ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Сыпной тиф встречается как спорадически, так и довольно значительными эпидемиями. Как всякой инфекции, заболеванию сыпным тифом предшествует индивидуальное или массовое понижение резистентности организма. Уже давно известно, что во время стихийных бедствий, голода, войны начинаются эпидемии сыпного тифа. Такие эпидемии наблюдались в целом ряде стран и у нас в СССР. Плохое питание, плохие бытовые условия (жилище, одежда) и скученность - вот те моменты, которые обычно играют первостепенную роль в развитии сыпного тифа. По Лондонской статистике из 18268 больных сыпным тифом на долю бедняков падает 9676%. То же Наблюдалось и до революции в Ленинграде. За 9 лет на долю бедных классов приходилось 96,8% заболеваний, на долю зажиточных — 3,5%, а на долю богатых — меньше 0,8%. По данным Добрейцера, в 1924 г. сыпной тиф дал заболеваний больше в деревнях, нежели в крупных городах. Так в среднем, по РСФСР на 10000 населения в губернских городах было 7,4, а вне их 13,3. Особенно яркие цифры дают Архангельская губерния (3,7 и 18,6), Нижегородская губерния (8,7 и 27,7), Вотская область (4,6 и 14,9) и Бурято Монгольская республика (12,0 и 67,1).

Таким образом, из этих последних данных можно придти к выводу, что сельское население, живущее в антисанитарных условиях и более грязно, страдают больше от сыпного тифа, нежели жители городов, где санитарно-гигиенические условия значительно лучше. Могут наблюдаться и обратные отношения, если в крупных центрах наряду с антисанитарными условиями имеется скученность, способствующая развитию сыпного тифа. Если в Мексике наблюдалась сравнительно большая заболеваемость среди зажиточных, чем в других странах, то это объясняется особенными условиями местной жизни, где зажиточное население приходит в более тесное соприкосновение с бедным классом, до чрезвычайности грязно живущим.

Изучение условий мексиканской жизни в этом отношении очень поучительно. Бедноты в городе Мексике пропорционально больше, чем в других больших городах Европы. Узкие и тесные улицы даже в центральной части города заполнены индейцами, одетыми в кишащие насекомыми лохмотья. Они просят милостыню, продают газеты, торгуют мелкими товарами. Прохожие по таким улицам находятся в постоянном соприкосновении с ними и поэтому насекомые переходят с платья на платье.

Кроме того, уличные экипажи, которыми широко пользуется население, чрезвычайно загрязнены кучерами, по своей нечистоплотности не отличающимися от уличных нищих.

Домашняя прислуга, обыкновенно — приходящая, живет в ужасающей грязи и тесноте, приносит в дом более зажиточных людей всю ту грязь, которая составляет особенность их жилищ. А если к атому прибавить, то вшивость в Мексике (на Центральном плато) чрезвычайно распространена, то будет понятно, что в Мексике и зажиточные классы болеют сыпным тифом. (Russel M. Wilder).

Сыпной тиф свое название «голодного тифа» оправдывает тем, что в годы, когда население недостаточно питается, вследствие чего организм его делается особенно восприимчивым, наступает эпидемия сыпного тифа. Так, и в России за 1900—1508 гг., а также и Ленинграде по данным Гауля заболело сыпным тифом:

Усиление эпидемии в 1905 году совпало с обеднением населения, благодаря Русско-японской войне и общему недороду хлеба. Усиление эпидемии в 1908 г. можно объяснить понижением общего благосостояния населения вследствие революционного движения 1904-1907 года.

Эпидемии 1892—1894 гг., давшей за три года 437410 заболеваний сыпным тифом, также предшествовал голод. И, наконец, эпидемия в СССР в годы гражданской войны и интервенции (1918—1922 гг.) дала 6850639 заболеваний.

