6. КИНЕМАТИЗАЦИЯ КУЛЬТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Хирурги, не удовлетворенные степенью восстановления захватных функций верхних конечностей при помощи протезирования, постоянно стремились освободить из рубцов частично ампутированные пальцы и пястные кости, чтобы таким путем вернуть, в пределах возможного, ампутированному способность захвата и удержания различных предметов.

Тяжкое калечество верхних конечностей (отморожения, отрывы пальцев и кистей после взрывов гранат и запалов, механические повреждения и пр.) в период Отечественной войны вызвало чрезвычайную реакцию хирургической изобретательности в целях восстановления «захватной» функции верхних конечностей.

Огромный опыт войны 1941—1945 гг. заставил отечественных хирургов изыскивать новые приемы закрытия раневых поверхностей на различных участках тела (Бурденко); замещать значительные гранулирующие и рубцовые участки путем разнообразных приемов: нанесения отверстий на края отсепарованной кожи вокруг дефекта (Архангельская, Шнейдер); свободной пластики всей толщи кожи по Дрегштедт — Вильсону (Джанелидзе, Парин, Шнейдер и др.); перемещения разнообразной формы лоскутов в различных комбинациях в соответствии с теорией встречных треугольников Лимберга (Юсевич, Парин) и т. п.

Эта творческая инициатива отечественных хирургов значительно расширила возможности кинематизации культей верхних конечностей, внесла ряд практических поправок в имевшийся опыт и позволила, если можно так выразиться, проводить «моторизацию» культей верхних конечностей в случаях, казавшихся совершенно безнадежными в смысле возврата утраченных функций.

Следует упомянуть об углубленных анатомопатологи-ческих исследованиях Шушкова, который внес теоретические обоснования в изучение функциональной анатомии кисти и пальцев (рис. 130 и 130а).

Рис. 130 и 131а. Схема системной реконструкции кисти после экзартикуляции пальцев (Шушков).

Им даны остроумные, удобные для понимания схемы работы мышц thenar и hypothenar и проверен на трупах эффект различных пересадок сухожилий. Шушков отмечает важность учета параличей мышц кисти и пальцев после повреждений периферических нервов: это обстоятельство может повести к кардинальному изменению тактики хирурга, собирающегося произвести ту или иную реконструкцию поврежденной кисти и пальцев.

Существенным и новым дополнением восстановительной хирургии кисти и пальцев являются предложения «системных» операций (Парин, Шушков), после которых восстановление утраченных функций идет значительно полнее и большое число пострадавших приобретает возможность вернуться к посильному труду (интересующимся рекомендую обратиться к монографиям Парина, Шушкова, Шнеидера).

Фалангизация пястных костей. При ампутации всех пальцев Пертес и Клапп еще в 1912 г. стремились за счет механического или оперативного углубления первого межкостного промежутка выделить из культи кисти первую пястную кость и таким путем значительно увеличить ее движения в первом пястно-запястном сочленении. Выделенная первая пястная кость представляет собой как бы восстановленный большой палец, обеспечивает удержание мелких предметов и возможность пользования ими.

Рис. 131. Фалангизированная первая пястная кость (собственное наблюдение).

Альбрехт, исходя из этих же соображений, предложил в 1921 г. пластическим путем выделять первую пястную кость, открывая доступ к содержимому первого межкостного промежутка при помощи двух треугольных лоскутов кожи. М. interosseus dorsalis primus иссекается целиком, m. adductor policis отсекается у места своего прикрепления (от головки первой пястной кости) и пересаживается к основанию ее: благодаря этому первая пястная кость отделяется от кисти до сочленения ее с большой многоугольной костью. Треугольные лоскуты (ладонный и тыльный) ложатся навстречу друг другу и закрывают наглухо операционную рану без всякого натяжения кожи. Рубец получается зигзагообразный и совершенно не препятствует развитию усиленного отведения первой пястной кости и ее ладонным и тыльным движениям.

Рис. 132. Отведение фалангизированной первой пястной кости (собственное наблюдение).

На рис. 131 изображена фалангизированная первая пястная кость, первично ампутированная на половине ее длины. Отведение фалангизированной первой пястной кости показано на рис. 132. О силе схватывания (4 кг) можно судить по рис. 133. Рис. 134 показывает, как больной с фалангизацией левой кисти пишет карандашом.

