РАСПОЗНАВАНИЕ СЫПНОГО ТИФА РЕАКЦИЕЙ WEIL-FEILIX'a И ОПЫТАМИ НА МОРСКИХ СВИНКАХ

Однако, все здесь приведенные признаки не всегда помогают при распознавании, они пригодны только в типичных случаях, в атипичных же, в особенности в абортивных и случаях без сыпи и у детей, одна клиническая картина не, в состоянии вывести нас из затруднения при распознавании. Также мало нам помогают исследования мочи, гематологические исследования крови. В лучшем случае последние пробы могут только подкрепить наши сомнения. Со времени открытия Weil'ем свойств культур Х₁₉ агглютинироваться сывороткой сыпнотифозных больных («реакция Вейль-Феликса») вопрос о распознавании сыпного тифа стал на более твердую почву. С 1917 г. по настоящее время накопился большой материал, по которому можно судить о ценности этого метода.

Вейль и Феликс в первых своих работах считали, что положительная реакция, получающаяся при разведении сыворотки 1:50, говорит за сыпной тиф и что она получается в 75% уже с четвертого дня боязни, а с шестого дня — в 100%. Однако, вскоре возникли сомнения относительно такой специфичности Реакции Вейль-Феликса, причем доказательной считалась положительная реакция уже при разведении сыворотки 1 на 100 (Златогоров и Сажина, Коршун и Амираджиби, Zlocisti, Бердников и др.) В дальнейшем выяснилось, что реакция обладает большой специфичностью только при условии ее положительного выпадения в разведениях сыворотки 1 на 200 и выше. В несомненных по клинической картине случаях реакция бывает отрицательной, по нашим данным, в 7,7% случаев, у Бердникова — в 14%, у Sterling-Okuniewsky в 4%. Количество отрицательных реакций уменьшается по мере приближения к 8—10 дню болезни к в особенности ко времени падения температуры здесь она достигает 100%. Наиболее раннее появление реакции мы с Сажиной наблюдали на четвертый день болезни, Глухов — с третьего дня. Вейль и Феликс на четвертый день получали в 75% случаев положительный результат. В некоторых случаях реакция запаздывает и появляется только на 8—9-й день. Агглютинационный титр сыпнотифозных сывороток может достигать высоких цифр, до 1:25000 (Sachs), а по Крестовникову — и до 1:100000 в случаях тифа с мозговыми явлениями. Нам пришлось убедиться, что при употреблении дефибринированной крови больных аглютинационный титр получается выше, чем с сывороткой. Мы наблюдали титр до 1:18000. Реакция В.-Ф. держится после падения температуры в течение многих недель, месяцев и лет. Мы имеем случай сыпного тифа, перенесенного 10 лет назад, а реакция В.-Ф сейчас еще положительна в разведении 1:500.

Насколько реакция В.-Ф. может считаться патогномоничной для сыпного тифа? В сомнительных случаях, в абортивных и для ретроспективного диагноза реакция В-Ф. несомненно оказывает неоценимые услуги. Однако, необходимо сказать, что в таких случаях приходится считаться только с высокими титрами сывороток. Я бы думал, что если в типичных случаях сыпного тифа мы считаемся сейчас только с разведениями не ниже 1:200, то в указанных сомнительных случаях (в особенности для ретроспективного диагноза) титр не следует понижать. Особенно убедительными нужно считать титры выше чем 1:200. Указания некоторых авторов (Ручковекий), что титр 1:50 и 1:100 могут говорить о сыпном тифе, мы считаем недостаточно документированными. Ряд наблюдений как клинических, так и эпидемиологических подтверждает высокую специфичность реакции В.-Ф.

Для того, чтобы с реакцией В.-Ф. можно было бы считаться необходимо иметь соответствующую культуру Х₁₉, постоянно проверяемую заведомо сыпнотифозными человеческими сыворотками («стандартными»). Последние при хранении в запаянных ампулах, на холоду и в темноте в течение месяцев дают еще агглютинацию с Х₁₉ в высоком титре, если взяты были сильные сыворотки. Культуру мы сохраняем в прохладном месте (4—8°) в укольной разводке на слабощелочном агаре и пересеваем ее 1 раз в месяц — два. Наилучшие результаты получаются при работе с живыми культурами, каковые уже через два часа при 37° дают ясную реакцию агглютинации с соответствующими сыворотками. Наиболее характерной является агглютинации «мелкохлопчатая». Для большой точности смесь культуры (агаровой в физиологическом растворе) с сывороткой после термостата сохраняется при температуре комнаты, и результат отмечается через 14—18 часов. Разведения сыворотки следует делать, начиная с 1:50, 1:100, 1:200 до 1:400 для нетипичных случаев и производить реакцию макроскопически. Для облегчения производства реакции агглютинации вместо живых культур по примеру typhus-diagnosticum Ficker'а различные авторы (Bien и Sonntag, Schurer и Stern, Sachs, Schiff, Садов) применили при сыпном тифе убитые культуры Х₁₉. Испытывая различные способы умерщвления культуры хлороформом, формалином, карболовой кислотой и различными температурами, Садов нашел, что лучше всего сохраняется агглютинабильность культуры, прогретой при 60° в течение 1 часа, и затем к ней прибавляется (0,25%) раствор карболовой кислоты. Такая эмульсия не теряет своих агглютинабильных свойств, по крайней мере, в течение 8 месяцев и вполне заменяет живую культуру. Единственный ее недостаток это более медленное наступление реакции, чем с живой культурой.

