3. КУЛЬТИ БЕДРА

Ампутации бедра по типу Гардена (чрезмыщелковая), Сабанеева (с использованием переднего отдела бугристости болынеберцовой кости), Абражанова, Делицина нами здесь не рассматриваются, так как они имеют только историческое значение.

Операция Гритти — Стоке — Альбрехта. Вполне рациональной операцией, обеспечивающей полноценную культю бедра, как с точки зрения ее формы, так и функции, является операция Гритти с поправками Стоке и Альбрехта. Типично произведенная по Гритти костнопластическая ампутация с использованием половины надколенника, предложенная в 1857 г., производится следующим образом. Разрез кожи по Текстору, вскрытие коленного сустава с пересечением ligamentum patellae proprium и сохранением надколенника в связи с кожно-подкожным лоскутом. По откидывании переднего лоскута на тыл бедра остатки капсулы, окружающие надколенник, захватываются зажимами Микулича и суставная поверхность надколенника, по первоначальному предложению Гритти, опиливается во фронтальной плоскости. Таким образом надколенник, оставаясь соединенным с собственной связкой и сухожилием четырехглавой мышцы, оказывается опиленным на поверхности, обращенной к суставу.

Обработка надколенника в модификации Альбрехта — иная. Пилой наносится несколько разрезов от хрящевой поверхности к наружной, до середины толщины надколенника, в центре остается при этом нетронутый участок. Повернув надколенник, производят опил внутренней поверхности, оставляя середину непропиленной. За счет ранее наложенных поперечных пропилов средняя часть приобретает вид ножки грибка, сохраняя свой хрящевой покров.

Эта ножка в последующем этапе операции внедряется в специально изготовленное для нее отверстие в костномозговом канале бедра. На этом заканчивают обработку надколенника и приступают ко второму этапу операции. Кожным разрезом по задней поверхности бедра соединяют строго поперечно начало и конец тексторовского разреза. После сокращения кожи мышцы пересекаются на 3—4 см дистальнее места предполагаемого костного опила. Сократившись, они обнажают бедренную кость в области мыщелков. Опил бедренной кости, в отличие от типичного при операции Гритти, проводится не через середину мыщелков, а согласно видоизменению Стокса, предложенному в 1870 г., над ними. Этот момент является чрезвычайно существенной предпосылкой к повышению функциональной ценности костнопластической культи бедра по таким соображениям: при производствеопила бедренной кости через мыщелки и по приживлении к нему опиленного во фронтальной плоскости надколенника, получается несоответствие между поверхностью фактической опоры и основанием, к которому приращен надколенник.

Поверхность опоры сохраненного падколенника (передняя поверхность надколенника) меньше поперечного опила бедра в области мыщелков приблизительно в 3 раза. Таким образом в случае даже удачного приживления надколенника, по его бокам создаются два костных выступа (с остроконечными боковыми кон-турами), прикрытых только кожей. Сама культя представляется булавовидной и при ношении протеза постоянно травмируется. Надколенник зачастую (по Новотельнову) смещается в различных направлениях и в целом ряде случаев делает культю совершенно неопорной. Боковые торчащие выступы препятствуют нужному охвату гильзой протеза и лишают возможности применения жесткой конструкции. Кроме того, сама по себе культя представляется избыточно длинной и исключает возможность применения современного, усовершенствованного деревянного коленного шарнира с центральной осью в виде трубки.

Благодаря предложению Стокса укорочение культи бедра обеспечивает возможность использования усовершенствованных протезов. Видоизменение Альбрехта в обработке надколенника дает вполне надежную фиксацию последнего в костномозговом канале опиленного бедра и в значительной мере снижает процент его смещений. Необходимо указать на одну техническую деталь, которая является существенной для обеспечения этой фиксации: после опиливания бедренной кости обнажается губчатая масса ее. Легким покола-чиванием по обработанному в виде гриба надколеннику, приложенному своей ножкой к опил у бедра, намечается размер гнезда для нее. Затем узким долотом по этому контуру создается гнездо, по форме и глубине соответствующее ножке грибка. Ударом молотка либо кулака ножка гриба внедряется в приготовленное для нее гнездо и плотно фиксируется в костном опиле за счет сил сцепления освеженной поверхности губчатого вещества костей. Если предварительно не сделать гнезда для ножки гриба, то элементы губчатого вещества под влиянием удара сминаются и ненадежно удерживают надколенник в костном опиле лишь в начале, через некоторое время смятые участки спонгиозного вещества «отпружинивают» и выталкивают надколенник из его ложа.

