ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА СВЕЖИХ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН

При классической первичной обработке ран удаляется большое количество тканей, чтобы вместе с ними удалить все попавшие в рану патогенные микроорганизмы и их споры; однако не всегда даже ценой нарушения некоторых функций органа удается предохранить организм от развития инфекции. Воздействие антисептических веществ на бактерий в ране дает возможность осуществить более экономное удаление тканей.

Не говоря уже о бытовом и промышленном травматизме, особенное значение эта проблема получила во время Великой Отечественной войны. В условиях фронта производство первичной обработки было затруднено. Выработалась методика экономного иссечения тканей, рассечения карманов, удаления инородных тел с применением антисептических и в последнее время антибиотических веществ. Одновременное введение противогангренозной и противостолбнячной сыворотки дало возможность во время Великой Отечественной войны значительно снизить процент смертности.

Предлагаемая нами методика применения отвара, эвкалипта при обработке свежих инфицированных ран поможет, повидимому, в еще большей степени снизить процент смертности как в мирное, так и в военное время.

Наш опыт показывает, что свежие инфицированные уличные раны при хорошей обработке отваром эвкалипта почти всегда заживают первичным натяжением. Нагноившиеся раны с давностью в несколько дней, с реактивной краснотой и отечностью, уже после одной-двух перевязок начинают быстро очищаться, некротическая ткань их отторгается, появляется бурный рост свежих грануляций; чем резче были выражены реактивные явления, тем эффективнее действие отвара эвкалипта. Повидимому, отвар эвкалипта, насыщенный кислородом, задерживает развитие банальной и анаэробной инфекции в райе и прилегающих тканях, хорошо всасываясь под кожу и не вызывая никакой реакции. При микроскопическом исследовании в гною не находят стрептококков и стафилококков, резко уменьшается количество диплококков.

При рожистых воспалениях на воспаленный участок кожи кладут марлю, сложенную в два-три слоя, смоченную отваром эвкалипта. Повязку меняют два-три раза в день. Часто уже на 2-й день на коже появляются морщинки, окраска бледнеет, температура понижается и наступает выздоровление (табл. 4).

Мы не будем перечислять существующие способы лечения, предложенные разными авторами. Мы будем удовлетворены, если предлагаемый нами способ будет проверен нашими авторитетными учеными как практически, так и экспериментально.

Нами выработан и проверен в клинических условиях следующий метод обработки свежих инфицированных ран. Вокруг раны впрыскивается раствор новокаина в равном количестве с отваром эвкалипта, чем достигается местное обезболивание и механическое отмывание грязи от мелких инородных тел, попавших в рану.

После такой анестезии рану аккуратно промывают отваром эвкалипта и протирают тщательно несколько раз гупфером, смоченным тем же отваром. Удаляют только нежизнеспособные, размозженные, ткани и зашивают рану наглухо. Иногда оставляют небольшой ниточный тампон. Почти всегда заживление происходит первичным натяжением. При нагноившихся ранах перевязки производят отваром эвкалипта ежедневно.

В качестве примера приведем ряд историй болезни.

2. Больной Т., 24 лет, 9/ХII 1947 г. поступил в хирургическое отделение после автомобильной аварии с закрытым переломом правого бедра, открытым переломом нижней трети правой голени и рваной раной на левом надбровье.

Объективно. Правое бедро в нижней трети деформировано и укорочено; на голени того же бедра поперечная рваная рана длиной 6 см, рана зияет, видна загрязненная землей переломленная болыпеберцовая кость.

Под эфирным наркозом рана на голени расширена, тщательно промыта физиологическим раствором и в нее влито 200000 единиц пенициллина, растворенного в 30 мл физиологического раствора. Рана зашита наглухо; переломы бедра и голени репонированы, наложена глухая гипсовая повязка; над раной голени оставлено окно. Рана над бровью обработана отваром эвкалипта и на нее наложено наглухо три шва. Послеоперационное течение гладкое: раны на голени и над бровью зажили первичным натяжением. 8/1 1948 г. больной выписан на санаторное лечение; через 2 месяца снят гипс. На бедре хорошая консолидация кости, на рентгенограмме голени консолидации костей нет. Наложена круговая гипсовая повязка до колена. При усиленном приеме витаминов через 5 месяцев наступила консолидация.