Благодаря кинематизации, которая была также предложена Шипачевым (1918 г.) и Бош-Арана в Аргентине (1925 г.), больные получили значительные возможности не только самостоятельного схватывания каждой конечностью в отдельности, но и контроль движений чувством осязания. Для косметичности протезирования в этих случаях предлагаются нитролаковые колпачки, изображенные на рис. 135. которые, скрытые под перчаткой, удлиняют фалангизированную первую пястную кость и придают нормальный внешний вид пострадавшей конечности.

Рис. 133. Активный захват груза фалангизированной первой пястной костью (собственное наблюдение).

При вовлечении в рубцовые массы в культе кисти отдельных пястных костей задача моторизации остатков их резко усложняется; это происходит главным образом потому, что рубцы на концевой поверхности культи препятствуют осуществлению пластики по принципу перемещения.

В этих случаях большую помощь оказывает трубчатый лоскут Филатова или применение итальянского способа (Ваинштеин).

Филатовский лоскут следует применять в его первичном, оригинальном предложении, а именно: считать его только трубкой, питающей связанный с ней участок кожи. Из последнего, что особенно важноприпластикепястныхкостейифаланг пальцев, выкраивается лоскут неправильной формы, точно соответствующий дефекту, полученному после иссечения рубцов.

Рис. 134. Письмо фалангизированной первой пястной кость. (собственное наблюдение).

Трубка лоскута путем отжимания одной ножки приобретает способность получать кровоснабжение из другой. Когда этот этап подготовки закончен, ножка трубки, подвергавшаяся пережиманию, отсекается и заполняет дефект на месте пересадки. Питание же кожниго трансплантата происходит из ножки, уже подготовленной к этому. Таким образом в течение первого этапа филатовской пластики конечность в течение 12—14 дней остается соединенной с туловищем при помощи трубки. Во время второго этапа последняя отсекается, и конечность освобождается от туловища.

Рис. 135. Нитролаковый наконечник для удлинения фалангизированной первой пястной кости (собственное наблюдение).

В технику применения филатовского метода мной внесены видоизменения. Первое — трубка лоскута делается очень незначительной толщины, с расчетом включения в нее питающего сосуда. Эта деталь имеет определенное значение, так как дефект кожи в области выкраивания трубки получается небольшим и легко стягивается несколькими швами.

На рис. 136 показан такой фштатовский лоскут, приготовленный для выделения остатков первой пястной кости и основной фаланги II пальца, находящейся в состоянии выраженной сгибательной контрактуры (б).

Рис. 136. Пластика кожи при рубцовых дефектах культей кисти и пальцев (собственное наблюдение). а - подготовленный филатовский лоскут; б - центральный рубец ладонной поверхности кисти, стягивающий основную фалангу ампутированного II пальца и первой пястной кости.

Для подготовки лоскута к пересадке необходимо обеспечить ему достаточное питание из трубки. При незначительном подтягивании периферического конца этой трубки кожа, намеченная к пересадке, образует складку (рис. 137); эту складку захватывают у основания эластическими жомами с резинками на брашнах для уменьшения травмы лоскута. Следует применять два встречных жома для полного устранения притока крови из окружающей кожи (рис. 138).

Рис. 137. Пластика кожи при рубцовых пороках культей кисти и пальцев: I этап - подготовка кожи для пластики по Филатову.

Отжимание лоскута производится сначала несколько раз в день, по 5—8 минут, затем время отжимания постепенно увеличивается и тем подготовляется постепенный переход к питанию только из трубки.

Через 10—12 дней лоскут достаточно подготовлен к пересадке. На рис. 139 представлен подготовленный лоскут (очерченное), способный полностью питаться из трубки. В показанных на рис. 139 пределах получена благодаря этой модификации воспитания лоскута полная возможность выкроить участок кожи в точном соответствии с дефектом, подлежащим закрытию.

Рис. 138. Пластика кожипри рубцовых пороках культей кисти и пальцев: II этап - отжимание лоскута и подготовка питания его с одной ножки филатовской трубки (собственное наблюдение).

