воды являются одним из важнейших компонентов внешней курортной среды, оказывая на организм человека выраженное воздействие в условиях как наружного, так и внутреннего их применения. Термальные воды сейчас широко используются при лечении многих заболеваний. Основной, наиболее часто применяемой формой внутреннего использования минеральных вод является питьевое лечение. Наряду с последним, особенно в условиях проведения комплексной курортной терапии, находят себе применение и такие специальные методы, как промывание желудка, дуоденальный дренаж, трансдуоденальное промывание и различные ректальные процедуры.

Если минеральные воды оказывают на организм человека большое и многообразное влияние, то этим они обязаны своим физическим, химическим и другим природным лечебным свойствам. В ряду химических ингредиентов минеральных вод особое место занимают растворенные выводе вещества, включающие самые разнообразные элементы, в частности газовая фракция, характеризующаяся наличием разнообразных газов, среди которых большое практическое значение имеют углекислота, сероводород, радон и др. Немаловажное значение имеют также физические и физико-химические особенности минеральных вод: температура, динамичность состояния (колебание физико-химических свойств), присутствие одно- и многовалентных ионов, определенная концентрация водородных ионов, антитоксические и другие свойства минеральных вод.

В изучении механизма действия курортных факторов на человека в последние годы большое значение получили исследования, проведенные на молекулярном уровне. Именно на этом уровне происходят патогенетические нарушения деятельности различных систем организма.

В действии минеральных вод большое внимание привлекают не только содержащиеся в них химические вещества, но и структура самой воды, которая является естественной средой и участником биологических процессов. От своеобразия структуры воды в значительной мере зависит ее физико-химическая активность и участие в реакциях живого организма.

В комплексном курортном лечении больных с заболеваниями органов пищеварения основным методом является внутреннее применение минеральных вод, в частности его главная форма — питьевое лечение. Давно доказано и обосновано, что минеральные воды вызывают комплекс реакций не только в полости желудочно-кишечного тракта, но и в других органах системы пищеварения и тканях организма. В формировании этих реакций ведущую роль играют элементы нервной системы. Основным местом формирования реакций следует считать нервно-клеточные образования нервной системы — рецепторы и синапсы. Реакции на минеральную воду могут появиться с дистальных рецепторов, но особое значение в их возникновении при внутреннем приеме минеральных вод принадлежит рецепторам полости рта, пищевода, желудка и кишечника. Именно здесь начинают появляться ответные реакции на внутренний прием минеральных вод, влияние которых не ограничивается раздражающим действием интерорецепторов слизистых оболочек пище^ варительного тракта.

Действие минеральных вод при их внутреннем приеме Ю. К. Василенко (1964) представляет себе следующим образом: раздражение рецепторов желудочно-кишечного тракта и брыжеечных вен — изменение состояния центров нервной системы — рефлекторные изменения функций органов систем организма. Минеральная вода может оказать и прямое влияние на полостное пищеварение. Такое действие связано с изменением рН содержимого желудочно-кишечного тракта, с осмотическим давлением и с химическим взаимодействием этого содержимого с компонентами поступившей минеральной воды. Изменение рН прежде всего должно оказать влияние на активность ферментных процессов, что имеет большое значение для процессов пищеварения. Оптимум пищеварительной активности ферментов находится в пределах 5—7 значений. У большинства минеральных вод рН ,на« ходится в пределах 5—7, поэтому их влияние, связанное с изменением рН среды содержимого желудочно-кишечного тракта, будет иметь определенное терапевтическое значение.

По мнению некоторых авторов (М. И. Барбас, 1938; Б. М. Копытин, 1954; А. К. Пислегин, 1959 и др.), в механизме действия минеральных вод большое значение имеют следовые изменения функций органов пищеварения, сохраняющиеся некоторое время и после прекращения внутреннего приема минеральных вод. Эти изменения, как подчеркивают Б. М. Копытин, А. К. Пислегин, имеют такой же характер, ту же направленность, что и в период приема минеральной воды. Если прием минеральной воды вызывал стимуляцию секреторной или моторной функций, то и после прекращения приема некоторое время наблюдается повышенная деятельность указанных функций желудочно-кишечного тракта. При даче минеральной воды за 1—1¹/₂ часа до еды отмечается торможение секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Такой же характер имеет и последействие.

Благоприятный терапевтический эффект курортного лечения, сохраняющийся в течение большего или меньшего периода времени, в определенной мере объясняется именно реакцией последействия, которая формируется, по-видимому, как рефлекторным путем (вследствие систематического,раздражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта), так и при участии нейрогуморально-го механизма (вследствие всасывания в кровь компонентов минеральной воды). В ряде случаев последний механизм является обязательным (Б. М. Копытин, В. М. Дерябина и др., 1936, 1952).

Возможно, положительное лечебное действие минеральных вод обусловлено не только их прямым рефлекторным влиянием на секреторно-моторные функции желудочно-кишечного тракта, но и нейротрофическим воздействием через систему гипофиз — кору надпочечников и другие эндокринные железы, играющие важную роль в развитии многих патологических синдромов и в формировании приспособительных реЭкций организма.