3. Больная 3., 32 лет, 9/ХII 1947 г. поступила после автомобильной аварии с открытым переломом обеих костей левой голени в нижней трети; страдает двусторонним активным туберкулезом легких.

Объективно. В нижней трети левой голени снаружи имеется косо-поперечная рана длиной 12 см с размозженными мягкими тканями и с разрывом болынеберцовой артерии. Рана сильно загрязнена землей.

Рана обработана отваром эвкалипта без иода. Под местной анестезией 2% раствором новокаина с равным количеством отвара эвкалипта рана очищена от грязи отваром эвкалипта и зашита с выпускником из трех нитей, кости репонированы. Глухая гипсовая повязка голени выше колена. На третьи сутки открыто окно над раной и удален ниточный выпускник с незначительным кровянистым выделением из раны. 17/ХII швы сняты. Заживление первичным натяжением.

8/1 1948 г. больная выписана на санаторное лечение с гипсовой повязкой. Через 6 недель гипс снят. Наступила хорошая консолидация.

Из приведенных историй болезни видно, что в первом случае введенный в место перелома (после тщательной обработки физиологическим раствором) концентрированный раствор пенициллина дал хороший результат в смысле первичного заживления мягких тканей, но консолидация кости задержалась, несмотря на молодой и здоровый организм больного.

Во втором случае, при котором велась обработка отваром эвкалипта без введения пенициллина, также быстро наступило заживление первичным натяжением мягких тканей с консолидацией кости, несмотря на активный туберкулезный процесс в обоих легких и значительное истощение организма больной.

4. Больная М., 47 лет, 9/ХII 1947 г. поступила после автомобильной аварии с диагнозом скальпированной раны височной части головы, перелома черепа и закрытого перелома таза.

Объективно. На голове в левой височно-лобно-теменной части скальпированная рана мягких тканей в виде треугольника с основанием к затылку длиной 25 ом. Кости черепа обнажены, рана сильно загрязнена землей, видна трещина кости, идущая к основанию черепа. Рентгенограмма черепа: перелом височной кости и основания черепа.

Рентгенограмма таза: перелом вертлужной впадины таза, лобковой и седалищной кости с центральным вывихом головки бедра.

Под местной анестезией (раствор новокаина с равным количеством отвара эвкалипта) после обработки кожи вокруг раны тем же отваром без применения иода рана тщательно промыта огваром эвкалипта и наглухо зашита. Произведено репонирование бедра. Полный покой. В дальнейшем проведено обычное лечение, принятое при мозговых травмах. 16/ХII раны головы зажили первичным натяжением.

3/I 1948 г. выписана на санаторное лечение. Выздоровление.

5. Больной Т., мальчик 8 лет; 6/VIII 1948 г. поступил в хирургическое отделение после автомобильной травмы с диагнозом открытого перелома нижней трети левой голени.

Объективно. Больной в шоковом состоянии; на вопросы отвечает вяло. Язык чистый, влажный; живот мягкий, безболезненный. На медиальной поверхности нижней трети левой голени отмечается зияющая рваная рана длиной 3 см; из нее выступает загрязненная часть переломленной большеберцовой кости.

Вокруг раны кожа обработана отваром эвкалипта без применения иода; инфильтрационная анестезия раствором новокаина с равным количеством отвара; рана расширена вертикальным разрезом, кости и мягкие ткани тщательно очищены от грязи тупфером, смоченным отваром эвкалипта. Перелом репонирован, на мягкие ткани наложены швы наглухо; на голень наложена лонгетная гипсовая повязка, введено 1500 АЕ противостолбнячной сыворотки.

10/VIII мальчик вое время спит; к вечеру температура 38°. 13/VIII температруа 39,2°, характерная коревая сыпь по всему телу (очевидно, больной поступил в период инкубации). 14/VIII швы сняты, заживление первичным натяжением. 18/VIII к вечеру температура упала до нормы; на голень наложена глухая гипсовая повязка. 25/VIII температура нормальная. Выписан домой с назначением через 3 недели снять гипс. 20/Х 1948 г. мальчик здоров, ходит в школу.

6. Больной М., 24 лет, 16/IX 1946 т. поступил в хирургическое отделение с инфицированной раной правой голени.