Это обстоятельство в ряде случаев послужило причиной смещения надколенника в ту или иную сторону. Соприкосновение губчатого вещества ножки надколенника и приготовленного для нее гнезда обеспечивает значительное сцепление этих участков и хорошую фиксацию.

С целью устранения этого нежелательного осложнения — смещения трансплантата (надколенника) Куслик рекомендует остроумное дополнение к оперативной технике, опубликованное им в 1943 г. в трудах VII пленума Ученого медицинского совета при начальнике Главного санитарного управления Красной Армии.

Это дополнение сводится к следующему:

1) опил надколенника производится типично по Гритти, т. е. полностью во фронтальной плоскости надколенника;

2) в последнем, а также и в опиленной бедренной кости, шилом просверливаются в совпадающих точках три костных канала;

3) заканчивая операцию, после остановки кровотечения и обработки нерва, надколенник фиксируют тремя кетгутовыми швами к опилу бедренной кости и надежно удерживают в этом положении.

Описанное дополнение следует рекомендовать, так как оно упрощает операцию и полностью предупреждает смещение трансплантата. Типичная операция по Гритти с дополнениями Стокса, Альбрехта и Куслика дает почти в 95% случаев вполне удовлетворительную культю, обеспечивающую снабжение усовершенствованными протезами жесткой конструкции.

Операция Крукенберга. Если в силу повреждений или вследствие произведенной в детстве экзартикуляции голени, костнопластического материала в виде надколенника нет, то производство костнопластической ампутации бедра все же возможно. Предложение это внесено Крукенбергом. В основе его лежит использование одного из мыщелков бедра в качестве костнопластического материала для создания надежной костной опоры конца культи.

В некоторых случаях ампутаций у паралитиков этим предложением принципиально следует пользоваться, так как, несмотря на наличие надколенника, использование его как пробки для покрытия опила бедра менее целесообразно из-за его малых вследствие недоразвития размеров. Кроме того, у паралитиков (ампутации у них нередко являются выгодными в смысле возврата утраченных функций) надколенник, который в течение многих лет не испытывал нагрузки, представляется истонченным, уменьшенным в размерах и выпилить из него пробку по Альбрехту очень трудно.

Значительно выгоднее в этих случаях использование внутреннего или наружного мыщелков для образования пробки или грибка. Протезирование так же, как при операции Гритти — Стоке — Альбрехта, успешно производится по типу жестких конструкций протеза, которые допускают использование стандартного деревянного колена без замка.

Больной ходит свободно, распоряжаясь движениями коленного шарнира, причем способность концевой опоры культи и «ощущение земли являются важным регулятором функциональной приспособляемости.

Рис. 97. Протез на неопорную культю бедра: на 3/4 деревянный, металический вертлуг, пояс и плечевой тяж (помочь). Стандартное деревянное колено с шарнирной осью в виде цельной трубки. Упроченая конструкция (модель Ленинградского протезного завода).

Наличие концевой спорности обеспечивает возможность укорочения гильзы бедра и освобождения ее от посадки на тазовый пояс. Во всех случаях, когда нижний эпифиз бедра и его мыщелки не могут быть использованы для костнопластической ампутации, приходится производить ампутацию на границе средней и нижней третей. Избыточно длинная культя бедра (в пределах нижней трети), не представляющая особенного неудобства с точки зрения хирургического заживления, с точки зрения протезирования менее выгодна, чем более короткая. И, действительно, работа культи бедра обеспечивается мышцами, начинающимися на костях таза и прикрепляющимися к верхней трети бедра.

Таким образом избыточно длинный рычаг, естественно, повлечет за собой значительные усилия для полезной работы этих мышц. Укорочение же этого рычага в указанных пределах освобождает мышцы от добавочной работы и допускает более уверенные функции в протезе. Кроме того, избыточно длинная культя бедра лишает возможности применить упомянутые выше конструкции деревянного колена с центральной шарнирной осью в виде трубки, для расположения которой требуется известное расстояние от коленного шарнира до конца культи (рис. 97, 98).

Если располагать коленный шарнир ниже конца длинной культи, то это вызывает значительное неудобство и расстройство динамики ходьбы при односторонней ампутации бедра.

Рис. 98. Цельно-деревянный пртез на неопорную культю бедра (американка). Крепление мягким вертлугом, плечевым тяжем (помочью) и подбедренным ремнем (модель Ленинградского протезного завода).

Есть предложения производить ампутацию бедра в пределах средней трети и выше, используя часть кортикального слоя дистального отдела кости (по типу операции Вира на голени). Наблюдения показали, что хотя трансплантат и приживает вполне удовлетворительно, но большой выгоды по сравнению с обычной обработкой костной культи по Бунге эти культине представляют, в силу того, что незначительный поперечник опиленного бедра, хотя и покрытый трансплантатом, слишком мал для обеспечения полной нагрузки на конец культи.