Ко всем цифрам заболеваемости сыпным тифом в означенные годы надо подходить с большой осторожностью: они несомненно меньше действительных. Нам приходилось много раз убеждаться при личных опросах в местах эпидемий, насколько официальные данные ниже настоящей заболеваемости; причиной тому и несвоевременное извещение, и полное отсутствие извещений, и неправильный диагноз, и отсутствие учета обрывных и неясных форм. Все это заставляет нас внести значительный корректив в статистику заболеваемости сыпным тифом. А. А. Тарасович считал необходимым внести корректив, увеличивая официальные цифры от двух до пяти раз. Тарасович считает, что за 1918 г. коэффициент поправки нужно принять за 5, по Сибири — за 5, по Украине — за 4, а всего вместо 6690000 заболеваний сыпным тифом за 1918—1922 гг. должно считать 24950000.

Войны, во время которых встречаются благоприятные условия для распространения сыпного тифа, как об этом говорилось выше (скученность, недостаточное питание, физическое и нервное переутомление), всегда давали значительное количество заболеваний сыпным тифом. Характерно, что хорошие санитарно-гигиенические условия и улучшенное питание быстро снижают заболеваемость. Так, во время Русско-японской войны, когда русские войска хорошо питались, сыпного тифа сравнительно с предыдущими войнами было мало (Клодчицкий). В мировую войну в некоторых армиях (турецкой, сербской) при значительной скученности и недостаточности питания сыпной тиф принял угрожающие размеры. Так, сербская армия потеряла от сыпного тифа 48000 человек при общем населении в З¹/₃ миллиона.

Минувшая гражданская война в СССР и интервенция, связанные с беженством и голодом, также дали, как указано было выше, значительное количество жертв.

Помимо недостаточного питания благоприятными факторами для развития сыпного тифа служат: чрезмерная физическая работа, умственное переутомление и недосыпание. Murchison считает, что и страх перед болезнью усиливает восприимчивость к сыпкому тифу.

Организм, ослабленный другими болезнями, делается особенно восприимчивым к сыпному тифу (и наоборот). Недаром эпидемии сыпного тифа следуют за другими эпидемиями или им предшествуют или, наконец, сопутствуют. В особенности возвратный тиф, брюшной тиф, дизентерия и холера давно отмечены среди таких болезней. Так, за 5 лет (1918—1922 гг.) на территории СССР наравне с сыпным тифом было заболевших возвратный тифом 1607832 и дизентерией — 1566234 (Добрейцер).

Для развития эпидемии требуется еще скученность в жилищах. Сыпной тиф на кораблях, а, в особенности, в тюрьмах, находит себе богатую жатву, благодаря такой скученности. Известны тюрьмы, в которых сыпной тиф не переводится и которые служат постоянным источником тифа для окружающего населения. По данным 1908 года, в тюрьмах Екатеринославской, Киевской и многих других население вдвое и втрое превышало норму. Такая же скученность отмечается в артельных помещениях рабочих, которые дают богатую почву для развития сыпного тифа, и в помещениях переселенцев. По Бертенсону, большие и узловые железнодорожные станции, где скопляются массы ожидающих пассажиров, также служат очагами для распространения сыпного тифа.

В годы гражданской войны (1918—1922) сыпной тиф перевозился по железным дорогам с фронта преимущественно беженцами и заражал районы, до того свободные от эпидемии.

Грязь и личная неопрятность, связанные с бедностью, являются факторами, дополняющими перечень условий, благоприятствующих развитию эпидемии. В дальнейшем мы увидим, что влияние последних факторов находит себе объяснение в передаче заразы насекомыми. Чрезвычайно поучительными являются в этом отношении эпидемии сыпного тифа, разыгравшиеся в Париже в 1893—94 г. Из Бретани «бродяги» перенесли тиф в Париж, и по дороге, где только бродяги ни останавливались, везде развивался тиф. В Парике тиф начался в помещении префектуры, куда «бродяги» доставлялись, и держался в помещении до тех пор, пока не была произведена тщательная дезинфекция и все прибывавшие не подвергались тщательному мытью. Только-что указанные факторы (грязь, личная опрятность) служат также причиной эндемичности сыпного тифа В тех местах, где население редко моется (напр., в Галиции), создаются таким образом условия для сохранения заразы сыпного тифа.