Внутренний прием минеральных вод вызывает положительный эффект и при воспалительных процессах слизистой оболочки органов пищеварения, при нарушении секреции поджелудочной железы, сопровождающихся резким снижением рН содержимого тонкого кишечника. Рядом авторов установлено, что некоторые минеральные воды invitro активируют ферменты поджелудочной железы, изменяют реакцию и состав кишечного химуса и влияют на качественный состав микрофлоры кишечника (В. Д. Зипалов, 1925; А. И. Лидская, О. Ю. Волкова, 1962). Гистохимическим методом были выявлены изменения содержания кальция, магния и фосфора в слизистой оболочке кишечника после внутреннего приема кавказских минеральных вод.

Следует иметь в виду, что большинство минеральных вод, за исключением сильноминерализованных, до толстого кишечника не доходит, и, следовательно, сферой их влияния являются полость рта, желудок, пищевод и тонкий кишечник, преимущественно верхняя его часть. Проходя эти отделы пищеварительного тракта, минеральная вода деформируется, а по мнению Г. А. Невраева и И. С. Савощенко (1958), она может подвергнуться существенным изменениям уже в желудке.

Рефлекторное действие минеральной воды при питьевом лечении начинается уже с полости рта, где происходит первое соприкосновение минеральной воды с рецепторами центростремительных нервов.

Здесь рефлекс выражается в повышенном слюноотделении, которое, как известно, имеет большое значение в процессе пищеварения.

Экспериментальные данные физиологии позволили установить тесную связь раздражений слизистой полости рта с функцией желудочных желез.

Таким образом, влияние выпиваемой минеральной воды на желудочное пищеварение происходит при непосредственном ее соприкосновении с рецепторами самого желудка, с последующим повышением желудочной секреции.

Интенсивность этой секреции зависит от продолжительности периода соприкосновения минеральной воды со слизистой полости рта и желудка.

Экспериментальные и клинические наблюдения позволили установить, что минеральная вода, действуя на рецепторы желудка, стимулирует желудочную секрецию (так называемое пилорическое действие), а переходя вместе с выделяющимся желудочным соком дальше, в 12-перстную кишку, оказывает раздражающее действие на ее слизистую, тормозя секрецию желудка (дуоденальное действие).

Такие данные послужили для обоснования различий в назначении питьевого лечения в зависимости от содержания желудочной секреции.

При лечении заболеваний желудка с секреторной недостаточностью целесообразно получить максимальный сокогонный эффект. С этой целью больным рекомендуют пить минеральную воду медленно, небольшими глотками, чтобы обеспечить длительное соприкосновение воды со слизистой полости рта и длительное орошение слизистой желудка с замедленной эвакуацией из желудка выпитой воды.

Для ускорения соприкосновения с пищей прием минеральной воды назначают незадолго до еды (за 15—20 минут) или даже непосредственно перед приемом пищи.

Иные рекомендации даются при заболеваниях с наличием гиперсекреции. Больные пьют воду быстро, чтобы уменьшить время соприкосновения ее со слизистой полости рта и избежать ее пилорического действия. Время между приемом воды и едой увеличивается до 1—1,5 часа. Таким образом, лечебное действие выпитой минеральной воды включает две фазы: в 1-й происходит нервно-рефлекторное воздействие, через рецепторный аппарат желудочно-кишечного тракта, а во 2-й — нервно-химической — проявляется воздействие химических веществ, входящих в состав минеральной воды.

Экспериментальные и клинические наблюдения позволили установить и значение температурного фактора: оказалось, что холодная минеральная вода (+ 10°) усиливает реакцию желудочных желез на пищевое раздражение, в то время как теплая (30°) не только не усиливает, но в ряде случаев имеет тормозящее влияние и ослабляет желудочную секрецию.

Следует отметить, что большая часть минеральных вод доходит только до верхних отделов кишечника, где и всасывается. Исключение составляют лишь сильноминерализованные воды, вызывающие усиленную перистальтику кишок и послабляющее действие.

Тем не менее на кишечник оказывают влияние и те воды, которые достигают лишь его верхнего отдела. Это влияние оказывает прежде всего температурный фактор: значительное количество минеральной воды переходит из желудка в кишечник, сохраняя температуру более низкую или более высокую, чем температура тела. Холодные воды оказывают послабляющее действие, а теплые и горячие расслабляют гладкую мускулатуру кишечника.

Влияние температурного фактора проявляется тем выраженнее, чем значительнее отклоняется температура воды от индифферентной для организма температуры (34—36° С). Экспериментальные наблюдения и лечебная практика убедительно показали, что минеральная вода различной температуры оказывает и различное действие: если горячая минеральная вода обусловливает болеутоляющий эффект и выраженное спазматическое действие, то холодная оказывает возбуждающий и стимулирующий эффект(Г. С. Кайбанов, 1955). Следует также подчеркнуть положительное влияние внутреннего приема минеральной воды повышенной температуры (380°) в отношении уменьшения слизи, лейкопедеза и снижения воспалительного процесса (Р. Г. Гапонов, 1957)

Минеральные воды, принятые внутрь, способны изменять аваторную деятельнрсть желудочно-кишечного тракта в зависимости от состава минеральной воды и ее температуры. Наиболее заметно стимулирующая деятельность проявляется при приеме радоновых и сероводородных углекисло-хлоридно-гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевых вод. Характер влияния минеральных вод связан не только с составом минеральных, газообразных ее компонентов, температурой, но и с наличием в ней органических веществ (Ю. К. Василенко, 1967).