Второе видоизменение методики применения филатовского лоскута касается отделения его от питающей трубки по приживлении на новом месте. Это обыкновенно происходит через 12—14 дней после пересадки. При отделении питающей ножки обычно получается небольшой треугольный участок, покрытый грануляциями, который эпителизируется через 2—3 недели.

Рис. 139. Пластика кожи при рубцовых пороках культей кисти и пальцев: III этап операции - лоскут (очерченное), способный питаться из трубки, расположенной в его центре (собственное наблюдение).

При подшивании распластанной трубки, если самой трубкой пользоваться в качестве трансплантата, остается небольшая гранулирующая поверхность, которую не следует закрывать швами во избежание перетягивания питающей трубки.

Рис. 140. Пластика кожи при рубцовых пороках культей кисти и пальцев: IV этап операции - отделение питающей трубки путем образования лоскута при отсечении (модификация автора).

В предлагаемой модификации трансплантат наглухо пришивается со всех сторон и никаких незашитых участков не остается. Питающая трубка при этом способе находится в центре трансплантата, а не у одного из краев, и обеспечивает более равномерное его питание.

Рис. 141. Пластика кожи при рубцовых пороках культей кисти ипальцев: образование "посадочной" площадки для протеза на ладонной поверхности кисти, фалангация первой пястной кости и освобождение активных движений основной фаланги II пальца (собственное наблюдение).

Рис. 142. Протез-кисть: приведение большого пальца протеза - активное схватывание между I и II пальцами (собственное наблюдение).

При отделении трубки из одной половины ее выкраивается лоскут до 2-2,5 см длиной, а вторая половина отсекается на одном уровне с прижившим трансплантатом; тремя-четырьмя швами этот маленький лоскут пришивается к трансплантату, и конечность освобождается от туловища, к которому она была прикреплена вс хремя приживления трансплантата (рис. 140).

Подобное дополнение дает возможность при пластике на культях пальцев и кисти иметь запас кожи для своевременного упражнения в движениях выделенных культей фаланг и пястных костей.

Рис. 143. Протез-кисть: отведение большого пальца протеза совершается активно первой пястной кистью после пластики (собственное наблюдение).

Освобожденные по этому методу из Рубцовых масс первая пястная кость и основная фаланга II пальца (рис. 141) приобрели значительную подвижность и пселе энергичной гимнастики кисти с сопротивлением были снабжены протезом.

На рис. 142, 143 представлен протез-кисть, в котором использованы моторизированные, путем пластики остатки культей для активного щипцевого схватывания между II и I искусственными пальцами.

В иных случаях рубцовые массы при повреждениях кисти и пальцев увеличиваются в результате различных пересадок (Тирш, Девис), предпринятых с целью закрытия гранулирующих поверхностей. Все эти пересадки совершенно непригодны на культях кисти и пальцев: рубцы влекут за собой развитие контрактур и парализуют даже те остатки моторных функций, которые сохранились после повреждения.

На рис. 144 представлена правая кисть с такими мощными рубцами после пересадок, что ни о какой «посадке» даже мягкого протеза не могло быть и речи. Кроме того, остаток основной фаланги большого пальца и V палец находились в состоянии приводящей контрактуры.

Рис. 144. Пластика при рубцовых пороках культей кисти и пальцев: рубцово перерожденная кожа культи после пересадки по Тиршу и Девису. Невозможность снабжения протезом (собственное наблюдение).

По филатовскому методу с небольшими приведенными здесь видоизменениями, культи пальцев были освобождены из рубцов и использованы для вполне удовлетворительных функций захвата. Вторая кисть у данного больного отсутствует целиком: захват предметов совершается соединением обеих рук вместе (рис. 145).

На рис. 146 показан первый этап пересадки. Рис. 147, 148 демонстрируют окончательный результат пересадки после фалангизации первой пястной кости, вполне подготовленной к протезированию.

Восстановление функций захвата и самообслуживание представлены на рис. 149, 150, 151.

После огрубения пересаженной кожи и подготовки ее к протезированию возможно снабжение искусственными пальцами, соединенными с оставшимся пятым и повторяющими все его движения. Вся система скрывается под перчатками и достаточно косметична (рис. 152, 153).

