3. ВОСПИТАНИЕ КУЛЬТЕЙ

Воспитание неопорных культей. Если физические агенты являются важнейшим дополнительным компонентом в лечении повреждений и полное восстановление функций поврежденных конечностей целиком зависит от успешного и продуманного применения их, то те же физические агенты играют не менее важную роль в воспитании культи и подготовки ее к протезированию. От них никак нельзя отказаться, идя к конечной цели — протезированию в ближайшие после ампутации сроки. Непосредственно после заживления операционной раны мягкие ткани культи представляются отечными, инфильтрированными.

Такое состояние тканей является, с одной стороны, задерживающим моментом в нормальном заживлении ран л и укреплении послеоперационного рубца, а с другой — чем дольше ткань находится в состоянии отека и инфильтрации, тем больше сдавливаются периферические нервные окончания, что отражается на самочувствии больного.

В целях устранения этих явлений вполне рационально применение различных видов сухого тепла (накидные световые ванны, соллюкс, мешки с горячим песком, синий свет и пр.). Сухое тепло, которое можно применять, не разбинтовывая культи, усиливает приток артериальной крови, способствует улучшению внутритканевого всасывания в отечных тканях и способствует скорейшей ликвидации отека. Кроме того, сухое тепло действует болеутоляюще и способствует хорошему самочувствию ампутированного.

Сухое тепло рекомендуется применять еще до снятия швов и продолжать до 15—18-го дня с момента ампутации, когда вполне показано применение первой водяной ванны с гигиенической целью: для приведения в порядок кожных покровов культи, удаления засохших кровяных сгустков и т. п.

Применение влажного тепла. Влажное тепло в виде ножной или ручной ванны не особенно рекомендуется в случаях гладкого послеоперационного течения и отсутствия воспалительных реактивных явлений в культе потому, что неокрепший послеоперационный рубец размачивается в горячей ванне, нежный эпидермис разрыхляется, и нередки случаи, когда после вполне гладкого заживления, под влиянием нерационального применения горячих ванн, наблюдалось частичное расхождение послеоперационного рубца. Применение влажного тепла в виде ванн вполне показано при наличии некоторых осложнений в послеоперационном периоде; умеренные нагноительные процессы, небольшие изъязвления с небольшим отделяемым вполне благоприятно текут и ликвидируются в сравнительно короткие сроки при применении водных местных горячих ванн с добавлением к ним дезинфицирующих растворов: лизола, креолина или марганцовокислого калия.

Под влиянием этих лечебных ванн инфильтрационные явления исчезают довольно быстро, гранулирующие поверхности делаются сочными, омертвевшие и маложизнеспособные элементы в сравнительно короткий срок отторгаются, и эпидермизация подобных участков совершается значительно скорее, нежели в случаях, леченных сухими повязками. Влажное тепло в этих случаях и связанная с ним артериальная гиперемия являются мощным фактором в ускорении заживления и приближении сроков протезирования.

Применение массажа. Фактором, значительно влияющим на усиление нормального кровообращения в двигательноопорном аппарате в случаях вынужденного покоя (длительное пребывание в постели), является массаж, который следует применять в определенные сроки и определенного типа. Следует помнить, что всякий массаж самой культи в силу своего благотворного влияния на восстановление нормального обмена внутри тканей будет задерживать мышечную атрофию, т. е. отдалять срок протезирования. Наоборот, для наилучшего формирования культи следует применять самые разнообразные меры для скорейшего угнетения оставшихся на культе мышц и получения максимальной их атрофии. Поэтому массаж следует применять проксимальнее первого от культи сустава, т. е. проксимального сегмента ампутированной конечности. Применение массажа этих отделов является исключительно важным фактором восстановления необходимых нормальных движений в ампутированной конечности и положительно влияет на приближение сроков снабжения протезами. Массаж должен обеспечить прежде всего улучшенный отток из культи, а потому начинать его следует с «корня» конечности, если можно так выразиться. После ампутации голени, например, следует начинать массаж с поглаживаний, растираний ягодичной и паховой областей.

Нужно совершенно разгрузить и освободить всю богатую лимфатическую систему пахово-бедренной области. Затем следует переходить к таким же поглаживаниям бедра, этим создается возможность присасывания к опустевшим лимфатическим сосудам всех застойных элементов, сосредоточенных в культе в первые дни после заживления операционной раны.

Кроме того, массаж укрепляет и восстанавливает нормальный тонус мускулатуры, обеспечивающей движения в проксимальных от культи суставах. Здесь благотворное влияние массажа является особенно ценным: только благодаря умелому применению полноценного хирургического массажа в кратчайший срок достигается полное восстановление нормальной мышечной работы. Кроме поглаживаний, в этой области следует производить энергичные разминания изолированных мышечных групп, поколачивания и похлопывания, которые возбуждают деятельность мышечно-нервного аппарата и способствуют восстановлению нормального тонуса в кратчайший срок.