Анамнез 9/IX 1946 г. Будучи в Ленинграде, получил небольшую рану, ударившись правой голенью о железо; 10/IX чувствовал себя хорошо; 11/IX выехал в Сочи в отпуск. В дороге появились боли в правой ноге, краснота, припухлость, чувство жара; с каждым днем эти явления усиливались.

Объективно. 16/IX правая стопа, область голеностопного сустава, голень отечны и красны. Движения в голеностопном суставе болезненны. В нижней трети голени рана размером 1×3 см с небольшим гнойным отделяемым. Паховые железы справа увеличены, болезненны. Температура 40°. Произведена перевязка раны, на голень наложен компресс из отвара эвкалипта. Компресс меняется ежедневно по два раза. Анализ крови: Hb 70%, л. 17000; п. 15%, с. 72%, лимф. 9%, мои. 3%, э. 0; РОЭ 40 мм в час.

16/IX 1946 г. анализ мазка из раны: обильные диплококки 17/IX больной отмечает значительное улучшение, боли меньше. Рана с небольшим гнойным отделяемым, краснота и отечность уменьшились. Перевязка с отваром эвкалипта.

19/IX температура 37,5—37,6°. Общее состояние лучше, боли меньше, краснота на голени резко спала. Рана с небольшим гнойным отделяемым; перевязка с отваром эвкалипта. 19/IX анализ раневого экссудата: микрофагов умеренное количество; полибластов 2—4—6 в поле зрения; эозинофилов 0—1—2 в поле зрения. 21/IX температура нормальная. Общее состояние значительно лучше, боли меньше, отечность и краснота исчезли. Рана с небольшим гнойным отделяемым. Перевязка с отваром эвкалипта. 21/IX анализ мазка. Микрофлора: единичные диплококки внутриклеточно в поле зрения. 23/IX анализ мазка. Микрофлора: единичные диплококки внутриклеточно в препарате. Больной выписан на амбулаторное лечение.

7. Больной О., 13 лет, 13/IX 1946 г. поступил в хирургическое отделение с диагнозом инфицированной колотой раны в области левого коленного сустава.

12/IX больной упал и получил ранение гвоздем в область левого коленного сустава. 13/IX появилась припухлость, боль, краснота и повышение температуры до 40°.

Объективно. Левый коленный сустав увеличен в объеме, отечен. Поверхность кожи гиперемирована. В области надколенника имеется колотая рана величиной 0,2×0,2 см, с некротическими краями; дно раны покрыто гнойным налетом. По ходу лимфатических путей имеется краснота и боль при пальпации. Движение в суставе ограничено, но безболезненно. Температура 39,2°. Введена противостолбнячная сыворотка. Рана перевязана с отваром эвкалипта.

14/IX температура 39,6°. Флюктуации не отмечается. Перевязка с отваром эвкалипта.

15/IX температура 37,2—40°. Компресс на надколенную область из отвара эвкалипта. 16/IX температура 38,5—36,6°. Краснота и припухлость сконцентрировались в центре надколенной области, где определяется флюктуирующий гнойник.

Произведено вскрытие гнойника препателлярной сумки; тампонада с отваром эвкалипта.

17/IX температура 37—37,1°. Боли утихли, сон спокойный, повязка сухая. После двух перевязок с отваром эвкалипта рана значительно сузилась. 20/IX температура нормальная. Имеется незначительная поверхностная рана, которая покрывается эпителием. Отечности и реактивной красноты вокруг раны нет.

Больной выписан на амбулаторное лечение.

8. Больная П., 21 года, 9/У1П 1946 г. выпала из автомашины, потеряла сознание; была рвота. Доставлена каретой скорой помощи с ушибленной раной левой стопы.

Рис. 1. Микрофотография с гнойного мазка (случай 8). а - кокки; б - диплококки; г: - стрептококки (короткие цепочки) (до действия отвара эвкалипта).

Объективно. На тыльной поверхности левой стопы имеется рана, занимающая почти всю поверхность, величиной 10×6 см, с рваными грязными краями. В глубине обнажены все сухожилия разгибателей стопы и пальцев. На лице, туловище, руках и на голени имеются множественные ссадины. Вокруг раны и ссадин отмечается резкая воспалительная реакция.

Рис. 2. То же. Микрофлора не найдена (после третьей перевязки с отваром эвкалипта). Сплошь лейкоциты.