Обработка культур Х₁₉ спиртом по Вien'у дает (Лейтман) такие же хорошие результаты. Методика следующая: суточная агаровая культура Х₁₉ смывается физиологическим раствором (к которому прибавлено 0,5% карболовой кислоты) по расчету на пробирку 10 куб. с. Такая эмульсия разводится пополам абсолютным спиртом при непрерывном помешивании. Смесь ставится на 24 часа при 37° С, при этом получается осадок. Верхний, слой без осадка сливается и годен к употреблению как diagnosticum. Такой препарат сохраняет свою агглютинабильность в течение времени до 12 месяцев.

Применив тот или другой препарат из культуры Х₁₉, для распознавания сыпного тифа, мы должны помнить, что в случаях перенесенного когда-либо сыпного тифа реакция может быть положительной. Стало быть, при лихорадочном тифоподобном заболевании тщательно собранный анамнез о бывшем заболевании сыпным тифом оградит от диагностической ошибки. В случаях, где анамнестические данные неясны, нарастание реакции Вейль-Феликса в течение болезни говорит о заболевании сыпным тифом. При серологическом исследовании сыпного тифа наряду с положительной реакцией Вейль-Феликса встречается и положительная реакция Видаля с тифозными или паратифозными штаммами, что по Глухову бывает в 18% случаев сыпного тифа.

Одновременно положительная реакция Видаля может повести к неправильным выводам относительно характера заболевания. Чтобы исключить брюшной тиф, необходимо повторно исследовать кровь на реакцию Видаля и только в случае нарастания последней можно думать о смешанной инфекции. Последняя, конечно, точно устанавливается только бактериологическим исследованием крови. Причину такого сравнительно частого выпадения реакции Видаля у сыпнотифозных больных нужно искать в том, что сыпнотифозная инфекция активирует тифозные агглютинины, бывшие у больного после тифозной вакцинации или когда-либо перенесенного брюшного тифа.

Для облегчения доставки сыворотки больных в лабораторию, когда объект далек от лаборатории, или когда взятие крови в пипетку или пробирку представляется затруднительным, мы применяем с 1914 г. собирание крови на пропускной бумаге и пересылку ее на последней. В эпидемию 1918—1922 гг. по моему поручению покойный В. Н. Сухов (сам погибший от сыпного тифа) детально разработал «бумажечный» метод собирания и исследования крови сыпнотифозных больных. Он состоит в следующем: фильтровальная или пропускная (белая) бумага нарезается квадратами по 4—9 кв. см. и в центре слегка очерчивается карандашем кружочек, диаметр которого равен 1 см. Бумажки предварительно стерилизуются сухим жаром. Капля крови, добытая от больного любым способом, наносится на бумажки так, чтобы она заполнила весь кружочек. Можно на той же бумажке поместить еще одну каплю, но толъко отдельно от первой. Кровь быстро высыхает, и такая бумажка, завернутая в другую бумагу, в конверте посылается в лабораторию. В лаборатории от бумажки отрезают всю белую бумагу и кровяное пятно измельчается ножницами и погружается в 1 куб. см. дестиллированной воды на дно пробирочки. Последняя ставится в термостат на 1—2 часа, пока жидкость не окрасится. Пробирка ставится в Центрофугу, и прозрачная жидкость берется для пробы агглютинации. Если капля взята правильно (капля глазной пипетки), то в ней нужно считать от ¹/₅₀ до ¹/₄₀ куб. см. сыворотки и по внесении в 1 куб. см. жидкости мы получаем разведение сыворотки 1 на З0 или 1 на 40. Из этого расчета производятся дальнейшие разведения.

Работа Сухова во время последней большой пандемии сыпного тифа и наблюдения последних лет, произведенные в лаборатории Харьковского Окрсанэпида (В. Г. Соболев) позволяют рекомендовать, этот способ, как простой и дающий вполне удовлетворительные результаты.

В реакции Вейль-Феликса мы сейчас имеем могущественное средство не только для распознавания различных форм сыпного тифа, для ретроспективного распознавания, но при помощи ее мы можем разрешить ряд эпидемиологических проблем. Изучение перенесенного заболевания, изучение иммунной прослойки, выявление степени восприимчивости населения — сделалось возможным лишь благодаря реакции Вейль-Феликса.

Большим подспорьем и существенным дополнением к реакции В.-Ф. при распознавании вируса как в организме, так и вне его (во вшах) служат опыты на морских свинках. Получение у морских свинок экспериментального сыпного тифа после заражения их кровью людей или эмульсией вшей дает возможность (в случае положительного результата) с точностью констатировать присутствие сыпнотифозного вируса. Классические опыты Nicolle'я в этом отношении дали нам могучее орудие. Последние исследования Гаха и его сотрудников не только подтвердили работы Nicolle'я, но еще показали нам, что для изучения сыпнотифозных очагов, опыты на животных могут внести ясность в эпидемиологическую обстановку. Эти исследования показали, что в очагах сыпнотифозный вирус, сохраняемый во вшах, при отсутствии свежих заболеваний ослабляется в своей силе (Гах и Лебединский). Они же показали, что соверпешю здоровые люди, не болевшие сыпным тифом, неиммунные, как и реконвалесценты, могу «носить» на себе вшей с вирусом в течение продолжительного времени.

Наконец, этими же опытами доказано, что в случаях неясного заболевания кровь или костный мозг (добытый пункцией) содержит в себе сыпнотифозный вирус.