5. КУЛЬТИ ПЛЕЧА

Очень короткие культи предплечья, короче 2—3 см, весьма трудно протезируются и в ряде случаев снабжаются протезами как при ампутации плеча. Косметичность подобных протезов чрезвычайно страдает, так как не только удлиненная и булавовидная культя плеча или короткое предплечье с сохраненным локтевым суставом утолщается к своему концу, но требуется еще охват этого утолщения гильзой, что также ухудшает косметичность.

Производить вылущение в локтевом суставе (так же, как и вообще вылущения в крупных суставах конечностей) не следует. Культя плеча после вылущения в локтевом суставе обладает следующими недостатками: 1) статико-динамические усилия мышц, которые производят все необходимые движения культи плеча, чрезвычайно велики и прямо пропорциональны длине рычага культи; эти мышцы укреплены в верхней трети плеча и их усилия тем больше, чем длиннее рычаг; не следует забывать, что этот рычаг удлиняется еще протезом и, таким образом, к уже имеющимся усилиям прибавляется необходимость противодействия весу самого протеза; 2) все толчки, совершаемые во время работы, передаются единственному сохранившемуся после этой ампутации суставу (плечевому). Все амортизаторы верхней конечности утрачены; поэтому в плечевом суставе, который в новых условиях легко травмируется, мы часто наблюдаем реактивные воспаления, ив силу этого, пользование протезом делается совершенно невозможным; 3) нижний эпифиз плеча представляет собой мало благоприятную посадочную площадку для протеза: оба надмыщелка, особенно внутренний, при сохраненном предплечье бедно покрыты кожей и легко реагируют болезненными ощущениями на всякий охват или сжатие.

В случае вылущения предплечья, мышцы, начинающиеся на плече и прикрепляющиеся на предплечье, частично атрофируются, икостные выступы с заостренными краями оказываются покрытыми только атрофичной кожей. Все это делает совершенно невозможной фиксацию протеза на такой культе и нередко приводит больного к необходимости реампутации. Поэтому, если по условиям повреждения или заболевания нельзя сохранить локтевой сустав даже с небольшим рычагом предплечья в 3—4 см, целесообразнее произвести ампутацию плеча в области метафиза. Эта ампутация обеспечит возможность снабжения одним из облегченных усовершенствованных протезов для плеча: либо с деревянным, либо с нитролаковым предплечьем, либо с цельнонитролаковым (рис. 125, 126).

Рис. 125. Полудеревянная рука-плечо с активным большим пальцем и замком в локтевом шарнире (модель Ленинградского института протезирования).

Для удобства работы и пользования протезом в локтевом шарнире устраивается замок, который запирается самим больным и укрепляет предплечье под определенным углом к плечу в зависимости от характера работы. Этот протез активизируется большим пальцем, отведение которого происходит за счет напряжения струнной тяги, соединенной с надплечьем другой стороны, а удержание предмета осуществляется пружиной.

Рис. 126. Нитролаковая рука-плечо с активным большим пальцем и замком в локтевом шарнире (модель Ленинградского института протезирования).

Решением проблемы «активного искусственного локтя» Альбрехт вернул ампутированным возможность самостоятельной работы в локтевом шарнире и захвата предмета протезом (рис. 127).

Для возможности пользоваться этим протезом необходимо одно обязательное условие — полная активная работа плечевого сустава. Поэтому сразу же после операции необходимо принять предупредительные меры для того, чтобы сохранить свойственные плечевому суставу движения и избежать развития постоянно наблюдаемых при ампутациях этого типа приводящих контрактур.

Патогенез приводящих контрактур не только в случаях ампутаций, но и при повреждениях и заболеваниях верхних конечностей стоит в связи с анатомией плечевого сустава. Нижний отдел суставной капсулы при приведении к туловищу образует дупликатуру. Этот кажущийся избыток капсулы обеспечивает самостоятельное в плечевом суставе отведение конечности (без лопатки).

При длительной иммобилизации, при привычных положениях приведения, при отсутствии профилактической заботы, как правило, между обоими листками душшкатуры капсулы развивается слипчивое сращение, и отведение делается возможным только с лопаткой. Только в редких случаях (как мы это наблюдаем при переломах и заболеваниях плечевого сустава) эти приводящие контр акту ры уд ается устранить применением энергичной механотерапии и ручной гимнастики. В большинстве случаев приводящая контрактура делается стойкой, и функция плечевого сустава резко угнетается.

Рис. 127. Захват предметов активными руками Альбрехта для культей плеча (собственное наблюдение).

