4. ОБРАБОТКА КОСТНОГО ОПИЛА

Основными дефектами костного опила при ампутациях являются: 1) отсутствие опороспособности конца и 2) разращения в виде экзостозов, остеофитов, не только мешающих опоре на конец, но и препятствующих пользованию протезом из-за постоянной травмы мягких тканей изнутри. С целью восстановления опороспособности конца культи предложены:

1) костнопластический и 2) апериостальный методы обработки конца культи и специальная подготовка опороспособности его. Следует считать, что во всех случаях усечения конечностей, когда можно использовать различные участки ампутированной конечности, как близлежащие, так и отдаленные, необходимо стремиться к костнопластическим ампутациям, которые наилучшим образом обеспечивают опороспособность культи, давая ощущение так называемого «чувства земли».

Особенно существенно возвращение этого физиологического свойства — испытывать нагрузку на поперечник костей культи — у растущих организмов. Нагрузка на конец культи у детей является основным фактором более равномерного роста. Наблюдения показывают, что культи ненагружаемые («висячие культи» — по Клопферу) отстают в росте значительно более, чем культи, сохранившие хотя бы частичную нагрузку на свой поперечник.

В тех случаях, когда производство костнопластических ампутаций невозможно, следует считать единственно приемлемым способом обработки конца костной культи апериостальный метод по Бунге. Педантичное проведение метода обеспечивает получение гладких краев костной культи, которая во всех случаях может быть воспитана в качестве опорной и не травмирует мягких тканей. Обработка костной культи по этому методу производится следующим образом. Костным ножом перерезывается до кости надкостница в области предполагаемой ампутации конечности. Острым распатором надкостница дистальнее разреза тщательно отслаивается и удаляется. Отступив не более 2—3 мм от резко очерченного края надкостницы, производится опил кости, края эндоста как изнутри, так и снаружи закругляются либо долотом, либо листоновскими ножницами, либо рашпилем.

Костный мозг вычерпывают не глубже, чем на 2—3 мм. Удаление надкостницы до 1 см, как это рекомендуется в некоторых руководствах, может в ряде случаев повлечь за собой образование концевого секвестра, требующего почти во всех случаях оперативного его удаления, а нередко и реампутации.

Обширные наблюдения в период Отечественной войны заставляют нас отказаться от вычерпывания костного мозга, а ограничиться только легким прижатием его марлевым тампоном с целью устранения выпячивания за края костного опила. Считаем также очень полезным приемом для закругления наружного края эндоста применение рашпиля или напильника, которым легко, без излишней травмы, удается закруглить конец костной культи.

Описанная методика операции по Бунге должна применяться не только при ампутации нижних конечностей, но также и верхних, так как соприкосновение конца культи о посадочной подушкой протеза требует гладкого, ровного костного опила. Поднадкостничный способ ампутаций не оправдал себя и не может быть рекомендован ни в каких случаях, ибо свободно фиксированная к различным мягким тканям надкостница в большинстве случаев дает разрастания неправильной формы, совершенно препятствующие ношению протеза.

Эти разрастания бывают шиловидными, булавовидными, в виде крючков с изогнутыми в проксимальном направлении концами, иногда раздвоенными. В иных случаях они располагаются в виде небольших отростков, направленных навстречу друг другу (на культях голени и предплечья).

По своему патогенезу эти костные образования в одних случаях исходят из надкостницы (остеофиты) в других — из вещества самой кости (эндоста) или костного мозга (экзостозы). Некоторые остеофиты возникают из надкостницы, которая грубо отслаивается в центральном направлении во время ампутации. В других случаях надкостница недостаточно тщательно отделяется, особенно на бедре, от Ипеае азрегае; остаются узкие обрывки ее, которые, располагаясь в мягких тканях, впоследствии окостеневают и образуют остеофиты, препятствующие ношению протеза.

Экзостозы, развиваясь из эндоста и костного мозга в виде заостренного шипа, преимущественно располагаются в центре костного опила, участвуя в образовании конической костной культи.

При ампутациях голени и предплечья утрачиваются дистальные суставы, скрепляющие обе кости этих отделов конечностей. Межкостная связка на голени и предплечье является единственным приспособлением, которое в известной мере удерживает обе кости от расхождения. Плотная спаянная с костями на всем их протяжении межкостная связка врастает мощными тарпеевскими волокнами в надкостницу и кость.

При ампутации же нагрузка в протезе стремится разъединить обе кости у конца культи, и в этом отделе надкостница получает постоянное и количественно большее раздражение, чем в более проксимальных отделах. Постоянное раздражение надкостницы влечет за собой развитие остеофитов, направленных навстречу друг другу.

Все описанные причины образования экзостозов и остеофитов во много раз чаще проявляют себя в случаях, когда заживление отягощается нагноительным процессом: инфекция в значительной мере способствует гиперпластическим процессам в тканях, демонстративнее всего это сказывается на костной ткани.

https://hramy.ru/blog/domashnyaya-zhenskaya-odezhda-udobno-i-krasivo.htm