Внутренний прием минеральных вод более высокой температуры (39°) обладает выраженным спазмолитическим действием. Именно поэтому при возбужденном состоянии моторной функции желудочно-кишечного тракта для внутреннего употребления обычно назначают минеральную воду повышенной температуры (38—39°).

Подобное свойство минеральной воды было установлено еще в 1923 году В. Д. Зипаловым, который показал, что теплая минеральная вода способна изменять периодическую моторную деятельность кишечника в сторону снижения возбуждения. Это обязывает практических врачей при назначении минеральной воды для внутреннего употребления учитывать состояние моторной функции кишечника.

Действуя на рецепторы желудка и верхней части кишечника, минеральные воды могут существенно влиять и на процессы всасывания и перистальтику кишечника.

После всасывания в желудке и кишечнике вещества, входящие в состав минеральной воды, разносятся кровотоком по всему организму, оказывая разностороннее влияние на деятельность различных органов.

Можно допустить, что и среда, создаваемая принятой внутрь минеральной водой, может оказать влияние на фиксацию ферментов в слизистой оболочке, а ее химический состав — стимулировать энзиматическую активность.

Решение вопроса о терапевтической эффективности минеральных вод, конечно, немыслимо без детального изучения их физико-химических свойств и физиологической характеристики. Известно, что различный состав минеральных вод обусловливает и различную реакцию организма, иначе говоря, при внутреннем приеме минеральных вод может существовать определенная зависимость ответной реакции организма от характера раздражителя.

Ответная реакция организма возникает не только в одной какой-либо системе, например, в системе пищеварения, но и в организме в целом. Эта реакция включает ряд взаимосвязанных и взаимообусловленных фаз, а именно: сложнорефлекторную, нервно-химическую и последействие. В основе перечисленных фаз, по-видимому, лежит единый биофизико-химический процесс.

Гипотоническая по сравнению с кровью и тканевой жидкостью минеральная вода вызывает снижение внутриклеточного осмотического давления. Следствием этого является рефлекторное торможение секреции антидиуретического гормона гипофиза, ведущее к усилению диуреза и к отдаче тканями избыточной воды. Составные части минеральной воды, поступая в печень, влияют на секрецию, химический состав желчи, на моторную функцию желчного пузыря. Под влиянием минеральной воды улучшается углеводная функция печени, повышаются белко-образовательная и антитоксическая функции. Установлено также несомненное влияние минеральной воды на секрецию поджелудочной железы.

Есть основания полагать, что благоприятное влияние питья минеральной воды при заболевании кишечника отчасти объясняется улучшением функции желудка, благоприятно отражающимся и на состоянии нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта.

При необходимости лечебного воздействия минеральной водой на заболевания нижнего отдела кишечника в значительной части случаев питьевому лечению предпочитают внутреннее ее применение в форме клизм и глубоких промываний, которые позволяют ввести большое количество минеральной воды и промыть почти весь толстый кишечник.

Нельзя не упомянуть, что при раздражении прямой кишки или области баугиневой заслонки, как это установлено экспериментальными исследованиями К. М, Быкова и его сотрудников, имеет место рефлекторное влияние на функции желудка и желчеобразование. Как показали исследования, проведенные А. М. Ногаллером (1966), В. Г.Прокопенко, И. С. Савощенко (1958), Ю. К. Василенко, К. М. Копытиным, В. М. Дерябиной (1962) и другими, минеральная вода соответствующей температуры обладает выраженным спазмолитическим и противовоспалительным действием, способствует разжижению желчи, удалению слизи и дегенерированного эпителия, снижает возбудимость кишечника и понижает его перистальтику. О. Ю. Волкова (1940) отметила также, что принятые внутрь минеральные воды при курсовом лечении могут ослаблять действие микробной флоры кишечника.

Воздействуя суммой физических и химических свойств на заложенные в кишечной стенке нервные рецепторы, минеральные воды обусловливают ряд рефлексов, влияющих на функциональную деятельность кишечника и других органов (желудка, панкреатической железы, печени и желчных путей). Например, рузская минеральная вода обладает достаточно выраженным желчегонным действием, и это чрезвычайно полезно не только потому, что желчь активно участвует в процессах кишечного пищеварения, но и потому, что у больных с хроническими заболеваниями кишечника часто в патологический процесс вовлекается и желчевыделительная система.

Вопреки прежним локалистическим представлениям о непосредственном действии минеральных вод на органы и ткани, в настоящее время уже имеется достаточно экспериментальных данных, подтверждающих, что в основе этого действия лежит рефлекторный механизм. Установлено, что введение минеральной воды в просвет пищеварительного тракта вызывает рефлекторные изменения в деятельности не только брганов пищеварительной системы, но и в других органах и системах целостного организма. В механизме сложных нервнорефлекторных процессов, развивающихся под влиянием внутреннего применения минеральных вод в отдельных звеньях пищеварительной системы, играет роль нервная система, особенно кора головного мозга. Согласно существующим представлениям (К. М. Быков, М. К. Петрова, 1936, и др.), между корой головного мозга, с одной стороны, и внутренними органами и кожей — с другой, существует тесная взаимосвязь. В силу этой связи импульсы, идущие от коры головного мозга, могут переводить органы из состояния относительного покоя в функционирующие, а также изменять работу любого органа.