Сухожильная и мышечная пластика. На культях предплечья возможно выполнение трех типов кинематизаций. Источником силы в одних случаях являются одно или два сухожилия, которые образуют петлю, обшиты кожей и должны передавать свою полезную работу на активные пальцы протеза. Это предложения Вангетти, Пеллегрини и Альбрехта.

Рис. 145. Пластика кожи при рубцовых пороках культей кисти и пальцев: письмо при помощи обеих рук до пластики (собственное наблюдение).

Рис. 146. Пластика при рубцовых пороках культей кисти и пальцев: закрытие операционной раны лоскутом с живота, питающимся на филатовской трубке после иссечения рубцов (собственное наболюдение).

Вторая группа, по идее аналогичная первой, отличается тем, что источником силы является не сухожилие, а толща самой мышцы, через которую прокладывается кожный канал. Стержень в этом канале должен повторять все движения, которые передаются посредством троса на активные пальцы протеза. Не придавая практического значения кинематизациям этого типа, мы должны отметить, что их неуспех зависит от следующих причин: 1) экскурсия петли или канала не превышает 2—3 см, скольжение же всего протеза по мягким тканям культи предплечья происходит в тех же пределах и вся полезная работа петли сводится к нулю; 2) петли и каналы, даже усовершенствованные разными авторами (Альбрехт, Зауербрух, Аншютц, Шпитци), легко травмируются, воспаляются и облитерируются; 3) авторы предполагали возвратить способность захватывания и удержания предметов, используя для этого две-три мышцы, в норме же эти движения совершаются целой системой синергистов, регулируемых сопротивлением антагонистов.

Рис. 147. Пластика при рубцовых пороках культей кисти и пальцев: образование "посадочной" площадки для протеза после пересадки лоскута с живота (собственное наблюдение).

Рис. 148. Пластика кожи при рубцовых пороках культей кисти и пальцев: увеличение объема захвата после пластики и фалангизации первой пястной кости (собственное наблюдение).

Кинематизация предплечья по Крукенберг — Альбрехту. Совсем иной тип кинематизации предплечья представляет собой операция Крукенберга с видоизменениями Альбрехта.

Функциональная ценность этой операции весьма значительна.

Производить ее следует только у больных после двусторонних ампутаций предплечья. После односторонней ампутации предплечья вся работа переносится на викарно приспособившуюся здоровую конечность.

Рис. 149. Пластика кожи при рубцовых пороках культей кисти и пальцев: возвращение самостоятельного захвата каждой рукой после пластики культей кисти и кинематизации предплечья после Крукенберг - Альбрехту (собственное наблюдение).

Идея Крукенберга заключается в разделении костей и мышц предплечья, обшивании их кожей и создании своеобразного захватного органа в виде «клешни рака».

Рис. 150. Пластика кожи при рубцовых пороках культей кисти и пальцев: письмо без протезов после пластики (собственное наблюдение).

«V-образный разрез кожи; длинные ножки этого разреза проводятся вверх по тыльной и сгибательной сторонам несколько в локтевую сторону от средней линии до уровня, отстоящего на 7—8 см от локтево-госгиба. Этиразрезывместе с тем совпадают с линией предстоящего рассечения межкостной связки. Если на конце культи имеются рубцы или незажившие свищи, то они, конечно, должны быть предварительно очерчены разрезом и удалены. Затем углубляют сначала тыльный разрез, обнажают общий разгибатель пальцев и разделяют его на две части: лучевую — для II и III пальцев и локтевую — для IV и V пальцев. Локтевой разгибатель остается лежать над локтевой костью; лучеплечевая мышца и оба лучевых разгибателя кисти — над лучом. Экстирпируют короткие разгибатели пальцев, приводящую длинную мышцу большого пальца и длинный и короткий разгибатели большого пальца. Углубляют длинный разрез на сгибательной стороне предплечья. Разобравшись в мышцах, оставляют лучевой сгибатель кисти в лучевой группе, а локтевой сгибатель кисти — в локтевой. Разделяют поверхностный сгибатель пальцев подобно общему разгибателю на две части — лучевую и локтевую. Экстирпируют длинный сгибатель большого пальца и большую часть глубокого сгибателя. Срединный и локтевой нервы резицируют на протяжении 3—5 см. Затем еще раз удостоверяются в правильном разделении сгибателей и разгибателей на лучевую и локтевую группы. После этого несколькими швами скрепляют одинаково действующие локтевые части поверхностного сгибателя пальцев и локтевого сгибателя кисти, а потом конец этого пучка сшивают в виде петли с концами соответствующих антагонистов. Таким же образом поступают и на лучевой стороне».