Исходя из этих соображений, рекомендовать операцию Вира на бедре не следует. Выгоднее производить во всех этих случаях ампутацию бедра выше дистального эпифиза, обрабатывая последний по апериостальному методу Бунге.

В целях сохранения опороспособности культи бедра акад. Ю. Ю. Джанелидзе предложил в 1944 г. укреплять костный трансплантат, взятый из дистальной части ампутируемого бедра, по типу плотничного паза, на костной культе. Эта операция может обеспечить удовлетворительную концевую спорность культи бедра.

Операция Бунге на бедре. При всех ампутациях бедра (кроме костнопластических) следует настоятельно требовать обработки костной культи по Бунге. Эти культи обеспечивают хороший, гладкий, относительно выносливый к нагрузке конец костной культи и частичную его опороспособность. Последняя является существенным моментом в динамике и статике больного, пользующегося протезом с частичной нагрузкой на опорную подушку. Протезирование осуществляется применением жестких конструкций протезов с частичным упором конца культи в случаях вполне сформировавшихся и подготовленных к окончательному протезированию.

В сравнительно свежих случаях целесообразнее назначать протезы с шинно-гильзовой бедренной частью и деревянной голенью. Это полезно потому, что постепенные изменения формы культи бедра в связи с развивающейся и прогрессирующей мышечной атрофией дают возможность использовать один и тот же протез, изменяя его объем за счет шнуровки и ремней, без ремонта и переделки гильзы бедра.

Начиная от средней трети бедра каждый сантиметр кости представляет собой все возрастающую ценность по мере приближения к тазобедренному суставу. Поэтому если нижняя треть бедра является не только безразличной, но иногда даже мешающей протезированию, то укорочение культи бедра, начиная с его середины, наносит значительный ущерб больному и усложняет возможность пользоваться протезом. Исходя из этого следует быть сугубо экономным и щадить каждый сантиметр в этих отделах для обеспечения будущей хорошей функции в протезе.

Ампутации бедра в верхней трети. Современное протезирование обеспечивает возможность использования для целей протезирования культей бедра короче 8—7 см, что раньше сопровождалось назначением протеза как «на вылущенное бедро». Существенно важно, чтобы эта короткая культя бедра имела нормальные движения в тазобедренном суставе ине находилась в состоянии обычно наблюдаемых в этих случаях сгибательных и отводящих контрактур. Методика ампутации та же, что и во всех случаях ампутаций конечностей, где производство костнопластической ампутации невозможно, т. е., обработка конца культи производится по апериостальному методу Бунге.

Протезирование в этих случаях усложняется дополнительными способами крепления протезов и использованием движений туловища для выбрасывания протезов вперед. Усложнение протезирования заключается в том, что для предупреждения выскакивания короткой культи из гильзы протеза, последняя удлиняется спереди, и по ее внутренней поверхности спереди укрепляется специальный клапан на шнуровке, который пришивается к поясу.

Этот клапан своим расположением предупреждает выскакивание культи из гильзы протеза. Для облегчения выбрасывания конечности вперед этот клапан иногда делается из широкой резины, затем устанавливается задний клапан и обязательно металлический вертлуг (жесткая лапка), подвешивающая протез к поясу. Совершенно необходимо дополнить крепление подбедренным ремнем (паховым), который располагается на поясе и проходит с внутренней стороны протеза через промежность. Ремень скользит по ролику, укрепленному на внутренней поверхности гильзы бедра, и благодаря этому не препятствует вынесению бедра вперед и назад.

Более сильная или слабая затяжка ремня регулирует крепление протеза на культе: можно уменьшать скольжение протеза по длшшику культи, а также препятствовать избыточному отведению протеза.

Вычленение бедра. В случаях высоко расположенных повреждений или заболеваний бедра может возникнуть необходимость удаления всей нижней конечности. Ампутации в подвертельной области, через вертелыилив пределах шейки бедра оставляют лишь незначительный костный рычаг культи. Использование его для целей протезирования представляется почти невозможным.

Несмотря на это все же такие ампутации следует производить в отдельных случаях. Никоим образом нельзя производить вычленения в тазобедренном суставе, кроме случаев высоких повреждений бедра или его злокачественных новообразований, ибо в ряде случаев всякая возможность протезирования совершенно исключается из-за анатомических особенностей тазовой кости и вредных влияний, развивающихся при посадке таза на протез при вылущении.