На самой культе мы допускаем единственное воздействие: поперечное смещение операционного рубца небольшими легкими движениями с целью уничтожения обычно наблюдающихся незначительных спаек с подлежащими тканями; этим приемом мы восстанавливаем обязательную для рационального рубца культи подвижность. Никаких поглаживаний, разминаний самой культи производить не следует.

Гимнастика. Гимнастика, как активная, так и пассивная, ручная и на аппаратах, является действенным способом для скорейшего восстановления нормального тонуса и эластичности связочно-суставного аппарата и наилучшего восстановления нормальной подвижности сохранившихся после ампутации суставов. Гимнастике следует придавать совершенно исключительное значение не только с точки зрения возвращения к жизни «застоявшихся» суставов, но и с точки зрения большей активизации самого больного и создания настроенности, способствующей скорейшему вставанию с постели. Следует начинать с активной гимнастики, производимой самим больным с 12 — 14-го дня после ампутации (при гладком заживлении операционной раны).

Ампутированным разрешается под контролем собственных ощущений начинать разнообразные движения ампутированной конечностью (сгибание, разгибание, ротационное движение), причем эти активные движения следует разрешать очень короткими сеансами (3—5 минут) по несколько раз в день. Если применить сразу пассивные движения, которые не контролируются ощущением самого больного, то это нередко сопровождается некоторыми реактивными состояниями — увеличением отека и воспалительной реакцией в культе. Наоборот, активные, хотя и очень ограниченные движения, происходящие под контролем собственных болевых ощущений больного, в дозированных им самим пределах, предупреждают осложнения. Как только восстановились нормальный тонус мышц и некоторая эластичность суставов, а это обыкновенно наблюдается у ампутированных среднего возраста к 25-му дню, следует разрешать после односторонних ампутаций вставание с постели и сидение с опущенной культей на короткие сроки — до 10—15 минут по несколько раз в день. К концу 1-го месяца после ампутации вполне целесообразно для форсирования восстановления мышеч-

ной силы добавить гимнастику с сопротивлением, производимым массажистом, или гимнастикой на аппаратах, в которых возможна смена положений с преобладанием различных усилий (аппараты Крукенберга, Карро, Степанова, Баранцевича, блоковые и пружинные аппараты).

Формирование культей. Одним из основных моментов, определяющих приближение сроков получения ампутированным протеза, является состояние формирования культи, без учета которого снабжение постоянным протезом невозможно. Окончательное формирование культи определяется следующим: 1) наличие вполне окрепших рубцов, как кожных, так и глубоких; 2) достаточной степени атрофия мышц культи и 3) законченное моделирование конца костной культи.

Окончательная организация глубокого и поверхностного рубцов происходит в течение нескольких месяцев. Существенно важно, чтобы эта организация протекала в условиях функционального использования культи в протезе, а потому чем раньше приступить к подготовке этих рубцов для будущей нагрузки, тем выгоднее будут условия их формирования.

Все мышцы, оставшиеся на культе, которые до ампутации обеспечивали своей работой нормальные движения удаленного сустава или суставов, являются излишним балластом для пригонки протеза. Для их атрофии требуется иногда значительное время (до 12—15 месяцев), если они будут предоставлены самим себе или, что еще хуже, будут подвергаться действию массажа.

Наоборот, рекомендуется применение всевозможных приемов для получения скорейшей мышечной атрофии и всемерного угнетения этих мышц, что достигается применением уже с 12—14-го дня после ампутации эластических бинтований специальным эластическим или трикотажным бинтом. Этот бинт следует накладывать на культю очень плотно под постоянным давлением и тщательно следить, чтобы в случае его ослабления он был немедленно вновь наложен как следует.

Рис. 6. Первые продольные ходы бинта (1, 2) при бинтовании культи (собственные предложения).

Основным правилом бинтования культе и является бинтование от первого сохранившегося сустава к концу культи, вопреки общепринятому приему бинтования конечностей от периферии к центру. Это правило следует педантично проводить в жизнь. Невыполнение его может привести к искусственному образ званию конической культи. Начинать бинтование культи голени нужно с двух продольных ходов через ее конец (рис. 6, первые ходы бинта 7, 2), с некоторым подтягиванием, чтобы предупредить отек мягких тканей на конце культи, а затем, укрепив их на бедре (рис. 7—3, 4 ходы бинта) плотно, накладывая половину последующего кругового хода на предыдущий, закончить бинтование на конце культи.