Рис. 151. Пластика кожи при рубцовых пороках культей кисти и пальцев: принятие пищи без протезов после пластики (собственное наблюдение).

Рис. 152. Пластика кожи при рубцовых пороках культей кисти и пальцев: письмо при помощи протезов после пластики (собственное наблюдение).

Лучевая кость приобретает возможность значительной экскурсии и, приближаясь к локтевой, осуществляет захват предмета.

Рис. 153. Пластика кожи при рубцовых пороках культей кисти и пальцев: еда при помощи протезов после пластики (собственное наблюдение).

Ввиду того что основание «лучевого пальца» довольно широкое, то кожи хватает только на покрытие этого «пальца». Раневая поверхность «локтевого пальца» требует для своего покрытия заимствования кожи в виде лоскута с широкой ножкой с туловища.

Через 2 недели, по заживлении операционной раны, ножка отрезается и конечность отделяется от туловища.

Таким образом операция совершается в два момента.

Эта операция предложена для длинных культей предплечья; внешний вид этих культей представлен на рис. 154, 155.

Рис. 154. Кинематизация культей предплечья по Крукенберг - Альбрехту: активное разведение «пальцев» клешни (собственное наблюдение).

Альбрехт, желая выполнить кинематизацию в один этап, предложил иссекать часть сгибателей, оставляя только круглый пронатор, плечелучевую мышцу и часть лучевого и локтевого сгибателей кисти. Из разгибателей иссекаются: общий разгибатель пальцев, лучевой разгибатель кисти, короткий разгибатель большого пальца и мышца, отводящая большой палец. Локтевая кость остается обнажённой и покрывается только кожей с остатками локтевого сгибателя кисти. Кожи вполне хватает для одномоментного закрытия операционной раны.

Это удается еще и потому, что кожный разрез, по предложению Альбрехта, проводится несколько иначе, чем предложил Крукенберг: разрез начинается на ладонной поверхности предплечья от внутреннего надмыщелка и направляется в косом направлении к дистальной части лучевой кости. Затем он переходит на концевую поверхность культи в направлении дистальной части локтя и возвращается по тыльной поверхности культи предплечья к локтевому суставу, примерно по средней линии.

Рис. 155. Кинематизация культей предплечья по Крукенберг - Альбрехту: активное сведение пальцев клешни (собственное наблюдение).

Благодаря такому расположению разреза получаютсядвалоскута: лучевой с широким основанием, который окутывает круглый пронатор, лучеплечевую мышцу и лучевойсгибателькисти, но имеет узкую ладонную часть у конца культи, и локтевой — почти одинаковой ширины, вполне достаточной для равномерного покрытия локтевой кости, почти лишенной мышц. Кроме того, оба лоскута имеют направление по типу встречных треугольников, а потому и рубцы располагаются не друг против друга, а помещаются: один на тыльной, другой — на ладонной поверхности кинематизированного предплечья.

Благодаря предложению Альбрехта удается обеспечить достаточное питание обоим лоскутам, избежать второго этапа операции и получить хорошо функционирующую культю, что представлено на рис. 156.

Накопленный в период Отечественной войны опыт позволил Парину производить кинематизацию предплечья также одновременно, пользуясь пересадкой «перфорированного лоскута» на раневую поверхность «локтевого пальца».

Рис. 156. Кинематизация короткой культи предплечья по Крукенберг - Альбрехту (собственное наблюдение).

Предложение Парина допускает использование значительного количества мускулатуры предплечья, что усиливает работу клешни и улучшает питание кожных покровов.

Рис. 157. Шитье кинематизированными по Крукенберг - Альбрехту культями предплечья (собственное наблюдение).