Изменения функционального состояния коры головного мозга влекут за собой изменения состояния подкорковых узлов, вегетативной и анимальной нервной системы, что, в свою очередь, является причиной соответственных изменений в функциях отдельных органов и систем, а также в обмене веществ, ибо все клетки организма и происходящие в них процессы находятся под регуляторным влиянием со стороны нервной системы, и в частности со стороны коры больших полушарий головного мозга (К. М. Быков, И. Т. Курцин, 1959).

Ответные реакции организма на воздействие минеральной воды определяются не только силой и характером раздражителя, но и функциональным состоянием периферических приборов (Н. Е. Введенский). Этому обстоятельству важное значение придавал И. П. Разенков (1948), отметивший в своей монографии наличие тормозной, парадоксальной и уравнительной фаз в отделении желудочного сока.

Характеризуя роль нервной системы в деятельности отдельных органов, И. П. Павлов в свое время подчеркивал, что каждый орган находится как бы под тройным нервным контролем:

1. Нервов функциональных, вызывающих или прерывающих функциональную деятельность (сокращение мускулов, секрецию желез и т.п.).

2. Нервов сосудистых, регулирующих грубую доставку химического материала (и отвод отбросов) в виде большего или меньшего притока крови к органу.

3. И, наконец, нервов трофических, определяющих в интересах организма, как целого, точный раздел окончательной утилизации этого материала каждым органом.

Особого внимания заслуживает вопрос, поднятый И. П. Павловым в его докладе «О трофической иннервации». Рассматривая «хронические болезненные изменения тканей как результат, рефлекторных раздражений, только более слабых, но зато более длительных», он подчеркнул, что «химический жизненный процесс каждой ткани регулируется в его интенсивности особыми центробежными нервами и притом по распространенному принципу, в двух противоположных направлениях. Одни нервы усиливают этот процесс и тем поднимают жизненность ткани, другие ослабляют его и при чрезвычайном их раздражении лишают ткань способности сопротивляться разрушительным, постоянно внутри и вне организма действующим влияниям всякого рода».

Исходя из общеизвестных факторов в отношении огромного влияния на деятельность пищеварительного тракта со стороны головного мозга, необходимо при анализе деятельности отдельных элементов системы пищеварения, а также при оформлении комплексной терапии, и в частности питьевого лечения, учитывать состояние организма, обращая внимание на тип высшей нервной деятельности и силу раздражительного и тормозного процесса, их равновесие и физиологическую подвижность. И. П. Павлов в своих лекциях неоднократно подчеркивал значение тонуса коры головного мозга. С изменением этого тонуса надо ожидать и изменения в состоянии эффекторного аппарата. Роль кортикальных влияний может найти себе выражение как в возникновении функциональных нарушений пищеварительного тракта, так и в устранении их. Многие вопросы в изучении механизма действия минеральных вод к настоящему времени уже решены, но много следует еще решить, в частности представляет особый интерес изучить эндокринные сдвиги при приеме внутрь минеральных вод.

В условиях внутреннего употребления минеральных вод последние, проходя через различные отделы пищеварительного тракта, оказывают на них то или иное влияние, воздействуя на расположенные здесь периферические окончания центростремительных нервов.

Выступая в 1894 году на V Пироговском съезде врачей, И. П. Павлов в докладе «О неполноте современного физиологического анализа действия лекарств» отметил, что важнейшим недочетом надо считать малое изучение действия различных веществ на периферические окончания центростремительных нервов. В жизни сложного организма рефлекс есть существенное и наиболее частое явление. При помощи его устанавливается постоянное, правильное и точное соотношение частей организма между собой и отношение целого организма к окружающим условиям. Исходный же пункт рефлекса составляет раздражение периферических окончаний центростремительных нервов. Такими окончаниями пронизаны все органы и все ткани. «Эти окончания необходимо представлять как крайне разнообразные, специфические, подобно окончаниям нервов органов чувств, приспособленные каждые к своему своеобразному раздражителю механического, физического или химического характера. Степенью их работы в каждый данный момент определяется размер и комбинация деятельности организма. Отсюда понятно, что весьма многие вещества, введенные в организм, нарушают его равновесие вследствие тех или других отношений к периферическим окончаниям, по преимуществу чувствительным...» (И. П. Павлов, 1894).

В условиях питьевого лечения первым этапом пищеварительного тракта, где прежде всего сказывается действие минеральной воды, является полость рта. Импульсы, возникающие под влиянием находящейся в полости рта минеральной воды, проходят по рефлекторной дуге, афферентной частью которой являются волокна тройничного и языкоглоточного нервов. Эфферентным путем при этом служит блуждающий нерв. Для развития и укрепления в данном случае условных рефлексов имеют значение получаемые при питье воды зрительные, обонятельные и слуховые впечатления (вид, запах воды, шипение, наблюдаемое при выделении из воды пузырьков газа, и т. п.). Внешним выражением рефлекторных реакций, наблюдаемых в полости рта под влияйием введенной сюда минеральной воды, является гиперемия слизистой оболочки рта и слюнотечение.

Еще в 70-х годах прошлого века доктор П. О. Склотовский подчеркивал, что здоровая слизистая на действие нарзана реагирует побледнением и спазмом сосудов, за которыми следует расширение и активная гиперемия, сопровождающаяся отделением слизи.

