ПРЕДИСЛОВИЕ

Курортные факторы, оказывающие многообразное действие на организм, играют важную роль в лечении и профилактике различных заболеваний человека, в том числе болезней органов системы пищеварения.

В основу настоящей работы легли материалы изучения более четырех тысяч историй болезни больных с заболеваниями органов системы пищеварения (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит, болезни кишечника, печени, желчных путей и др.), лечившихся на различных курортах гастроэнтерологического профиля.

Цель работы состояла в том, чтобы путем тщательного изучения медицинской документации лечившихся в санаториях больных установить терапевтическую эффективность на различных курортах, выявить наиболее часто встречающиеся ошибки в лечении больных и с учетом этих ошибок внести некоторые коррективы в лечебные методики.

В литературе нам не удалось встретить работ о сравнительной характеристике эффективности курортного лечения больных с желудочно-кишечной патологией на различных курортах, специализированных для таких больных. Указанные больные, поступая на санаторно-курортное лечение, в большинстве характеризуются хроническим течением болезни — с периодами более продолжительных или коротких ремиссий и обострений. До курорта больные часто и неоднократно стационарно или амбулаторно лечились в различных лечебно-профилактических учреждениях. Хронические желудочно-кишечные заболевания нередко приводят к временной нетрудоспособности больных и даже к инвалидности.

Поэтому своевременная диагностика и правильное лечение заболеваний органов желудочно-кишечного тракта требуют к себе особого внимания. Курортное лечение на фоне лечебно-охранительного режима в комплексе с лечебным питанием, лечебной физкультурой, климатом вызывает в организме сложный процесс в результате биологических и физических раздражителей, применяемых на курорте при лечении больных. Говоря о курортном лечении больных, Р. А. Лурия (1936) отмечал, что в санатории больного следует лечить так же, как и в клинике, то есть проводить тщательное обследование, осуществлять целенаправленное и обоснованное применение курортных факторов с учетом механизма их действия. Курортные лечебные средства, как факторы внешней среды, воздействуя на целостный организм, способствуют восстановлению нормального течения физиологических процессов в организме.

Многолетняя практика показывает, что лечение больных курортными факторами является наиболее естественным, физиологичным, а при некоторых заболеваниях и наиболее эффективным средством. За последнее время значительно укрепилась и расширилась материальная база санаториев, оснащенных современной аппаратурой и укомплектованных квалифицированными кадрами.

В настоящее время в различных зонах Советского Союза ведется строительство новых крупных специализированных санаториев, лечебных корпусов, бальнео-грязелечебниц, с тем чтобы повысить качество специализированной медицинской помощи и наиболее полно оказывать ее населению. Назрела необходимость качественно улучшить работу по повышению квалификации врачей всех специальностей по вопросам санаторно-курортной терапии, а также более широкому внедрению в курортную практику достижений медицинской науки. Для этого потребуется целеустремленная работа организаторов здравоохранения, главных специалистов, членов научно-медицинского общества физиотерапевтов и курортологов, консультативно-методического совета, ученых и практических работников курортной и физиотерапевтической служб.

Лечение заболеваний органов пищеварения представляет определенную трудность прежде всего в силу больших или меньших нарушений функций пораженных органов (секреторной функции желудка и поджелудочной железы, кишечника, гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной желез и др.), а также различной степени нарушения нейрогуморальной системы. Трудности лечения этой категории больных отмечали такие крупные ученые, как О. Л. Гордон, М. И. Певзнер, А. С. Вишневский, Р. А. Лурия, которые выдвинули идею этапного лечения хронических заболеваний органов системы пищеварения (больница — поликлиника — санаторий); при этом они особое значение придавали курортной терапии. Санаторно-курортное лечение имеет комплексный характер, проводится на фоне лечебно-охранительного режима, с широким использованием курортных средств и лечебного питания и является мощным фактором восстановительной терапии.