После гладкого приживления лоскутов, что особенно важно в случаях кинематизации, проводятся специальные упражнения для развития движений в культях: это достигается пассивными и активными упражнениями с сопротивлением и без него, сжиманием резиновой толстостенной трубки для укрепления схватыванияи упражнениями с подъемом груза на столике. Груз прикреплен к веревке и переброшен через обычный блок.

После подготовки к выполнению новых движений больные приступают к захвату легких предметов, письму, шитью и быстро возвращают себе способность вполне обходиться без посторонней помощи (рис. 157, 158, 159).

Попытки протезировать больных с кинематизированными по Крукенберг—Альбрехту культями предплечья заключаются в особой конструкции протеза, в котором «лучевой палец» помещается в отдельной гильзе, соединенной с активным большим пальцем протеза: разведение клешни сопровождается отведением большого пальца протеза; схватывание же предмета производится пружиной и усиливается приведением обоих «пальцев» клешни друг к другу (рис 160 161, 162).

Необходимо отметить, что больные предпочитают обходиться без всякого протеза, несмотря на то, что клешня некосметична.

Это вполне понятно, так как даже облегченный и активный протез в известной мере выключает чувствительность, которая нужна для захватывающих движений верхней конечности.

Рис. 158. Письмо киниматезированными по Крукенберг - Альбрехту культями предплечья (собственное наблюдение).

При очень коротких культях предплечья (короче 3 см) Альбрехт предложил пересаживать изолированную двуглавую мышцу плеча на конец культи, заключая ее в кожный мешок, взятый тут же на плече (рис. 163). Дефект на плече замещается предварительно подготовленным фила-товским лоскутом. Благодаря этому получается возможность использования полезной работы локтевого сустава.

Рис. 159. Еда кинематезированными по Крукенберг - Альбрехту культями предплечья (собственное наблюдение).

Протез конструируется с дополнительной гильзой, одеваемой на короткую культю предплечья, и имеет ось вращения, расположенную дистальнее локтевого шарнира.

Рис. 160. Активный протез для кинематезированной по Крукенберг - Альбрехту культи предплечья: сведение «пальцев» клешни сопровождается приведением большого пальца протеза к неподвижно укрепленным остальным пальцам - схватывание предмета (собственное наблюдение).

Больной с двумя короткими культями предплечья при помощи описанных выше протезов вполне обслуживает себя.

Рис. 161. Активный протез для киематизированной по Крукенберг - Альбрехту культи предплечья: разведение «пальцев» клешни сопровождается отведением большого пальца протеза (собственное наблюдение).

Кинематизация плеча. Кинематизация культей плеча по Зауербруху (кожный канал с одной питающей ножкой, расположенный в мышечном валике), Аншютцу (кожный канал, окутанный мышцей, предварительно перерезанной в своей дистальной части) и Шпитци (также образование кожного канала, вокруг которого окутывается сухожильная часть мышцы, предназначаемой к использованию для работы в протезе) представляют собой чрезвычайно остроумные попытки моторизации культей плеча. Теоретически все эти предложения должны были бы вернуть ампутированным возможность активного управления искусственными пальцами для целей захватывания и удержания предметов. Но эти попытки так и остались теоретическими. Опыт показал, что каналы, даже обеспеченные двумя ножками питания, не выдерживают постоянной травмы изготовленной из слоновой кости осью стремени протеза, проходящей через них, дают в подавляющем числе мацерацию, воспалительную реакцию и облитерируются.

Рис. 162. Письмо активными протеза для культей предплечья после кинематизации по Крукенберг - Альбрехту (собственное наблюдение).

Поэтому все кинематизации плеча в настоящее время должны быть оставлены, и восстанопение трудоспособности лиц с двусторонними ампутациями верхних конечностей должно пойти по линии усовершенствования протезов и использования мышц, без всякой их юшепластики, расположенных не на самой культе плеча, а выше — на плечевом поясе.

Этому взгляду вполне соответствует и отвечает «активный локоть» Альбрехта (описание его приведено выше), захватные функции которого вполне одобрены увечными, пользующимися этими протезами.

Проверка работы кинепласти-ческих культей привела нас к отрицанию целесообразности этих операций. Тем более странным кажется нам пропаганда их Г. Кеслером в его работе Аmputation a. prothesis (1939 г.).