Характер и механизм действия желез, изливающих свой секрет в полость рта, были выяснены полностью в прошлом благодаря работам экспериментальной лаборатории И. П. Павлова. Этими работами было доказано, что слюноотделение есть чисто рефлекторный акт, обусловливаемый каким-либо раздражителем (механическим, термическим или химическим), действующим на нервные окончания слизистой оболочки рта или возникающим рефлекторно через органы чувств, когда данное вещество действует своим запахом, видом и т. п.

Принимая во внимание наличие в минеральных водах углекислоты, ионов хлора, гидрокарбонатов и др. в комбинации с натрием, а порой и высокую температуру вод, будет понятно их выраженное действие на слюноотделительный аппарат. Следует подчеркнуть, что многие больные отмечают, что питье воды способствует появлению аппетита — факт, отмечавшийся в прежние годы в отношении нарзана. Усиление же аппетита — дело весьма важное, учитывая большое значение для процесса пищеварения, которое придавал ему И. П. Павлов.

Как видно из сказанного, реакции, обусловливаемые воздействием минеральной воды на рецепторы полости рта, не ограничиваются пределами последней, а приобретают более общий характер. Это и понятно, если учесть, что импульсы, возникающие в полости рта при питье минеральной воды, идя по восходящим внутримозговым путям, могут доходить до подкорки и коры головного мозга и вызывать, таким образом, соответствующие реакции. Касаясь, в частности, реакций, наблюдаемых в других отделах пищеварительной системы, можно в качестве примера привести наблюдения И. Т. Курцина, отметившего выделение желудочного сока только при орошении полости рта. Учитывая не только местное, но и общее действие минеральной воды, можно понять целесообразность выработанного практикой правила: пить минеральную воду медленно, смакуя ее — тем самым удлиняя и усиливая ротовую фазу действия минеральной воды. Длительное раздражение рецепторного аппарата ротовой полости укрепляет и расширяет диапазон рефлекторных реакций.

Следующим важным звеном пищеварительного тракта, где ярко проявляется действие минеральной воды, является желудок. Опосредованное действие минеральной воды здесь продолжается в течение всего времени пребывания ее в желудке. Механические, химические, термические и прочие раздражения воспринимаются в желудке рецепторным нервным аппаратом последнего.

Касаясь действия минеральных вод на желудок, который не только выделяет необходимые для пищеварения ферменты, соляную кислоту, слизь, но и выполняет механическую работу, перемешивая желудочное содержимое и время от времени переводя его отдельными порциями в кишечник для дальнейшего пищеварения, отметим далее секреторную функцию желудка, его участие в белковом обмене (И. П. Разенков, 1947), в кроветворении, в процессе всасывания, в нивелировке температуры поступающей в него пищи, жидкости и т. п.

Теперь уже хорошо известно, что главными факторами, лежащими в основе действия минеральных вод, являются сама вода, находящиеся в ней химические ингредиенты и газы, особенно углекислота.

То, что вода является если и не сильным, но все же несомненным возбудителем желудочного сокоотделения, доказано давно (П. П. Хижин, В. В. Савич и др., 1910).

Наличие в воде некоторых солей, например хлористого натрия, соды и др., которые, действуя на слизистую привратника, в значительной степени усиливают влияние воды, обусловливает более энергичное сокогонное действие на фундальные железы (П. П. Пименов, 1919; Ленквист, 1913, и др.).

Наконец, экспериментальными наблюдениями установлено, что некоторые газы, в частности углекислота, обладают выраженным сокогонным действием, стимулируя желудочную секрецию (А. И. Волкович, 1907; Ф. Бороденко, 1908). При оценке действия минеральной воды на различные функции желудка, в том числе секреторную и моторно-эвакуаторную, следует учитывать и ее физические и физико-химические свойства, температуру, активную реакцию и т. п. Температура питьевых минеральных вод в естественных условиях колеблется в очень широких пределах, начиная с самой низкой (холодной, около ГС) и кончая очень высокой (40—50° и более). Желудок выполняет роль защитного барьера против необычной для организма температуры поступающего содержимого. В желудке с помощью привратникового механизма происходит рефлекторная задержка воды как более низких, так и более высоких температур. Это доказано экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями. Рефлекторные реакции на резкие термические раздражители находят яркое выражение не только в пределах желудка, но и распространяются на другие органы и системы — кишечник, печень, сердечно-сосудистую систему и др., что и служит основанием для использования питья горячих или холодных вод с лечебной целью при наличии соответствующих показаний.

Очень большой интерес представляет влияние минеральных вод на отделительную работу желудка, развивающуюся при последовательном приеме пищи. Ключ к правильному пониманию действия минеральных вод на желудочную секрецию принесли экспериментальные исследования, вышедшие из лаборатории И. П. Павлова. Исследования, проведенные И. П. Павловым и другими, показали, что растворы поваренной соли и двууглекислого натрия определенной концентрации, введенные в желудок вместе с пищей или незадолго до ее приема, проявляют выраженное стимулирующее действие на желудочную секрецию. Те же солевые растворы, будучи введены задолго до приема пищи (за 1,5 часа), уходя в кишечник, действуют оттуда тормозящим образом. Факты, установленные в лабораториях И. П. Павлова в отношении двоякого действия солевых растворов, нашли подтверждение и в отношении минеральных вод.

