III. УЧЕНИЕ О КУЛЬТЕ

1. ФОРМА КУЛЬТЕЙ

По форме своей культи бывают: конические, булавовидные и цилиндрические. Форма культей имеет чрезвычайно большое влияние на характер и особенности крепления протезов; отсюда совершенно понятна различная оценка разных форм культей.

Коническая культя. К коническим культям, независимо от уровня усечения конечности, следует отнести культи, имеющие вид конуса, обращенного основанием к центру: костная культя покрыта только Кожей, а мягкие ткани располагаются центральнее. Отмечаются конические культи, которые развились в результате нагноителыюго процесса с последующим некрозом мягких тканей, оттягиванием их рубцами в проксимальном направлении и в силу этого, естественно, выпячиванием костной культи. Такие конические культи вообще негодны к протезированию и всегда требуют реампутации. В большинстве случаев концевая поверхность подобной культи, занятая сплошным звездчатым рубцом, спаянным с костью, имеет на своей поверхности язву с незначительным отделяемым, не поддающуюся заживлению. Но есть и иной тип конической культи. Он возникает в результате недостаточного учета сократительности мышц при производстве самой ампутации. В этих случаях сократившиеся мышцы прирастают к кости проксимальнее конца костной культи, покрытого только вполне здоровой кожей. Эти культи, хотя далеко не соответствуют потребностям протезирования, но с некоторыми трудностями в ряде случаев все же могут быть снабжены протезами. Главным образом это относится к культям бедра в средней и верхней трети.

Основным условием нормальной посадки усеченной конечности в протезе и его хорошей фиксации является наибольшее количество точек соприкосновения поверхности культи с внутренней поверхностью гильзы, в которую входит культя. С этой точки зрения коническая культя является наименее выгодной, так как при ней не всегда удается получить идеальную фиксацию (абсолютное слияние протеза с культей).

Протез нижней конечности при ходьбе постоянно имеет в таких случаях некоторое скольжение по длиннику культи. Поэтому коническая форма культи нижней конечности (форма конуса, обращенного основанием кверху) при малейшем скольжении протеза вовсе не обеспечивает необходимого соприкосновения культи с внутренней поверхностью гильзы.

Булавовидная кулътя. Булавовидная культя имеет на своем конце расширение по типу булавы. Казалось бы, что эта форма чрезвычайно выгодна для протезирования, так как расширенный конец культи должен обеспечить полное ох-ватывание гильзой протеза и этим самым создать вполне надежную фиксацию. Этот расчет не оправдался, и вот почему: все булавовидные культи в большинстве случаев являются результатом слишком дистальной ампутации в пределах естественного эпифизарного расширения нижней трети трубчатой кости. Анатомически область дистальных эпифизов (мыщелки бедра, надлодыжечная и лодыжечная области голени) покрыта одной только кожей с подкожной клетчаткой и никаких мышечных покрытий здесь нет.

К этому следует добавить атрофию мышц проксимального отдела культи, возникающую в связи с утратой дистального отдела конечности после ампутации в период формирования культи. Вследствие этого булавовидная костная культя не может переносить давления протеза в проксимальном отделе своего расширения, а как раз на этот отдел и ложится вся нагрузка протеза, который постоянно стремится смещаться в дистальном направлении по длиннику культи. Это вызывает у большинства больных с булавовидной культей постоянную травматизацию бедно покрытого кожей расширенного конца, что связано с потерей необходимой фиксации протеза на культе.

Это первое неудобство булавовидной культи, препятствующее нормальному протезированию. Второе неудобство возникает при применении усовершенствованных конструкций протезов новейшего времени: наилучшим видом протеза является облегченный протез так называемой жесткой конструкции (нитролаковый, деревянный, металлический и пр.). Все эти протезы делаются с постоянно сохраняющейся формой гильзы, охватывающей культю. Культя вкладывается в гильзу протеза через ее верхний край, а гильза имеет цилиндрическую форму. Стало быть, если вводить булавовидную культю через такую гильзу, то необходимо избрать наибольшую ширину гильзы в соответствии с размером булавы, иначе вложить культю в протез будет невозможно.

При такой подгонке протеза цилиндрическая гильза будет прикасаться к культе только в области наибольшей окружности ее и при каждом шаге давать дополнительные наклонения в ту или иную сторону. Таким образом фиксация протеза фактически будет осуществляться не на всей поверхности культи, что является совершенно необходимым, а только на небольшой окружности булавы культи.

Когда обладатели булавовидной культи хотят иметь протез, но отказываются от оперативной реконструкции культи, приходится снабжать их шинно-гильзовыми протезами — более тяжелыми и громоздкими, но обеспечивающими возможность точной скульптурной посадки в строгом соответствии с формой самой культи. Такая гильза делается разрезной и до наиболее широкой части булавы должна иметь открытую шнуровку (переднюю, заднюю или боковую), чтобы вложить культю в гильзу протеза. Ампутированные такой категории совершенно лишены возможности носить более усовершенствованные и облегченные протезы новейшей конструкции.

Цилиндрическая культя. Цилиндрические культи своей формой в большей или меньшей степени приближаются к контурам цилиндра. Если и наблюдаются незначительные несоответствия проксимального и дистального диаметров, то они не исключают наилучшей фиксации культи в протезе и применения усовершенствованных протезов новейшей конструкции. Цилиндрическая культя наилучшим образом обеспечивает осуществление правила, по которому поверхность культи максимально соприкасается с внутренней поверхностью гильзы протеза. Известно, что чем больше точек соприкосновения, тем больше сила сцепления между двумя трущимися поверхностями и тем равномернее распределяется давление на каждый сантиметр поверхности.

Это положение вполне подтверждается наблюдениями над ампутированными с цилиндрическими культями: 1) наибольшая поверхность соприкосновения обеспечивает благоприятное прижатие гильзы протеза к культе и сводит до минимума скольжение протеза по ее длиннику во время ходьбы; 2) цилиндрические культи открывают широкие возможности к снабжению больных жесткими конструкциями протезов (деревянные, нитролаковые и цельнометаллические) и 3) обладатели цилиндрической культи получают протезы максимально облегченного типа. Все три перечисленных момента являются очень существенными для восстановления нормальной ходьбы — если вопрос идет об ампутации нижних конечностей, и наилучшей функции протеза — если дело касается больных с культями верхних конечностей.