4. КУЛЬТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Вылущения в лучезапястном суставе, как и вообще вылущения в крупных суставах, производить не следует в связи с невозможностью рационального протезирования. На рис. 111 показана схема вылущения и культя по Дюбрейлю. Как уже упоминалось выше, булавовйдность и избыточная длина культи после вылущения связаны с необходимостью снабжать этих больных протезами, состоящими из кожаных гильз и металлических шин; других конструкций, значительно более легких и косметичных, из-за булавовидности применить нельзя.

Кроме изложенного, необходимо учесть, что работа в локтевом суставе (сгибание и разгибание, а также супинация и пронация предплечья) осуществляется мышцами, прикрепляющимися в верхней трети предплечья. Из механики нам известно, что усилия для рычага второго рода, обратно пропорциональны его длине: предплечье представляет собой именно рычаг второго рода и чем оно длиннее, тем большие усилия нужны в мышцах, вызывающих движения локтевого сустава. К этому следует добавить, что культя предплечья и по длине и по весу отягощается еще протезом.

Рис. 111. Культя предплечья после вылущения кисти по Дюбрейлю (Эсмарх).

После ампутаций предплечья на границе нижней и средней третей обыкновенно получается вполне выносливая для протезирования культя, которая при надлежащем воспитании сравнительно в короткий срок может принять цилиндрическую форму и быть снабженной облегченным усовершенствованным протезом с активным большим пальцем (рис. 112). Последнее сугубо важно для случаев двусторонней ампутации предплечья, когда возможности схватывания сводятся только к соединению обеих культей, как это показано на рис. 113, 114, 115, 116. После односторонних ампутаций сохранившаяся конечность викарно гипертрофируется и в значительной мере берет на себя функции ампутированной, вполне обеспечивая пострадавшему самообслуживание, а в ряде случаев и профессиональную работу.

На рис. 117 представлена больная с врожденной ампутацией правой кисти и левого предплечья. Приспособляемость ее позволяет вполне обходиться без всякой посторонней помощи в бытовом самообслуживании.

Рис. 112. Активизация протеза предплечья. Пальцы, кроме большого, неподвижны и укреплены в среднем физиологическом положении. Удержание предмета происходит при помощи сгибатеьной пружины (модель Ленинградского института протезирования). а - трос для отведения; б - активный большой палец.

Небезинтересно отметить, что по такому же пути идет восстановление трудоспособности у ампутированных, потерявших свои конечности.

При производстве ампутаций предплечья, как уже упоминалось выше, необходимо обеспечить покрытие конца культи вполне здоровой подвижной кожей, полностью сохранившей чувствительность. Костные опилы обязательно обрабатываются по Бунге с расчетом упора в подушку протеза. Нервы усекаются на 5—6 см выше костного опила. Воспитание культи протекает по общепринятому способу: возможно раннее получение атрофии мышц культи, огрубение кожи, восстановление нормальных движений в вышележащих суставах.

Рис. 113. Культи предплечий после двусторонней ампутации в пределах нижней трети (собственное наблюдение).

Выполнение указанного обеспечивает возможность протезирования по типу, изображенному на рис. 112.

После ампутаций обоих предплечий на границе средней и нижней третей или в пределах всей средней трети самостоятельное удержание предмета каждой рукой в отдельности абсолютно утрачивается. После двусторонней ампутации единственной возможностью захватить предмет и пользоваться им для целей самообслуживания является соединение обеих культей вокруг этого предмета, как это показано на рис. 114, 115, 116. На рис. 117 представлена девушка с врожденной ампутацией предплечья и кисти, приспособляемость которой достигла виртуозности в самообслуживании: по этому же пути идет и приспособляемость увечных с приобретенными двусторонними ампутациями предплечий. Снабжение протезом с активным большим пальцем, как это показано на рис. 118, 119, 120, обеспечивает самостоятельное удержание предмета каждой рукой в отдельности и в некоторой степени восстанавливает утраченную работоспособность.

Рис. 114. Приспособляемость больного после ампутации обоих предплечий - захват стакана для питья (собственное наблюдение).

Еще в большей степени трудоспособность утрачивается при двусторонних ампутациях предплечья в пределах верхней трети, когда величина рычага культи еще более уменьшается, а культя принимает коническую форму. Фиксация протезов в этих случаях представляет большие трудности и требует дополнительных технических усложнений в протезедляиспользования активных движений локтевого сустава.

Рис. 115. Приспособляемость больного после ампутации обоих предплечий. Захват предмета обеими культями. Для приближения ложки ко рту необходима работа шеи, головы и всего туловища (собственное наблюдение).

Рис. 116. Приспособляемость больного после ампутации обоих предплечий (собственное наблюдение).

Рис. 117. Врожденные ампутации правой кисти левого предплечья: приемы захвата предметов (собственное наблюдение).

Рис. 118. Протез с жестким дополнительным клапаном на очень короткую культю предплечья (Модель Ленинградского института протезирования - мастер Вель).

Рис. 119. Принятие пищи при помощи протезов с дополнительным клапаном при очень коротких культях предплечий (собственное наболюдение).

Рис. 120. Письмо протезом с дополнительным клапаном для очень коротких культей предплечий (собственное наблюдение).

Рис. 121. Короткие культи предплечий (собственное наблюдение).

Рис. 122. Функция коротких культей предплечий в активизированных протезах: большие пальцы протезов приведены по желанию больной (собственные наблюдения).

Рис. 123. Функции коротких культей предплечий в активизированных протезах: большие пальцы протезов отведены по желанию больной (собственное наблюдение).

Двуглавая мышца плеча, прикрепляясь в области бугорка лучевой кости, примерно на 5 см ниже оси вращения локтевого сустава, напрягаясь, при коротких культях предплечья сталкивает протез с культи и без дополнительного клапана исключает возможность использования здорового локтевого сустава для движения искусственного предплечья. На рис. 121 представлена больная с короткими культями обоих предплечий. Рис. 122 демонстрирует ту же больную, снабженную двумя нитролаковыми протезами с активными большими пальцами. Активное движение пальцев совершается при помощи струнной тяги, оканчивающейся кольцом на противоположном надплечье. Движение предплечий вперед или такое же движение протезированной конечностью сопровождается отведением большого пальца, благодаря чему может осуществляться захват предмета. Удержание же последнего обеспечивается пружиной, которая приводит большой палец к неподвижно укрепленным остальным, и таким образом предмет захватывается протезом. На рис. 123 оба больших пальца находятся в состоянии отведения. Рис. 124 показывает использование протезов для письма.

Рис. 124. Функция коротких культей предплечий в активизированных протезах: письмо ручкой (собственное наблюдение).