3. ОБРАБОТКА НЕРВОВ И СОСУДОВ

Общепринятым способом обработки нерва во время ампутации, изложенным в классических руководствах по хирургии, является вытяжение его и усечение в проксимальном отделе. Эта мера считалась целесообразной для того, чтобы часто возникающие после ампутации регенеративные невромы располагались, по возможности, дальше от конца культи. Подобная обработка нерва нередко вызывала значительные дегенеративные изменения в самом стволе его, воспалительные процессы, а иногда и тяжкие осложнения в виде восходящих невритов и каузалгий. Весьма часто наблюдались также фантомные боли, т. е. боли в отсутствующей части конечности, которые совершенно лишали больного возможности пользоваться протезом. Для предупреждения регенеративных концевых невром многими авторами было предложено, применение как химических, так и механических приемов при обработке нерва во время ампутации. Сюда следует отнести способы: Вира, Барденгейра, Кенига, Крюгера и др. (рис. 1).

Рис. 1. Различные способы обработки нервного ствола при ампутациях конечностей, представляющие исторический интерес (Голубицкая). 1, 2 - Барденгейер (1980 г.); 3, 4 - Риттер (1917 г.); 5 - Бир; 6 - Чеппль (1919 г.); 7 - Крюгер (1916 г.); 8 - Кушинг; 9 - Видгопф (Мошкович).

Следует отказаться от избыточного вытяжения нерва при его перерезке, ибо нередко одним этим приемом мы вызываем травму осевых цилиндров и возникновение в них на значительном удалении от перерезанного конца мелких кровоизлияний и микроневром. Макроскопически эти изменения не определяются, а в действительности служат источником как болевых, так и воспалительных явлений. Перерезка нерва ножницами, как это рекомендуется в старых классических руководствах, сама по себе может служить источником значительной травматизации нервных волокон.

Производить пересечение нерва целесообразнее всего лезвием безопасной бритвы, зажатым в пинцете Кохера. Пересечение нерва следует производить одним быстрым, но не пилящими движениями для того, чтобы все пучки были перерезаны на одной высоте.

Совершенно резонно требование пересекать нерв на 4—5 см проксимальнее конца костной культи. Достигается это методикой, принятой школой Альбрехта: после производства кругового сечения мягких тканей и кости, среди мышц отыскивают нервные стволы; мягкие ткани, окружающие сосудисто-нервный пучок, рассекают в продольном направлении, и нерв, свободно лежащий и не подвергаемый никакому вытяжению, обнажают в его ложе до желаемого уровня. Выделенный из окружающей его клетчатки, удерживаемый легким прикосновением пинцета только до степени, необходимой для его перерезки, он пересекается бритвой.

Рис. 2. а - linteum fissum; б - linteum bifissum (Эсмарх).

Эта методика, являясь наиболее щадящей для перерезываемых нервных стволов, кроме того, имеет еще и другие преимущества.

Производя скальпелем продольное рассечение мягких тканей, окружающих сосудисто-нервные пучки, мы повреждаем значительное количество тончайших нервных и сосудистых сплетений периферических нервов, вызывая кровоизлияние в ложе нерва после его удаления. Мягкие ткани, спадаясь при забинтовывании культи по окончании операции, разделяют периферический отдел перерезанного нерва и кожу концевой поверхности культи. Это обстоятельство чрезвычайно важно, ибо обязательно возникающая регенеративная ампутационная неврома при описанной методике свободно располагается в мягких тканях, не спаивается рубцом с концевой поверхностью культи и, таким образом, не подвергается постоянной травматизации при смещении кожи при пользовании протезом.

При отступлении от описанной методики во многих случаях наблюдаются мощные рубцовые спайки в виде тяжей между кожными покровами культи и регенеративной ампутационной невромой. Это влечет за собой постоянную травматизацию последней со всеми осложнениями, наблюдаемыми у подобных больных: невралгии, восходящие невриты и каузалгии. Наблюдения школы Альбрехта указывают, что принятая методика совершенно исключает надобность в применении каких-либо дополнительных приемов обработки нерва, как передавливание его, прижигание карболовой кислотой или формалином, или вшивание перерезанного конца в вышележащий отдел ствола.

Для успешного перепиливания костей во время ампутаций необходимо тщательно защищать мягкие ткани от травмирования пилой, отодвигая их в проксимальном направлении при помощи специальных приспособлений — ретракторов. На рис. 2 представлены linteum (а) и linteum bifissum (б), изготовляемые из большого куска марли.

Рис. 3. Использование linteum fissum при ампутации плеча и бедра (Эсмарх).

Рис. 4. Использование linteum bifissum при ампутациии предплечья и голени (Эсмарх).

Применение первого показано на рис. 3, а второго — на рис. 4.

Вполне показано применение и металлических ретракторов.

Рентгеновский аппарат АРИНА 3M - первый беспроводной аппарат в линейке АРИНА.