Влияние различных факторов на развитие сыпного тифа с большой яркостью выявилось в Ленинграде в 1918—1922 гг., когда население не имело дров, мыла и плохо питалось, к тому же жило в большой скученности (из-за экономии топлива).

Мы в свое время (1920 г.) указали уже, что напряжение сыпно-тифозной эпидемии, зависящее от большой вшивости, может быть обозначено коэффициентом по формуле:

В этой формуле m — скученность, a — санитарное неблагополучие в связи с невежеством, s — количество мыла, с — количество тепла. Коэффициент прямо пропорционален m — скученности и а — санитарному неблагополучию и обратно пропорционален s — количеству мыла и с — количеству дров (тепла). В 1920 г. коэффициент Ρ достиг в Ленинграде максимума, так как знаменатель был очень мал, а числитель резко увеличился.

Влияние климатических условий на развитие сыпного тифа подмечено в разных странах. Сыпной тиф должен быть назван типичной зимне-весенней болезнью, как правило, нужно принять усиление тифа зимою и ослабление летом. Это наблюдалось как но Франции и Тунисе, так и в СССР, Египте и Индии. В Ленинграде самое благоприятное время года для развития сыпного тифа — весна и зима, а менее всего заболеваний наблюдается осенью. В деревнях особенно резко отмечается влияние времени года на развитие сыпного тифа. Зима (вторая половина) и весна дают больше заболеваний, чем лето.

По Добрейцеру, сыпной тиф наиболее высокие цифры дает с января по май с максимумом подъема то в январе, то в марте. В июне он резко понижается, быстро спускается и дает минимум в сентябре. Новый подъем начинается с декабря.

По Экелю, на Украине отмечается «менее энергичный подъем сыпнотифозной кривой в зимне-весенние месяцы, но весенне-летнее снижение стремительнее и августовско-сентябрьское стояние ниже, нежели в Европейской России».

В следующей таблице (см. страницу 23) приводится (по Экелю) сезонное распределение сыпного тифа по Европейской России и Украине за 1902—1924 гг.

Сыпной тиф нужно считать болезнью умеренного и холодного климата. В жарких странах, в Индии и Мексике, болезнь встречается в гористых частях (Russel М. Wilder).

Влияние возраста на восприимчивость к сыпному тифу давно отмечалось. Чаще всего болеют люди в молодом возрасте; так, по данным Рабиновича, в 1908 г. в Киеве из 3099 заболевших 1895 были в возрасте 15—30 лет. В Ленинграде наибольшее число заболевающих также падает на возраст 16—30 лет. По данным Murchison'a, за периоде 1847 по 1857 год в Лондонском госпитале на этот возраст падает 2933 из 3456 случаев. Однако, сыпной тиф встречается и в более юном возрасте. Эмпнет наблюдал сыпной тиф у пятилетнего ребенка.

Пол, согласно всем европейским авторам, не имеет значения в смысле предрасположения к заболеванию. Если в большинстве статистических данных все же имеется некоторый перевес на стороне мужчин, то это объясняется преобладанием данных о заболеваниях в тюрьмах, ночлежных домах и войсках. Известны эпидемии преимущественно среди женщин, как это описал Thoinot в эпидемию 1893 г. в Бретани: мужское население было занято рыбной ловлей и отсутствовало дома, где оставались одни женщины.