Курортное лечение в современной медицине — средство активной восстановительной неспецифической терапии. Помимо физических и химических факторов (бальнеотерапия, грязелечение и др.). на организм больного влияет вся окружающая среда — биологическая и социальная. К постоянно действующим факторам, оказывающим неспецифическое рефлекторное влияние, относятся солнечные лучи, воздух, вода, лечебная физкультура, перемена образа жизни, связанная с изменением числа и качества раздражителей. Вот почему при рекомендации больным курортных средств для лечения следует соблюдать следующие условия: строгую индивидуализацию назначений, правильную расстановку и чередование процедур, их продолжительность, степень активности комплекса курортных средств и его действие на организм больного. Нарушение правил соответствия активности реакции организма на применение бальнео-терапевтических факторов неизбежно вызывает отрицательную реакцию нервной и сердечно-сосудистой систем. Экспериментально и клинически доказано, что бальнеогрязевые процедуры предпочтительнее назначать по облегченной методике: невысокие температуры (40 — 42°С), минеральные ванны с небольшой концентрацией свободного сероводорода. Не менее важным в курортной терапии является и лечебное питание, при назначении которого следует учитывать характер превращения пищевых веществ в патологически измененных условиях организма. Практика показала роль лечебного питания в условиях курортного лечения больных, которая заключается в восстановлении нарушенного соответствия между ферментными системами больного организма и химическими структурами пищи путем приспособления химического и физического составов пищевых веществ, исходя из метаболических особенностей больного организма. Несоблюдение этого положения вызывает у больного нарушение нормальных процессов усвоения того или иного пищевого вещества. Примером такого состояния является дефицит одного или многих ферментов вследствие недостаточности снабжения организма веществами, необходимыми для биосинтеза ферментов. В литературе наиболее изученным состоянием этого рода являются последствия длительного недостатка белка в питании детей младшего возраста. Установлено, что количественная и качественная неполноценность белковой части рациона особенно отрицательно отражается на детях в возрасте до 3 лет, когда проходят особенно активные процессы роста и дифференциации мозга.

Отмеченное правило соответствия в питании должно соблюдаться на всех уровнях ассимиляции пищи и превращения ее в желудочно-кишечном тракте: в процессе пищеварения, всасывания и в дальнейшей транспортировке пищевых веществ к тканям, клеткам и субклеточным-структурам. Установлено, что восстановление ферментной активности в желудке и кишечнике, если нарушение последней являлось следствием воспалительного процесса, в условиях курортного лечения происходит успешно. В терапевтическом процессе большую роль играют физические свойства пищи и ее консистенция. Различные способы кулинарной обработки пищевых продуктов могут положительно или отрицательно влиять на перевариваемость и биологическую ценность отдельных продуктов. Гомогенная пища щадит слизистую оболочку, способствует ее восстановлению, обусловливает достаточный контакт ее с протеолитическими ферментами. Для ассимиляции пищи очень важно соответствие ферментного спектра химической структуре пищи. Обязательна и сбалансированность пищевого рациона по незаменимым факторам питания и соблюдение определенного физиологического ритма поступления пищи в организм с учетом состояния патологического процесса. Однако в ряде случаев энзиматическая активность при заболевании органов пищеварения играет исключительно важную роль. Научных исследований о влиянии курортных факторов на повышение ферментной активности очень мало. А между тем давно известно, что, например, больные хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, успешно лечащиеся на курортах, составляют большой процент среди больных с заболеваниями органов пищеварения. В патогенезе этой болезни большое значение имеет ферментная недостаточность, в частности отсутствие или недостаточность пепсина, главного фермента желудочного сока, обусловливающего переваривание белков в желудке и расщепляющего почти все белки животного и растительного происхождения.

Известно также, что ферменты, эти специфические катализаторы, вырабатываемые слизистой кишечника и тканями в клетках животных организмов, ускоряют во много раз химические процессы пищеварения, за что их называют «ускорителями превращения».

Любое заболевание, и в особенности заболевание желудочно-кишечного тракта, извращает нормальное течение процессов пищеварения, нарушая согласованность деятельности ферментов на важнейших участках пищеварения. Определение степени влияния курортной терапии на восстановление ферментной активности в процессах пищеварения является важной задачей исследователей-курортологов. Хронический энтерит (энтероколит) часто протекает с отсутствием или недостаточностью ферментов в системе пищеварения (пепсина, энтерокиназы, щелочной фосфотазы). Энтерокиназа вырабатывается клетками слизистой оболочки 12-перстной кишки, в основном верхним ее отделом. Это специфический фермент кишечнрго сока, ускоряющий превращения трипсиногена в трипсин.

Многолетние наблюдения и исследования дают основания полагать, что угнетение ферментовыделительной функции тонкого кишечника у больных с тяжелым течением хронического энтероколита является следствием атрофического процесса слизистой оболочки тонкого кишечника и его железистого аппарата (И. С. Савощенко, 1964; Н. В. Шалыгина, 1968). Кроме того, отсутствие главных кишечных ферментов при тяжелом течении энтероколита является результатом общих изменений организма, главным образом наличием гипопротеинемии, возникающей вследствие снижения адсорбционных процессов в тонком кишечнике. В этих условиях снижается и выработка ферментов, обусловленная недостаточностью синтеза белкового компонента в организме.