Рис. 7. Окончание бинтования культи: круговые ходы бинта (3-7) направляются от первого сохранившегося сустава к концу культи (собственные предложения).

Эта методика необходима для смещения мягких тканей культи к ее концу, предупреждения возникновения конической культи и устранения натяжения кожного рубца.

Бинтование культ и бедра обязательно должно начинаться с живота, двумя продольными ходами через конец культи, охватывать проксимальный отдел культи круговыми ходами и заканчиваться на ее периферии. Только таким приемом удается получить относительно цилиндрическую мышечную атрофию культи бедра. Совершенно недопустимо ограничиваться бинтованием только культи: обычно подобная тактика ведет к возникновению атрофии только конца культи, а пахово-ягодичная область, т. е. посадочное кольцо, остается вне влияния эластического бинта. Этим плотным стягиванием мышц культи мы получаем достаточную мышечную атрофию в относительно короткие сроки — до 1%—2 месяцев. После этого культя может быть протезирована постоянным протезом с обязательным учетом некоторого последующего утончения, но уже в условиях формирования под влиянием пользования протезом.

К группе формирующих культю приемов относится применение временных лечебных протезов, которые, дополняя бинтование, энергично способствуют созданию мышечной атрофии культи.

Применение временных лечебных протезов. Временные лечебные протезы изготовляются следующим образом: на культю нижней конечности (голень или бедро) накладывается несколько гипсовых бинтов и создается облегающая культю гипсовая гильза. Все костные выступы и, главным образом,так называемые «п осадочные места» должны быть тщательно моделированы. Для голени посадочным местом является верхняя треть ее — область головки малоберцовой кости, бугристость больше - берцовой кости и внутренний мыщелок последней.

Рис. 8. Неуравновешенный центр тяжести при выносе стойки временного протеза вперед с целью устранения контрактуры коленного сустава (Лурье).

Посадочным местом для культи бедра является седалищный бугор, область большого вертела, промежность и приводящая мускулатура бедра. Когда гипсовая гильза слегка затвердеет, под нее устанавливается деревянная стойка с прикрепленными к последней металлическими полосками. Эти полоски накладываются на гипсовую гильзу, находящуюся на культе, и вся система деревянной стойки и гильзы скрепляется гипсовыми бинтами. Таким образом получается нечто вроде гильзы постоянного протеза, оканчивающейся деревянной стойкой (рис. 8 и 8а).

Рис. 8 а. Уравновешенный центр тежести во временном протезе после ампутации голени в верхней трети (Лурье).

На конец стойки для смягчения удара при ходьбе одевается обыкновенный костыльный наконечник. Укрепляется этот лечебный временный протез либо простым мягким бинтом, либо пряжками и ремнями на верхнем крае гипсовой гильзы. Ампутированный, снабженный временным протезом, немедленно переводится в положение ходячего больного; для большей уверенности в ходьбе он пользуется только палками и совершенно освобождается от необходимости ходить на костылях и тех осложнений, которые наблюдаются в целом ряде случаев в виде потертостей в подмышечной области, костыльных парезов, гидроаденитов и пр. (рис. 9, 10).

Рис. 9. Двусторонние ампутации нижних конечностей; ампутированные лишены возможности самостоятельного передвижения (собственные наблюдения).

Воспитание опорных культей. Послеоперационный уход в отношении опорных и неопорных культей ничем не отличается, кроме воспитания опорности. Обязательное правило тщательного гемостаза и предупреждения гематом (применение дренажей), забота о предупреждении контрактур, применение физических агентов вполне показано в указанные сроки и должно осуществляться также и при воспитании опорных культей.

Дополнение заключается в воспитании концевой опоры. Это воспитание начинается после костнопластических ампутаций (Пирогов, Бир — Кохер, Альбрехт, Гритти—Альбрехт), уже с 15—18-го дня. После снятия швов следует разрешать небольшую активную нагрузку конца культи на кусок брезента, укрепленный в поперечной рамке, мягкую подушку или комок ваты, заключенный в марлевый мешочек. Эти упражнения больной производит лежа в постели, осторожно упираясь концом своей культи (голени или бедра) в описанное простейшее приспособление.

Рис. 10. Двусторонние ампутации нижних конечностей; возвращение самостоятельного передвижения при помощи временных лечебных протезов (собственные наблюдения).

Чрезвычайно важно, чтобы время этих упражнений было очень коротким, т. е. не более 2—3 минут в сеанс, но количество этих сеансов в течение дня должно быть не менее 10—12. Такая кратковременная нагрузка предупреждает возможность травмирования только что зажившего конца культи и щадит неокрепший рубец, не допуская его повреждений. Несмотря на явления отека, что всегда наблюдается до 15—18-го дня, мягкие ткани конца культи, приобретая новые ощущения спорности, начинают формироваться в условиях последней и подготавливаться к необходимой в дальнейшем нагрузке.