В этом направлении была праведена под руководством К. М. Быкова экспериментальная работа, подтвердившая двоякое действие минеральных вод — стимулирующее и тормозящее — в зависимости от времени приема их по отношению к приему пищи. Концепция механизма желудочной секреции и понимания роли желудка и 12-перстной кишки, выдвинутая И. П. Павловым, через рецепторы которых осуществляется возбуждение или торможение желудочной секреции минеральными водами, легла в основу применяемой ныне на курортах методики питьевого лечения.

Из более поздних работ, посвященных вопросам влияния минеральных вод на желудочную секрецию, большой интерес представляет исследование, проведенное И. Т. Курциным, А. Я. Воробьевой и А. В. Соловьевой (1953). Исходя из точки зрения К. М. Быкова, рассматривающего желудок как сложную систему секреторных полей, А. Я. Воробьева и А. В. Соловьев (1954) отметили, что разные поля желудка неодинаково реагируют на введение железноводской минеральной воды. Этими же авторами, как и И. Т. Курциным, был еще раз подчеркнут важный факт зависимости между процессами возбуждения и торможения от времени дачи воды.

Следует подчеркнуть, что секреторный эффект, обусловливаемый дачей минеральной воды, по данным указанных авторов, наблюдается по преимуществу в период рефлекторной фазы секреции, а не нервно-химической, как полагали раньше некоторые авторы, указывавшие на гуморальное действие минеральной воды на желудочную секрецию.

В деле обеспечения нормального процесса пищеварения большое значение имеет не только секреторная работа желудка, но и его моторно-эвакуаторная функция, значение которой в патогенезе ряда страданий все еще недостаточно оценивается в практической работе. Подробной разработкой вопроса о двигательной функции желудка, привратника и 12-перстной кишки и их значения в деле эвакуации желудочного содержимого в дальнейшие отделы пищеварительного тракта мы обязаны работам С. И. Линтварева и А. С. Сердюкова (1927). Для формирования реакций привратника как в норме, так и в патологии большое значение имеет его функциональное состояние, которое, в свою очередь, зависит от степени возбудимости интрамурального нервного аппарата желудка, центров спинного и продолговатого мозга, подкорковых центров и коры головного мозга. Изменения моторики привратника могут рефлек-торно появляться не только под влиянием слизистой или серозной оболочки желудка или 12-перстной кишки, но и в результате импульсов, идущих от других отделов пищеварительного тракта, в частности от илеоцекальной области прямой кишки, желчного пузыря и др. (К. М. Быков, С. С. Полтырев, 1955, А. В. Риккль). Клинические наблюдения показывают (А. С. Вишневский, 1951), что моторно-эвакуаторная работа у больных гастритом, язвенной болезнью и др. в значительной степени улучшается в процессе курортного питьевого лечения. Замедленная поначалу эвакуации под влиянием лечения ускоряется, ускоренная же, наоборот, замедляется. Такие изменения надо отнести за счет сдвигов в благоприятную сторону нервной системы, происходящих под влиянием общей суммы факторов курортного лечения.

Исходя из данных работ лаборатории И. П. Павлова о влиянии щелочей на эвакуаторную функцию желудка, при наличии нарушений эвакуации на почве пилороспазма и при резко выраженной изжоге, как, например, это наблюдается при гастритах, язвенной болезни и т. п., назначаются щелочные минеральные воды и после еды (И. С. Савощенко, 1957; Р. Л. Блох, 1957; В. Я. Лауенберг, 1947, и др.). Опыт курортной работы показывает, что питье щелочной минеральной воды по 1/4—1/3 стакана через 15-минутные промежутки является весьма эффективным средством при изжогах, возникающих после еды. Такой же прием способствует зачастую уменьшению болей, а также диспепсических явлений, тошноты, значительно улучшая самочувствие больных, способствуя, таким образом, уменьшению патологической импульсации из гастродуоденальной области пищеварительного тракта к высшим отделам нервной системы.

Из других звеньев пищеварительного тракта заслуживает внимания кишечник. Воспалительные заболевания последнего, а также некоторые нарушения его функций, особенно моторной, относятся к числу заболеваний, при которых внутреннее применение минеральных вод достаточно полезно в условиях как внекурортной, так и особенно курортной обстановки.

В условиях питьевого лечения непосредственному воздействию минеральной воды подвергаются лишь проксимальные отделы кишечника. Как показали эксперименты, проведенные на собаках, а также клинические наблюдения за людьми с кишечными свищами, маломинерализованные воды, введенные через рот, всасываются главной своей массой в ближайших отделах тонкого кишечника. Поэтому они не доходят до конечного отдела тонких кишок, а тем более до толстого кишечника. Исключение из данного правила составляют лишь более или менее минерализованные воды (типа ессентуков № 17). Но и такие воды не идут далее слепой кишки, которой они достигают в количестве не более 25% по отношению к количеству введенной воды (рис. 1).

Там, где ставитсй задача непосредственного действия минеральной воды: на толстый кишечник и его нервнорецепторные приборы, наряду с питьевым лечением используется применение минеральных вод в виде ректальных процедур. Механические, термические, химические и другие раздражения нервнорецепторных приборов толстых кишок, особенно расположенных в ректальном и илеоцекальном отделах, вызывают ряд ответных реакций. Последние обнаруживаются в пределах пищеварительного тракта — в желудке, привратнике, печени, желчном пузыре и в других органах и системах (К. М. Быков, Н. П. Казанский, 1952; А. В. Риккль, 1930). В условиях применения ректальных процедур введенная в просвет толстых кишок минеральная вода частично всасывается и, поступая внутрь организма, воздействует на другие, отдаленно расположенные звенья нервнорефлекторного аппарата.

