2. КУЛЬТИ НЕОПОРНЫЕ И ОПОРНЫЕ

Характеристика опорных и неопорных культей вытекает из самого названия. Под спорностью следует подразумевать способность конца культи выдерживать в той или иной мере опору на подушку протеза.

Нормальное физиологическое состояние костей опорно-двигательного аппарата — испытывать нагрузку на свой поперечник — совершенно утрачивается неопорными культями в силу потери дистального отдела конечности, а вместе с ним и естественной опорной площадки — стопы. В то же время «чувство опоры», «чувство земли» является одним из основных регуляторов движений (ходьбы) человека.

Утрата этого «чувства земли» вызывает значительные расстройства физиологии движений, заставляет ампутированного вместо непосредственной опоры о почву — балансировать в протезе, переносить точки опоры на неестественные и неприспособленные к этому места: 1) на боковые поверхности конечности — головку малоберцовой кости, бугристость и внутренний мыщелок болынеберцовой кости — после ампутации голени, 2) на область большого вертела, седалищного бугра, частично промежность и приводящую мускулатуру — после ампутации бедра. В этом заключается характеристика неопорных культей и тех расстройств, которые мы наблюдаем у ампутированных с так называемой «висячей» культей. Большинство культей нижних конечностей, наблюдавшихся нами (7075 культей голени и 6142 культи бедра — данные Ленинградского института протезирования до 1939г.), преимущественно относятся к неопорным культям, и все обладатели их страдают перечисленными выше расстройствами.

С точки зрения протезирования эти культи необходимо снабжать протезами с удлиненными гильзами с расчетом частичной нагрузки на вышележащий сегмент ампутированной конечности, а иногда и на таз.

Совершенно иную картину дают опорные культи. Несмотря на утрату естественного опорного окончания нижней конечности (стопы), благодаря блестящим предложениям Пирогова, Гритти, Вира, Альбрехта, Крукенберга, Рикара, Вредена и др. в той или иной мере, сообразно с особенностями каждого данного случая, удается возвратить этим больным весьма важную физиологическую особенность — ощущение нагрузки на поперечник ампутированной конечности.

Конечно, о реставрации сложнейшей конструкции опорного органа — человеческой стопы — не может быть и речи: любая опорная культя нижней конечности ни по своим морфологическим, ни по своим физиологическим особенностям не может сравниться с нормальной здоровой стопой человека. Возвращение же ампутированному хотя бы в незначительной степени нагрузки на поперечник конечности, возврат в той или иной мере «чувства земли» является, с нашей точки зрения, обстоятельством исключительной важности, что особенно выявляется при наблюдениях за ампутированными детьми.

В ряде случаев при неопорных культях голени, невидимому, в силу неравномерного раздражения проксимальных эпифизов и ростковых хрящей, наблюдается отставание в росте всей конечности. Заслуживают внимания наблюдения (Шпитци, Никитина) за детьми с неопорными культями голени. При наблюдении за культями давностью 2—3 года отмечается избыточный рост малоберцовой кости и перерастание ею по длиннику болынеберцовой кости, хотя при ампутации малая берцовая кость была опилена несколько проксимальнее. Наблюдения над костнопластическими ампутациями голени у тех же детей демонстрируют более равномерный рост обоих костей голени и сохранение культи, вполне пригодной к протезированию через тот же период наблюдения.

Преимущества в смысле протезирования опорных культей по сравнению с неопорными чрезвычайно убедительны.

1. При опорных культях имеется полная возможность снабжать больных облегченными протезами.

2. Частичная или полная опороспособность конца культи позволяет в ряде случаев ликвидировать гильзу протеза для проксимального сегмента конечности, а в большинстве случаев значительно ее укорачивать.

3. Все случаи частично или полностью опороспособных культей возвращают физиологическое чувство опоры на ампутированную конечность, что отражается на уверенности походки; здесь имеет значение рефлекторная ориентировка в зависимости от профиля пути (рельефная поверхность, камни, болотистые места, наклонный рельеф пути и пр.).

4. Рост костей при опорных культях совершается более равномерно.

Необходимо отметить еще одно обстоятельство, наблюдаемое нами при неопорных культях голени: утрата дистального межберцового сочленения после ампутации голени создает значительную подвижность культи малоберцовой кости (fibula mobile). Это оказывается чревато последствиями: 1) по наступлении мышечной атрофии при каждом опорном периоде шага культя малоберцовой кости приближается к культе болыпеберцовой кости и сдавливает все образования, располагающиеся между ними. Ампутационные невромы, даже расположенные далеко от конца культи, в иных случаях травмируются и вызывают болезненные ощущения. В тяжелых случаях на почве этой постоянной травмы наблюдаются восходящие невриты усеченных нервов и возвращение «фантомных» болей, наблюдаемых обычно лишь в ближайшие 1—1¹/₂ месяца после усечения конечности; 2) избыточные движения культи малоберцовой кости создают усиленные раздражения проксимального эпифиза ее, вследствие чего происходит ее усиленный рост (после ампутаций у детей). Удовлетворительные культи в этих случаях нередко делаются совершенно непригодными к протезированию, преобразуются в конические, а иногда на них возникают прободения кожи и образование ран в районе прободения малоберцовой костью (ulcus promines).

Из изложенного делается понятным, что периферический остеосинтез костей культи голени, устраняя и предупреждая перечисленные осложнения, обеспечивает рациональное протезирование.