В зависимости от тяжести хронического энтероколита у подобных больных развиваются более или менее выраженные нарушения процессов пищеварения, которые, как показали исследования (И. С. Савощенко, 1962, 1968; К. Д. Бахадыров, 1961, 1965), обусловлены в определенной мере и воспалительным процессом в тонком кишечнике. В этих случаях осторожное применение грязелечения по щадящей методике, ректальных грязевых тампонов, общих минеральных ванн и др. может дать определенный терапевтический эффект, особенно в сочетании с ферментной заместительной терапией.

Представляемая работа состоит из 3 частей: в 1-й — подробно описаны курортные факторы (минеральные воды, лечебная грязь, торф, озокерит и др.), применяемые при лечении больных с заболеваниями органов системы пищеварения. Во 2-й части изложены принципы курортного лечения с учетом выявленных наиболее часто встречающихся ошибок. В каждом из разделов (лечение желудка, кишечника, печени и др.) описаны комплексы рекомендуемых терапевтических средств, которые, по мнению автора, являются наиболее целесообразными и динамичными, что имеет большое значение в успехе курортного лечения. В 3-й части подробно анализируются ошибки, допущенные в процессе курортного лечения.

Очень частой ошибкой, встречавшейся нам в процессе ознакомления с медицинской документацией, было отсутствие динамичности лечебного плана. Необходимо, чтобы лечащий врач, назначая курортное лечение, отчетливо представлял себе его действие, чтобы рекомендуемые курортные средства могли оказать положительное влияние на патофизиологический процесс, что позволит избежать шаблона в назначении лечебного комплекса.

Другой довольно частой ошибкой, снижающей эффективность курортного лечения, является неправильное направление больных на курорты и игнорирование адаптационного периода. Приведены конкретные примеры подобных ошибок.

В процессе наблюдений, проведенных нами за качеством организации лечебного процесса на курортах, было установлено, что при направлении больных на курортное лечение в поликлинический сектор допускается, по нашему мнению, неправильное их распределение; часто сюда попадают тяжелые больные, а относительно легкие — в санаторий. Нельзя не признать, что условия для амбулаторных больных обычно менее благоприятные, в то время как по состоянию здоровья поликлинические больные часто нуждаются в более внимательном уходе и врачебном наблюдении. Не случайно среди приведенных нами наблюдений безуспешного лечения значительная часть их оказалась именно среди амбулаторных больных.

Многие же больные с относительно легкими формами заболевания, в чем мы убеждались неоднократно, поступают для лечения в санаторий без особой на то необходимости. Вот почему очень важно более правильное медицинское распределение больных между санаторными и поликлиническими секторами.

Частой причиной, обусловливающей осложнения в ходе курортного лечения больных с желудочно-кишечными заболеваниями, является несоответствие рекомендуемых лечебных курортных комплексов характеру и тяжести патологического процесса. Такая ошибка чаще всего обусловлена недостаточным изучением лечащим врачом особенностей клинической картины заболевания. Анализируя причины диагностических ошибок в условиях курорта, И. С. Савощенко (1957) и Р. Л. Блох (1955) подчеркивают необходимость правильного оформления клинического диагноза. Последний, как пишут авторы, должен отражать этиологию болезни, ее сущность и функциональную характеристику. К сожалению, в курортных условиях мы очень часто встречали неполноценные диагнозы, которые не позволяли построить лечебный комплекс, отвечающий патологическому процессу.

В работе особое внимание уделяется вопросам лечебного питания. В условиях курортного лечения роль лечебного питания состоит в восстановлении нарушенного соответствия между ферментными системами больного организма и химическими структурами пищи путем приспособления химического и физического составов пищевых, веществ, исходя из метаболических особенностей больного. Из всех факторов внешней среды — социально-бытовых, географических, профессиональных — питание является важнейшим из них, оказывая влияние на правильное развитие организма, сохранение здоровья, трудоспособности и долголетия.

Изучая истории болезни лиц, лечившихся на курортах, мы должны констатировать, что вопросу изучения механизма действия курортных факторов со стороны лечащих врачей, к сожалению, уделяется недостаточно внимания, и многие ошибки, допускаемые в процессе лечения, объясняются именно этим. Давно доказано, что например, минеральная вода при ее наружном и внутреннем употреблении оказывает различный терапевтический эффект на организм человека, обусловленный физико-химическими свойствами минеральной воды. А. А. Лозинский, один из основоположников отечественной бальнеологии (1949), справедливо говорил, что «терапевтический эффект курортного лечения обусловлен глубокими знаниями лечащими врачами медицинских основ и механизма действия курортных факторов». Эта мудрая мысль остается справедливой и сегодня.