Рана и ссадины промыты и перевязаны с отваром эвкалипта.

9/VIII взят мазок на микрофлору: обнаружены кокки, обильное количество диплококков, главным образом внеклеточно, короткие цепочки стрептококков. 10/VIII температура 37,2—39,5°. Общее состояние удовлетворительное, перевязка с отваром эвкалипта. После трех перевязок с отваром эвкалипта состояние удовлетворительное.

Рис. 3. Цитограмма (случай 8). Экссудат раны. а - микрофаги (значительное количество); б - полибласты (3-5-6 в поле зрения); в - макрофаги (1-2 в поле зрения) (после пятой перевязки с отваром эвкалипта).

23/VIII температура нормальная. Ссадины на голени покрыты корками. Некротических тканей в ране на стопе меньше; местами рана покрылась сочными грануляциями. Отечность стопы незначительная. Дальнейшее течение гладкое.

Рис. 4. Цитограмма (случай 8). Экссудат раны. а - микрофаги (значительное количество); б - полибласты (3-5-6 в поле зрения) (после четвертой перевязки с отваром эвкалипта).

Перевязка с отваром эвкалипта. 19/VIII анализ мазка: микрофлора не найдена. 19/VIII анализ раневого экссудата: микрофагов большое количество, полибластов 10—15 в поле зрения, макрофагов 2—3 в поле зрения, клеток Унны нет. 29/VIII анализ раневого экссудата: микрофагов большое количество, полиблаетов 10—12 в поле зрения, макрофагов 2—3 в поле зрения. 11/IX общее состояние хорошее, ходит свободно. Рана тыла левой стопы значительно уменьшилась, до размера 2×3 см. Вокруг раны отечности и красноты нет.

Больная выписана на амбулаторное лечение.

9. Больная О., 19 лет, поступила в Сочинскую городскую больницу 14/Х 1946 г. За три недели до поступления получила удар киркой по левой голени, в результате чего образовалась кожная ссадина; 13/Х вечером почувствовала боль, появился жар, припухлость и краснота на левой голени. 14/Х состояние ухудшилось, больная не могла ступать на ногу.

Объективно. Левая голень отечна, видна краснота с неровными краями. На передней поверхности в нижней трети голени кожная рана размером 1×1 см с небольшим количеством гноя.

Диагноз: инфицированная рана, рожистое воспаление левой голени.

14/Х рана обработана отваром эвкалипта, на голень положен компресс с тем же отваром. 15/Х температура 36,6—36,1°. Состояние удовлетворительное, отечность и краснота значительно меньше. Перевязка с отваром эвкалипта. 17/Х температура нормальная. Состояние хорошее; жалуется на небольшую боль голени, красноты нет, отечность незначительная. Больная ходит. Сделана перевязка с отваром эвкалипта.

19/Х температура нормальная. Состояние хорошее, отечность и краснота исчезли. Рана размером 1×1 см, чистая. Ходит свободно.

Больная выписана.

10. Больная Т., 46 лет, 16/ХII 1944 г. поступила в Сочинскую городскую больницу с ушибленной рваной раной правой голени к переломом IV—V ребра, полученные при автомобильной аварии.

Объективно. Состояние тяжелое. На ширину 8—10 см кожа наружной половины правой голени сорвана на протяжении от коленного сустава до стопы. По краям раны местами торчат обрывки кожи. Раневая поверхность сильно загрязнена землей. Кожа передней и медиальной поверхности голени покрыта ссадинами с большими подкожными гематомами. От подколенной ямки до пятки по задней поверхности голени отмечается узкая полоса здоровой кожи. Вывих в голеностопном суставе той же ноги и множество ран на голове и на туловище.

Рис. 5. Цитограмма (случай 15). Экссудат раны. а - полибласты (до восьми в поле зрения) (после третьей перевязки с отваром эвкалипта).

