5. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ГЕМАТОМ

После производства ампутации, до снятия эсмарховского бинта (а большинство ампутаций, кроме случаев гангрены, при выраженном склерозе сосудов и т. п., проводятся под эсмарховским бинтом), необходимо произвести тщательный гемостаз. Крупные и средние сосуды должны быть изолированы от окружающих их тканей и перевязаны. Захват сосуда еn massе в ряде случаев влечет за собой соскальзывание лигатуры и повторное кровотечение. Перевязав крупные сосуды (рис. 5), по снятии эсмарховского бинта выжидают 5—8 минут. Наблюдаются случаи, когда восстановившимся током крови тромбы выталкиваются из просвета сосудов.

Если не соблюсти этого правила, то даже тщательный гемостаз окажется неполноценным и может получиться значительное скопление крови в уже зашитой ране. Наличие гематомы в ампутационной ране является причиной двух тяжелых осложнений, отрицательно влияющих на функцию культи в протезе.

1. Скопление крови под кожным лоскутом, являясь питательной средой для патогенных микроорганизмов, может служить местом развития гнойной инфекции.

2. Гематома распространяется по межмышечным промежуткам в проксимальном направлении на значительное расстояние от конца культи и создает мощные рубцовые спайки мягких тканей, препятствующие нормальной работе сохранившихся мышц и необходимой подвижности кожи на конце культи. Кроме того, наличие гематомы связанной с чисто механическим сдавленней ею кожного лоскута, способствует избыточному отеку его после операции, а в ряде случаев и некрозам. Поэтому основной мерой борьбы с гематомами является педантичное и тщательное производство гемостаза во время операции.

Рис. 5. Накладывание кровоостанавливающих зажимов на изолированные сосуды для их перевязки (Клейншмидт).

Необходимо учесть, что иногда лигатурный материал может быть причиной длительной задержки заживления ампутационной раны, особенно в случаях осложнения нагноительным процессом. Опыт показывает, что перевязка сосудов нерассасывающимся материалом (шелком, суровыми нитками и пр.) при нагноении в ампутационной ране в большом проценте случаев длительно задерживает ее заживление: нагноившиеся шелковые лигатуры иногда «отходят» в течение многих месяцев и лишают возможности приступить к протезированию. Поэтому перевязывать сосуды независимо от их калибра следует только кетгутом, который в случае нагноительного процесса в ампутационной ране не дает описанных осложнений.

Полная остановка кровотечения невозможна в виду наличия костного опила, дающего известное количество крови в ампутационной ране. Для предупреждения развития гематом вторым весьма существенным приемом является применение дренажей, которые подводятся между двумя швами операционной раны непосредственно к костному опилу и извлекаются через 48 часов после операции. Этот прием хорошо зарекомендовал себя, и его следует применять во всех случаях ампутаций. Наблюдения убеждают, что, даже после самого тщательного гемостаза, при применении дренажей, в повязке оказывается значительное количество излившейся крови, которая неминуемо оставалась бы в ампутационной ране и могла бы вызвать описанные выше осложнения. После производства гемостаза ампутационная рана зашивается узловыми швами послойно. Существенно важно, чтобы соединялись однородные ткани, т. е. апоневроз должен быть сшит с апоневрозом, надкостница — с надкостницей.

После введения дренажа культя покрывается асептической повязкой и забинтовывается.

Совершенно обязательна иммобилизация культи при помощи гипсовой лонгеты. Это обстоятельство следует особо подчеркнуть, так как выгоды его бесспорны:

1)иммобилизируя культю и проксимальный сегмент конечностей, мы создаем полный покой ампутационной ране и этим самым — наилучшие условия для ее заживления;

2) вполне установлено, что защитная реакция против инфекции выражена значительно полнее в ране, находящейся в покое, а в иных случаях одна только иммобилизация поврежденной конечности целиком предупреждает развитие инфекции, наличие которой, несомненно, доказано;

3) иммобилизируя конечность после ампутации, мы фиксируем оставшиеся суставы и этим самым предупреждаем развитие контрактур. Следует отметить, что нижние конечности нужно фиксировать в положении полного разгибания в коленном и тазобедренном суставах. После ампутаций и вычленений передних отделов стоп культи, последние фиксируются под углом 90° по отношению к голени с целью предупреждения развития сгиба-тельных контрактур в голеностопных суставах (pes equinus).

После усечений на верхних конечностях последние должны фиксироваться: 1) после ампутаций пальцев, костей пясти — лонгетой до локтевого сустава с небольшим (до 30°) разгибанием в лучезапястном суставе; 2) после ампутаций предплечья — лонгетой до плечевого сустава со сгибанием в локтевом до 80—85° и в среднем между пронацией и супинацией положении культи предплечья; 3) после ампутаций плеча — абсолютно необходимо фиксировать культю его в положении отведения не менее 60°, элевации — до 45°.

В этих случаях вместо гипсовой лонгеты можно обойтись подбинтовыванием к подмышечной впадине большого комка серой ваты, предварительно перехваченной бинтами, чтобы предупредить ее сбивание.

Приведение культи плеча, а иногда наблюдаемое прибинтовывание ее к туловищу, совершенно недопустимо: приводящие контрактуры, особенно коротких культей плеча, развиваются очень быстро, борьба с ними крайне тяжела, а наличие контрактур, особенно после двусторонних усечений плеча, исключает возможность пользоваться активными протезами Альбрехта.