Рис. 99. Протез шинногильзовый (как при вылущении бедра) с замками в тазобедренном и коленном шарнирах. Нагрузка на седалищный бугор в тазовой гильзе. Положение для стояния и ходьбы (модель Ленинградского протезного завода).

Короткие культи бедра, не представляющие ценности как самостоятельный рычаг для управления протезом, тем не менее следует сохранять потому, что незначительные остатки функций ягодичной мускулатуры могут быть использованы в протезах особой конструкции, предложенных в последнее время (Лабок). Эти протезы устроены таким образом, что передняя часть гильзы бедра удлиняется вплоть до пояса за счет особого металлического клапана, расположенного выше переднего края гильзы бедра и состоящего из трех частей, соединенных между собой петлевыми шарнирами. Этот клапан складывается и не мешает больному при сидении. Во время ходьбы клапан, выпрямляясь, является прямым продолжением протеза. В него упирается конец короткой культи бедра и за счет работы оставшихся мышц и частично туловища происходит вполне удовлетворительный активный вынос протеза вперед.

Рис. 100. Тот же протез с раскрытыми замками. Положение для сидения (модель Ленинградского протезного завода).

Благодаря этим конструкциям больные освобождаются от тазовой гильзы,охватывающей половину таза и совершенно выключающей активную роль мускулатуры тазобедренного сустава при передвижении в протезе.

Рис. 101. Протез-деревяжка для очень коротких культей бедра или после вылущения его (Модель Ленинградского протезного завода).

При вычленении бедра все тазовые мышцы теряют точку своего прикрепления; кроме того, режущий край ничем не выполненной вертлужной впадины производит постоянную травматизацию мягких тканей из глубины, что в ряде случаев совершенно исключает возможность протезирования даже с мягкой подушкой в тазовой гильзе. При наличии мягкой подушки, в известной мере устраняющей болевые ощущения, страдает фиксация протеза, и пользование им резко ограничивается, а иногда и невозможно.

Рис. 102. Протез Полонского: сплошная тазовая гильза заменена широким поясом с жесткой лапкой (вертлугом) и широким ремнем, прикрепленным на поясе и легко скользящим на ролике в верхней трети бедра гильзы.

Из-за описанных особенностей тазовой посадки при протезировании рекомендуется всемерно избегать вычленений в тазобедренном суставе, а лучше производить пересечение шейки бедра, удалять всю конечность, но вертлужную впадину оставлять выполненной головкой вместе с частью шейки. На рис. 99, 100 представлены протезы (как при вылущении бедра). Рис. 101 показывает облегченный протез типа деревяжки.

В поисках улучшенного протезирования и облегчения громоздких протезов в период Отечественной войны Полонский предложил облегченную конструкцию протеза при высоких ампутациях бедра и его вылущениях. Облегченная конструкция состоит в полном отказе от тяжелой тазовой гильзы и устройстве мягкой посадки на верхнем крае бедренной гильзы. Для фиксации протеза и облегчения пользования им к поясу крепится широкий ремень, смещающийся по ролику, расположенному в верхней трети бедренной гильзы. Протез легок, динамичность его несравненно выше протеза с тазовой гильзой и, кроме этого, он обладает еще одним чрезвычайно ценным свойством: при сидении весь протез смещается на переднюю поверхность культи, и больной сидит на стуле равномерно нагружая оба седалищных бугра. Благодаря этому совершенно устраняется перекос таза при сидении и сколиотическое положение позвоночника, всегда наблюдаемые при протезировании старыми конструкциями. При вставании больной рукой смещает протез кзади, под культю, и таким образом готов к передвижению (рис. 102, 103).

Ампутация нижней конечности с частью таза. В отдельных случаях, главным образом при злокачественных новообразованиях верхнего эпифиза бедренной кости с распространением процесса на таз, приходится производить эту тяжкую, калечащую операцию, которая не только ликвидирует всю нижнюю конечность, но вместе с ней и часть опорной поверхности таза, что чрезвычайно усложняет возможность протезирования. Мягкие ткани и часть внутренних органов из-за отсутствия боковой стенки таза свободно смещаются кнаружи, и для укрепления протеза приходится последний соединять с мощным корсетом, на котором фиксируется искусственная конечность.

Рис. 103. Протез Полонского легко смещается впереди, и больной при сидении равномерно нагружает оба сидалищных бугра.

Динамика ходьбы в таком протезе почти отсутствует, а статика его требует участия и плечевого пояса за счет частичной нагрузки на руку с той стороны, где произведена ампутация. На наружной поверхности гильзы бедра укрепляется ручка, напоминающая собой кистевой упор костыля: при ходьбе больной частично упирается на нее рукой, что облегчает передвижение.