Для обеспечения активной работы протеза Альбрехта совершенно необходима полная подвижность плечевого сустава. В целях ее сохранения после ампутации плеча, мы настоятельно рекомендуем фиксировать конечность, располагая ее в среднем физиологическом положении, как при повреждении: отведение до 40—50° и выведение вперед от фронтальной плоскости до 40—50°. Это положение можно сохранить при помощи шины Фальтина, либо системой шин Крамера — Корнева, связанных друг с другом, либо при помощи массивного комка ваты, укрепляемого в подмышечной впадине и препятствующего приведению культи плеча.

Рис. 128. Активные руки Альбрехта для культей плеча: сгибание и разгибание в локтевом шарнире происходит в локтевом шарнире происходит за счет движений культи в плечевом суставе вперед и назад; отведение большого пальца - за счет отведения культи в плечевом суставе; приведение - за счет пружины (вид спереди) (собственное наблюдение).

Активный протез Альбрехта (рис. 128, 128а) состоит из надплечиика с расположенным на нем ползунком, двигающимся по рельсу. Ползунок при помощи троса, перекинутого через блоки, соединяется с двойным роликом, неподвижно укрепленным на оси локтевого шарнира. Вращение троса, сцепленного с роликом, вызывает сгибание или разгибание предплечья.

Рис. 128а. Активные руки Альбрехта для культей плеча (вид сзади) (собственное наблюдение).

Если культя плеча совершает небольшое движение вперед или назад, ползунок свободно ходит по рельсу и никаких активных движений в локте не происходит. Если же вынести культю плеча более значительно вперед, ползунок укрепляется пружинным замком, и дальнейшее движение его по рельсу прекращается. Движения культи при укрепленном на рельсе ползунке вызывает натягивание передней или задней части троса вокруг ролика и производят активное сгибание или разгибание предплечья протеза. Для того, чтобы прекратить работу активного локтевого шарнира, ампутированный слегка приподнимает надплечье, освобож-дан этим движением укрепленный на рельсах ползунок. Последний освобождается и прекращает свое влияние на активные движения локтевого шарнира. Таким образом движения культи плеча вперед и назад обеспечивают, по желанию больного, активную работу локтевого шарнира — сгибание и разгибание предплечья. Захват предмета активным большим пальцем в данной конструкции осуществляется отведением и приведением в плечевом суставе. Вот почему так важны свободные движения в нем.

Описанная система в настоящий момент представляется уже несколько устаревшей. За последние годы конструкторским бюро Ленинградского института протезирования предложена новая, облегченная конструкция. Идея Альбрехта «дать активный локоть» и возможность двигать пальцами протеза за счет движений системы плечевого сустава сохранена полностью. Но совершенно устранено громоздкое крепление кожаным надплечником и заменено легкой и удобной рамкой. Регулятор стопора упрощен и перенесен в систему локтевого шарнира. Функция протеза сохранена полностью.

После ампутации в пределах верхней трети плеча рычаг культи слишком короток, чтобы использовать его для работы в протезе. Протез при коротких культях делается только косметическим и никакого возврата функций, кроме незначительной помощи при обхватывании больших предметов обеими руками, не дает. Тем не менее, если по условиям травмы или заболевания приходится производить высокую ампутацию плеча, заранее зная, что короткий рычаг не сможет быть использован для активного протеза, все же необходимо производить именно высокую ампутацию (даже в пределах хирургической шейки его, даже под бугорками), но никоим образом не вычленение, учитывая совершенно неблагоприятные для протезирования анатомические особенности этой области.

После вылущения плеча акромиальный и клювовидный отростки нависают над опустевшей суставной впадиной, мышечные массы совершенно отсутствуют, и мощные костные выступы покрыты только кожей с бедным запасом жировой клетчатки. Режущие края этих костных выступов настолько травмируют мягкие ткани, что не только ношение жесткой гильзы протеза, но даже зимнего пальто для таких больных представляется невозможным.

Вполне естественно, что осуществление этого предложения распространяется на случаи заболеваний или повреждений плечевой кости и не может быть выполнено при высоко расположенных саркомах ее.

В этих случаях, в особенности при распространении саркоматозных новообразований на плечевой сустав, приходится производить не только вычленение плечевой кости, а удаление всей верхней конечности со всей лопаткой и с частью ключицы.

Рис. 129. Протез после вычленения плеча. Гильза предплечья съемная: вместо нее может привинчиваться простейшее приспособление.

Протез, применяемый после вылущения плеча или ампутации между грудью и лопаткой (аmputatio inter scapuloracica), представлен на рис. 129, причем он дополняется не только надплечьем, но и устройством особой шинногильзовой жилетки, одевающейся на верхнюю половину грудной клетки. Жилетка косметически замещает дефект отсутствующего надплечья, а на ней пассивно фиксируется протез. Возвратить активные движения при помощи такого протеза невозможно из-за отсутствия источника движений, да и пользование таким протезом наблюдается относительно редко. Протезирование в таких случаях преследует главным образом косметические цели.

elegala.com