Продвижение минеральной воды по кишечному тракту, (схема) Рис. 1: 1. Желудок 2. Привратник 3. 12-перстная кишка 4. Тощая кишка 5. Подвздошная кишка 6. Слепая кишка 7. Восходящая ободочная 8. Поперечноободочная кишка 9. Нисходящая ободочная кишка 10. Сигмовидная кишка 11. Прямая кишка

За последние годы в практике питьевых курортов все чаще стали находить себе применение специальные методы лечения, характеризующиеся введением внутрь организма больших количеств минеральной воды. Примером могут служить методики так называемых водяных ударов, трансдуоденальные промывания кишечника, субаквальные ванны и т. п. Признавая полезность такого рода процедур, следует осторожно подходить к их применению, не допуская шаблонных назначений.

Для примера неблагоприятных последствий можно указать на такие явления, как резко выраженный алкалоз при чрезмерном использовании концентрированных щелочных вод у сердечных больных, влекущий за собой нарушение кровообращения различных степеней, перфорацию при язвенном процессе в кишечнике, обострение хронически протекающих энтероколитов и гепатохолециститов и т. п. Функции желчеобразования и желчевыделения могут при этом не улучшиться, а ухудшиться, как показывают эксперимент и клинические наблюдения (Н. П. Нехорошев, В. А. Александров, 1974).

Говоря о кишечной фазе действия минеральных вод, следует остановиться на их послабляющем действии. Имеются в виду гипертонические минеральные воды, имеющие в своем составе такие трудно всасывающиеся ионы, как сульфатный и магниевый, которые ведут себя в кишечнике иначе, чем слабоминерализованные воды. В силу особенностей своего состава и гипертоничности слабительные воды всасываются медленно. Объем кишечного содержимого не только не уменьшается, но может даже увеличиваться. Происходит это не только в силу диффузии воды из крови через кишечную стенку, но и вследствие кишечной секреции (К. М. Быков, 1928). При этом может наблюдаться усиленное выделение желчи и других пищеварительных соков. Усиленная перистальтика кишечника быстро гонит кишечное содержимое в каудальном направлении, препятствуя тем самым его всасыванию. В конечном итоге в результате раздражений, оказываемых обильным кишечным содержанием на интерорецепторы толстых кишок, в частности прямой, наступает позыв на низ и отхож-дение обильного жидкого стула.

Помимо желудка и кишечника, минеральные воды, принятые внутрь, оказывают выраженное воздействие и на другие части пищеварительного аппарата. Сюда относятся, в частности, такие крупные пищеварительные железы, как печень и поджелудочная железа.

Экспериментальные исследования, проведенные по павловским методам при изучении желчеобразования и желчевыделения, показали положительное влияние минеральных вод и в том и в другом отношениях. Благотворное влияние внутреннего применения минеральных вод при некоторых заболеваниях печени и желчных путей, отмечавшееся многими авторами, нашло подтверждение в позднейших клинических исследованиях (В. В. Владимирский, 1941; И. С. Савощенко, 1958; А. Р. Златопольский, А. М. Ногаллер, 1962; М. В. Чуракова, 1957).

По данным, приведенным указанными авторами, в основе действия минеральных вод на печень, как и на другие звенья пищеварительного тракта, лежит рефлекторный механизм. Рефлекторное влияние проявляется из желудка и кишечника, когда минеральная вода находится еще в просвете этих органов. Кроме того, минеральные воды и их элементы, всосавшись через слизистую кишечника и пройдя через портальную вену до печени, могут здесь проявить себя, действуя рефлекторно через нервнорецепторный аппарат, заложенный в самой печени.

О положительном действии минеральных вод на секрецию поджелудочной железы в патологических условиях говорят экспериментальные и клинические наблюдения (Е. А. Артемьев, 1936; А. И. Гефтер, 1936; Ф. П. Лопачук, 1939, и др.).

Вопреки теории Байлиса и Старлинга о чисто гуморальном механизме действия минеральных вод, работами, вышедшими из лаборатории К. М. Быкова (1941), доказано, что в основе их влияния лежит нервнорефлекторный механизм. Оказалось, что секретин, которому приписывалось непосредственное действие на секреторный аппарат поджелудочной железы, производит свое действие через нервную систему (А. В. Соловьев, 1940). Наряду с большими изменениями, которые происходят под влиянием приема минеральных вод внутрь, большое влияние оказывает он и на процессы обмена, в частности при мочекислом диатезе, оксалурии, фосфатурии; при желчнокаменной болезни, подагре, ожирении, сахарном диабете и пр. Проведенные в этом направлении исследования дают основание полагать, что кора головного мозга играет определенную роль в течении обменных процессов, влияя на самые интимные процессы клеточного метаболизма.

В работах И. П. Павлова и его учеников показано, что организм живет и развивается как в норме, так и в патологии в неразрывном единстве с внешней средой, с условиями своего существования, с социальной средой. Как показывают экспериментальные и клинические наблюдения, внутреннее применение минеральных вод сказывается в большей или меньшей степени на различных сторонах обмена: белковом, водно-солевом (А. И. Лидская, 1939).