16/ХII первичная обработка раны без применения эвкалипта. Удаление лоскутов кожи. Ссадины голени смазаны иодом, наложена сухая стерильная йовязка. Вывих вправлен под наркозом. 19/II обильное гнойное выделяемое с резким неприятным запахом. Вся поверхность раны покрыта сероватогрязным налетом. На медиальной части кожи имеется полоса сухой гангрены. Перевязка с отваром эвкалипта. 20/ХII гнойный запах значительно уменьшился. Обильное выделение гноя. Края гангренозной части кожи резко отграничены. Перевязка с отваром эвкалипта. 22/ХII выделений немного, рана чистая, местами покрыта грануляциями, некротическая ткань по медиальной поверхности отторгалась и еще удерживается посредине подкожной тканью. Поддерживающая ткань разрезана ножницами, подкожный некроз удален. 24/ХII перевязка. Рана чистая, по краям эпителизация. Следующая перевязка через 2—3 дня.

18/I 1945 г. больная выписана — выздоровление.

11. Больной К., 57 лет, 23/ХII 1944г. поступил в хирургическое отделение с ушибленной раной головы: упал под тележку, лошади тащили его по мостовой около 50 м.

Объективно. Левая половина головы (вся височная часть и половина теменной) лишена кожного покрова вместе с апоневротическим растяжением. Черепные кости загрязнены навозом и землей. В области левого плеча глубокая поперечная рана размером 6×3 см, также загрязненная землей.

23/ХI рана обработана дежурным хирургом, наложена сухая стерильная повязка. 26/ХI рана сильно гноится с неприятным запахом; промыта отваром эвкалипта, наложена повязка. 27/.ХI обильное выделение гноя с запахом, нижняя часть раны чистая, появились грануляции. Перевязка с отваром эвкалипта. 28/ХI из теменной области, где имеется гнойный затек, обильнее гнойное отделяемое. При исследовании раны под кожей обнаружен марлевый шарик, оставленный во время первичной обработки; шарик удален. Сделано противоотверетие, через которое проведен тампон, смоченный отваром эвкалипта (этот случай относится к периоду, когда еще не была разработана методика первичной обработки ран с отваром эвкалипта). 29/ХI гноя нет. Тампон сухой. Многочисленные грануляции на черепной кости. В дальнейшем перевязки производились реже.

21/ХII больной выписан — выздоровление.

12. Больной П., 15 лет, 20/ХII 1944 г. поступил в Сочинскую городскую больницу с диагнозом открытого перелома нижней трети левого предплечья, мальчик упал с турника. За первой помощыр обратился ночью в один из ближайших госпиталей. Врач диагносцировал открытый перелом левого предплечья в нижней трети и наложил глухой циркулярный гипс. Больной отправлен домой. На второй день дома появилась сильная боль, резкий отек предплечья, повысилась температура. Ввиду подозрения на сдавление предплечья гипсовой повязкой, сделан разрез гипса до раневой поверхности, больной направлен в больницу. Состояние тяжелое, температура до 40°, отек резко увеличился. Снят гипс и сделан разрез по ладонной поверхности — между нижней и средней третью предплечья; при разрезе поверхностных и глубоких сгибателей пальцев была нарушена большая часть сухожилий этих мышц и лучевая артерия.

В верхней трети предплечья дополнительным разрезом с передней поверхности вскрыта кожа и мышечные брюшки поверхностных сгибателей пальцев.

22/ХII состояние тяжелое. Температура 40°, язык сухой, пульс 120 ударов в минуту, еле прощупывается. Левая рука до подмышки резко отечна, ясно слышен подкожный газовый хруст, отек на всем протяжении предплечья. Из раны в нижней трети предплечья значительное кровотечение. Холодный пот. Диагноз: газовая гангрена. Перелито 400 см3 крови.

Под эфирным наркозом — перевязка лучевой артерии. Резецировано 10 см пораженной некрозом лучевой кости и в образовавшуюся полость влито 300 см³ эвкалиптового отвара. Полость затем - понирована марлей, смоченной отваром эвкалипта.

23/ХII общее состояние удовлетворительное, резкая бледность, слабость. Отечность в подмышечной области уменьшилась. Температура 38°. 24/ХII температура 37,5°. Самочувствие удовлетворительное, общая слабость. Повязка сухая. Жалоб на боли в руке нет. Отечность значительно спала, появился аппетит. Снова перелито 300 см3 крови. Извлеченный тампон почти сухой. В раневую поверхность влито 100 см³ эвкалиптового отвара. Тампонада с отваром эвкалипта. Перевязка. В дальнейшем течение болезни гладкое, перевязка с отваром эвкалипта через 3—4 дня.

3/II 1945 г. больной выписан в хорошем состоянии.