В отношении костнопластических ампутаций чрезвычайно важно, чтобы спайки между трансплантатом и опилом костей формировались под влиянием первых ощущений нагрузки. Трансплантат, связанный с костным опилом к 18-му дню мягкой костной мозолью, иногда только фиброзно припаянный, испытывая давление, обеспечит под влиянием механического фактора отложение солей кальция, которые нужны для формирования концевой опоры культи. Если разрешить нагрузку на конец культи в более поздние сроки, то к этому времени мягкая мозоль, связывающая трансплантат с опилом костей, в значительной мере успевает превратиться в костную, формирование которой под влиянием полной нагрузки в протезе происходит с большим затруднением и с меньшим функциональным успехом.

С 20—25-го дня, когда операционный рубец достаточно окреп, явления отека и инфильтрации мягких тканей в значительной мере ликвидированы, вполне уместно начинать применение метода, который способствует огрубению кожи концевой поверхности культи и благодаря этому создает достаточную выносливость к последующей нагрузке веса всего тела. В этот метод входят механические и химические воздействия на кожу. К механическим следует отнести применение подушек постепенно возрастающей плотности, на которые начинает опираться ампутированный. Для обеспечения полной опоры на конец культи необходимо, чтобы кожа концевой поверхности подверглась дегенерации, допускающей нагрузку. Эта дегенерация заключается в значительной атрофии подкожного жира и в гиперкератозе самого эпидермиса. Опорная подушка способствует ускорению явлений функциональной дегенерации.

Механическим фактором, способствующим огрубению кожи, является поколачивание прутиками кустарника или березы по концу культи, что также вызывает утолщение эпидермиса и способствует выносливости кожи к постепенно возрастающему давлению. Из химических факторов следует остановиться на применении 5—8% раствора формалина, которым смазывают концевую поверхность культи 1—2 раза в неделю. Подобное дубление кожи также способствует созданию достаточной сопротивляемости для последующей носки протеза. С 25-го дня рекомендуется, как правило, назначение временного гипсового лечебного протеза, причем опорная подушка в таком протезе изготовляется из войлока, обшитого замшей, либо сделана из замши и наполнена тальком, что обеспечивает легкую адаптацию ее к концу культи в момент нагрузки.

Вполне целесообразно применение костыля Гохта с опорной площадкой, причем степень нагрузки на эту опорную площадку регулируется самим больным, имеющим возможность в любой момент уменьшить опору на конец культи, добавляя нагрузку на поперечные перекладины костыля (рис. 11).

Проводя воспитание опороспособности конца культи, следует черезвычайно педантично и очень постепенно уменьшать интервалы и увеличивать период опорных упражнений. Необходимо внимательно следить за состоянием мягких тканей культи, в особенности в начале назначения опорных упражнений; в случаях же выраженных воспалительных явлений всякое воспитание опороспособности конца культи должно быть немедленно прекращено и приняты меры для скорейшей ликвидации этого реактивного состояния.

Рис. 11. Костнопластическая ампутация голени по Бир - Кохер - Альбрехту: воспитание опорности конца культи при помощи костыля Гохта (собственное наблюдение).

К этим мерам нужно отнести назначение влажно-высыхающей повязки, применение компрессов, ванн и обеспечение полного покоя культи. Исполнение этих требований является залогом правильного воспитания опороспособности, а невнимательное наблюдение за состоянием тканей в самом начале воспитания опороспособности может повести в ряде случаев к значительным осложнениям, а иногда и к полной невозможности добиться опороспособности конца культи.

При пользовании временными протезами весьма целесообразно войлочные подушки их заменять губчатой резиной; последняя хорошо обеспечивает постепенное воспитание опороспособности конца культи и в некоторой степени амортизирует толчки о почву, которые получает культя при пользовании временным протезом, лишенным эластических шарнирных соединений обычного протеза. Смена лечебного временного протеза, который обеспечивает не только подготовку конца культи к опоре, но является могучим агентом, формирующим культю, должна производиться не позже 15-го дня.

Таким образом, рассчитывая на подготовку и формирование костнопластической культи в течение 30 дней с момента назначения временного протеза, к концу 2-го месяца мы обеспечиваем полную возможность снятия мерки и изготовления постоянного протеза, вполне отвечающего сформированной культе. Это — идеальные сроки, которые вполне выдерживаются при гладком послеоперационном течении и выполнении всех мельчайших технических деталей во время производства ампутации, без чего обеспечение функции культи в протезе совершенно невозможно.

знакомства для женатых и замужних онлайн.