Относительно влияния рода занятий на заболеваемость сыпным тифом, то в старой литературе встречаются указания, что мясники и кожевенники не болеют сыпным тифом. Может быть, тут имеют значение косметические факторы, мешающие развитию вшей? С другой стороны, всегда указывалось, что наиболее подвержены заболеванию лица, ухаживающие за больными. Медицинский персонал всегда давал большой процент заболеваний и обычно там, где гигиенические и санитарные условия были неудовлетворительными. Громадная заболеваемость медицинского персонала отмечается в различные эпидемии. В Ирландии в эпидемию 1847 года заболело не менее 500 врачей, из них умерло 147. В России в 1908 г. умерло от сыпного тифа 32 врача. По Новосельскому, на 100000 населения у нас умирает от сыпного тифа врачей 84,7. В 1915 году в Самаре (по данным А. Матульского) заболело сыпным тифом 11 врачей, из которых умерло 5, сестер милосердия заболело 37, умерло 4, фельдшеров заболело 22, умерло 11, сиделок и санитаров заболело 168, умерло 68.

В последнюю войну в сербской армии из 350 врачей (по 1 апреля 1915 года, по данным Бркичзвой) умерло от сыпного тифа 120.

Россия и СССР принесли много жертв медицинские персоналом и особенно врачами за последнюю сыпнотифозную эпидемию. По нашим данным, за время с 1917 по 1922 г. с России погибло от сыпного тифа 1400 врачей. Эта цифра выведена из данных НКЗ, указывающих, что в эти годы болело на 1000 врачей 300 и умирало 70. Смертность врачей доходила до 33% в Харькове и до 38% в Кременчуге.

По Жбаккову, с 1914 по 1927 г. всего умерло 4033 врачей, из них 3087 умерло до 1922 года, а с 1922 до 1927 года — 643. По возрастному составу 48% из них было от 31 до 50 лет. На долю сыпного тифа, по Жбанкову, падает 56% всех смертей, а общее число жертв на указанный период равно около 1800 человек. Особенно поражает высокая смертность врачей, она значительно выше, чем смертность среднего и младшего медперсонала и людей других профессий соответствующего возраста. В чем причина такой чувствительности организма врача к сыпному тифу? Мы считаем, что вся деятельность врача еще со школьной скамьи требует от него напряжения нервной системы, что косвенно влияет на сердечно-сосудистую систему. При сыпном тифе прежде всего поражаются обе системы, и организм, ранее сенсибилизированный, легко делается жертвой сыпнотифозного вируса.

Griesinger отмечает частое заболевание прачек, а Еichhorst — также и лиц, хранящих белье и платье больных.

Необходимо признать некоторую долю расовой невосприимчивости к сыпному тифу. Наблюдения в Мексике показали, что среди местного населения меньше заболеваемости и смертности, чем среди европейцев и уроженцев северных штатов, хотя последние живут более гигиенично. Имеются и обратные отношения.

Однако, личная невосприимчивость к сыпному тифу не поддается учету и часто дает интересные факты. Имеются лица (врачи, сиделки), которые в течение многих лет не заражаются тифом, сколько бы они ни возились с больными; другие, наоборот, чрезвычайно легко заражаются. Приобретенный иммунитет при сыпном тифе считается довольно прочным и длительным, и вторичное заболевание бывает чрезвычайно редко и, по Мurshison'у. реже, чем при оспе и скарлатине.

Ход сыпнотифозной эпидемии не представляет чего либо характерного. В зависимости от большей или меньшей скученности, от длительности соприкосновения с больными той или другой группы населения и от обилия вшей эпидемия может протекать различно. В общем можно указать на частые подъемы кривой эпидемии, и прежде, чем эпидемия кончается, нередко заметны периоды ее усиления. Эпидемия может продолжаться один сезон и на следующий год но повториться или же повторяться в течение нескольких лет.

В странах, где сыпного тифа нет, он заносится больными людьми и, в зависимости от местных условий, принимает то или иное течение. В целом ряде эпидемий отмечена связь заболеваний с определенными домами и квартирами.