3. КУЛЬТИ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

В соответствии с только что приведенным анализом физиологии движений верхней конечности показания к усечению пальцев при их повреждениях или заболеваниях позволяют нам настаивать на максимальной экономии костей этого отдела (см. ампутационную схему рис. 13).

Классическим лоскутом при ампутации или экзартику-ляции пальца является ладонный. Если приходится усекать палец при косом повреждении фаланги, то для расположения рубца на тыле культи необходимо жертвовать слишком большим участком кости. Еще чаще наблюдается тенденция вместо ампутации поврежденной фаланги производить ее зкзартикуляцию, чтобы хорошо покрыть оставшуюся головку второй фаланги ладонным лоскутом. Это вполне удается, а с хирургической стороны весьма желательно (рис. 104, 105).

Разница функций при протезировании ампутированной или вычлененной фаланги весьма велика: если остается хотя бы небольшой рычаг (3—4 мм) поврежденной фаланги, вполне возможно, применяя мягкую конструкцию протеза-перчатки (рис. 106), использовать движения культи фаланги не только для восстановления косметического эффекта, но и для того, чтобы вернуть больному возможность захвата даже мелких предметов.

Как видно из рис. 106, возможность достигнуть активных функций II и IV пальцев налицо: металлические кольца поверх перчатки охватывают культи фаланги, которые управляют дистальными отделами искусственных пальцев. Вылущенный же III палец заменен искусственным, который не может быть использован ни для каких активных движений, пассивно подвижен и даже может мешать, откидываясь на тыл кисти. Для предупреждения этого на тыле его фиксирована металлическая накладка, чтобы препятствовать отклонению пальца к тылу.

Рис. 104.Культя пястных костей после вычленения большого, III и IV пальцев. Первые пястные кости подлежат пластическому выделению (собственное наблюдение).

Рис. 105. Культи большого пальца после вычленения, II пальца после ампутации основной фаланги, III пальца после ампутации концевой фаланги (собственное наблюдение).

Из физиологической оценки движений верхней конечности вытекает особо важная роль большого пальца, как единственно способного к противопоставлению. Утрата большого пальца резко снижает трудоспособность пострадавшего. Этот дефект восполняется при помощи резинового или нитролакового искусственного пальца, который укрепляется на кисти при помощи ремешка и для косметических целей укрывается под перчаткой. Для обеспечения уверенного захватывания предметов на тыле или ладони укрепляются металлические пластинки, что увеличивает силу схватывания. Искусственный большой палец является противоупором, вся активность схватывания переходит к подвижным сохранившимся пальцам (рис. 107).

Утрата нескольких пальцев замещается манжеткой, одевающейся на кисть, на которой укрепляются недостающие искусственные пальцы, изготовленные из кожи и набитые опилками. В некоторых случаях искусственные пальцы имеют в своем центре железные остовы, обмотанные войлочными очесами. Такая конструкция допускает гибкую установку отдельных пальцев по потребности различных схватываний. Оставшиеся на руке здоровые пальцы продевают в специально сделанные вырезы на манжетке и допускают захватывание предметов (рис. 108).

Описанные мелкие протезы можно применять при наличии двух-трех здоровых пальцев.

Если же, как это часто наблюдается, особенно при отморожениях, приходится иметь дело с экзартикуляцией всех пальцев обеих кистей, то протезирование значительно затрудняется. Ампутированный способен захватить любой предмет, заключив его между культями обеих кистей: самостоятельное удержание предмета каждой рукой в отдельности совершенно утрачивается.

Рис. 106. Мягкий протез - лайковая перчатка с кольцами для культей второй и основной фаланг и II и IV пальцев кисти (собственный материал).

При помощи простейшего приспособления удается в некоторой степени восстановить захват предмета каждой рукой самостоятельно: манжетка на предплечье по своей ладонной поверхности имеет тонкую дюралюминиевую пластинку, которая подводится под захватываемый предмет и прижимается культей кисти.

Рис. 107. Резиновые протезы с металлической оковкой (модель Ленинградского института протезирования). а - для большого пальца после ампутации основной фаланги; б - для большого пальца с его возвышением.

При сохранении всех пястных костей для выявления скрытых моторных возможностей предложен ряд хирургических приемов, описание которых приводится ниже, в разделе кинематизаций культей верхних конечностей. В этих случаях степень восстановления утраченной работоспособности значительно возрастает.

Рис. 108. Протезы с кожаной манжеткой и резиновыми пальцами (модель Ленинградского протезного завода). а - при вылущении большого пальца с пястной костью; б - после вычленения III, IV и V пальцев.

Если повреждение распространяется на головки пястных костей и их удаляют при ампутации, то захват предметов без протеза производится самими культями. Протезирование в этих случаях идет по двум путям: 1) использования движений лучезапястного сустава в целях некоторого «оживления» протеза, что видно из рис. 109, и 2) активизации протеза кисти за счет подвижности искусственного большого пальца; отведение большого пальца происходит в связи со сгибанием в лучезапястном суставе: при разгибании происходит смыкание пальцев и осуществляется захват предмета (рис. 110).

Рис. 109. Протез для кисти с использованием движений лучезапястного сустава. Пальцы и кисть резиновые.

Оставление при ампутации или экзартикуляции кисти только проксимального ряда костей запястья совершенно не целесообразно, так как слишком короткий рычаг кисти не может быть использован для активизации протеза; для получения же необходимого косметического эффекта — культя предплечья с сохраненным лучезапястным суставом и задним рядом костей запястья представляется слишком длинной, еще более удлиняющейся искусственной кистью. Слишком длинная верхняя конечность резко бросается в глаза окружающим и угнетающе действует на психику ампутированного. Вычленение в лучезапястном суставе допустимо только как отсечение поврежденной кисти (первичная ампутация).

Рис. 110. Активный протез для культи кисти: отведение подвижного большого пальца связано с движениями лучезапястного сустава (модель мастера Павлова - Ленинградский институт протезирования).

блокатор вирусов nanoclo2 купить аптека | торлабс официальный сайт, ?2