Важное значение приобретают сдвиги в щелочно-кислотном равновесии. Заслуживают внимания полученные в условиях внутреннего применения щелочных вод алкалотические сдвиги. В наше время этот вопрос был подвергнут тщательному изучению К. М. Быковым (1941) и Э. Э. Мартисон (1948), которые смогли отметить отчетливое увеличение щелочного резерва крови под влиянием введения ессентукской воды источника № 17 через рот. Аналогичные наблюдения с водой № 17 и 4 были проведены и в клинической обстановке.

Особого внимания заслуживает влияние внутреннего применения минеральных вод на водно-солевой обмен, обусловливаемый количеством и составом принятой минеральной воды. Эти изменения обнаружены в водном обмене, а также в минеральном составе тканевых жидкостей и органов. Такого рода изменения во внутренней среде организма не могут не вызвать соответственных рефлекторных реакций нервной системы и не отразиться на характере протекающих в организме физиологических процессов.

Оценивая результаты питьевого лечения, необходимо помнить, что как ни важен сам по себе этот вид лечения, он является, однако, одним из компонентов лечебных факторов, среди которых важная роль принадлежит грязевому лечению, наружному применению минеральной воды, курортно-санаторному режиму, правильно организованному лечебному питанию, климатотерапии и лечебной физкультуре. В случае надобности используются отдельные методы физиотерапии, медикаменты, гормоны и витаминотерапия.

Положительные результаты лечебного эффекта на курортах обусловлены полным отдыхом человека, отрывом его от обычной бытовой и производственной обстановки, чему И. П. Павлов придавал большое значение. Оценивая отправку пациентов на курорт, он рассматривал такую поездку как «единственный выход вырвать человека из его обстановки, освободить от постоянных забот, прервать течение неотвязных мыслей и на известный срок сделать для него целью исключительное внимание к здоровью и еде». Важным является установленное И. П. Павловым положение о тесной взаимосвязи и взаимозависимости в деятельности отдельных звеньев пищеварительного тракта. Деятельность отдельных звеньев пищеварительного тракта не изолирована, а представляет собой единое физиологическое целое, к тому же увязанное в своей работе с другими органами и системами. Положение о влиянии минеральных вод, рассматриваемое главным образом с точки зрения действия их на какой-либо один орган или даже на какую-нибудь одну его функцию, обычно секреторную, без учета связей и взаимозависимости этого органа с другими органами и системами организма, себя не оправдало.

Бесконечное разнообразие болезненных расстройств дает множество примеров, иллюстрирующих роль и значение регуляторных и компенсаторных механизмов. Например, у больных с резецированным по поводу язвы желудком имеет место выпадение пепсинного пищеварения, а иногда происходит выравнивание секреторной функции с помощью соответствующих регуляторных и компенсаторных механизмов. Здесь особенно велика роль моторной и секреторной работы кишечника, а также роль поджелудочной железы и печени. Компенсаторной деятельностью именно этих отделов пищеварительного тракта может быть объяснен тот факт, что, несмотря на выпадение пепсинного пищеварения, питание больных может оставаться в достаточно удовлетворительном, а порой и в хорошем состоянии.

При курортном лечении воспалительных заболеваний желудка полезный эффект терапии не ограничивается только благоприятными сдвигами в отношении гастрического или перигастрического процесса, секреторной и моторно-эвакуаторной функций. В результате курортного лечения происходит улучшение как со стороны желудка, так и со стороны других звеньев пищеварительного тракта. Значение такого обстоятельства состоит в том, что названные заболевания могут быть причинно связаны с болезнью желудка и лежать в основе ее развития. Поэтому ликвидация их или, по крайней мере, ослабление самым благоприятным образом должны отразиться на течении основной болезни, а улучшение явлений со стороны желудка не может не отразиться благотворно на деятельности других отделов пищеварительного тракта и других органов и систем. Исследованиями, проведенными И. П. Павловым и его учениками, показано, что согласованная преемственная работа пищеварительной системы тонко регулируется нервной системой, играющей огромную роль в осуществлении взаимодействия между отдельными звеньями пищеварительного канала и отдельными органами и системами.

Тесная связь и взаимодействие между отдельными частями пищеварительного тракта делают понятным, почему заболевания желудка влекут за собой изменения в кишечнике, печени, поджелудочной железе, а заболевания кишечника и печени неблагоприятно отражаются на состоянии желудка.

Если при ряде заболеваний пищеварительного тракта и обмена веществ, в основе которых лежит вовлечение в процесс ряда органов и систем, курортное питьевое лечение оказывает положительное влияние, то это надо отнести за счет того, что действие курортных факторов выходит за указанные рамки.

Основной чертой комплексной курортной терапии заболеваний пищеварительного тракта и нарушений обмена является воздействие на организм в целом.

В процессе курортного лечения под влиянием факторов курортной среды, в том числе и внутреннего применения минеральных вод, осуществляются не только безусловные реакции, постоянные связи организма с внешней средой, но одновременно создаются и новые временные связи, формируются новые условные рефлексы. В конечном итоге под влиянием благоприятно действующих факторов курортной среды в организме происходят существенные изменения, связанные с устранением или, по крайней мере, ослаблением патологических рефлексов и восстановлением нормальных функций. Изменяются различные виды обмена веществ организма, происходят сдвиги в его реактивности, укрепляются регуляторные и компенсаторные механизмы и т. п. Все сказанное выше ведет к улучшению самочувствия и повышению трудоспособности больного.