6. Нарушения ощущений и восприятий

Нарушения ощущений и восприятий весьма многообразны. Часто встречается гиперестезия - повышение восприимчивости реальных раздражений. Например, стук пишущей машинки оглушает больного, горящая свеча слепит и т. п.

При гипостезии налицо понижение восприимчивости раздражений. В этом случае больной почти не реагирует на укол, на ползающую по лицу муху и т. п.

Если анализатор не способен отвечать на раздражение, то это носит название анестезии (например, при анатомическом перерыве одного из периферических нервных стволов, в случае нарочито вызванного недеятельного состояния рецептора - при введении новокаина, внушенной анестезии и др.).

При нарушении нервных проводников, в частности сосудистой иннервации, могут возникать ощущения жжения, покалывания, ползанья насекомых, стягивания кожи - это парестезии. У некоторых соматических больных возможны весьма неприятные и тягостные ощущения, проецируемые внутрь тела: сжимание и растягивание, перекатывание и дрожание, "просверливание", "отсасывание", "прилипание" и пр. Это так называемые сенестопатии. Они никогда не имеют определенного места и крайне тяжело переносятся больными, которые даже иногда не в состоянии бывают точно описать собственные переживания.

У соматических больных реже, а у психически больных чаще возникают галлюцинации, т. е. "мнимые восприятия", "восприятия без объекта". Они различаются, как и иллюзии, по органам чувств. При зрительных, например, галлюцинациях больной "видит" в палате нападающих на него вооруженных людей, притаившегося в углу волка. Зрительные галлюцинаторные образы могут иметь очень большие размеры, или, наоборот, маленькие; они могут передвигаться, быть окрашенными, искаженными, устрашающими и т. д. Изучение всего разнообразия галлюцинаторных переживаний относится к курсу психиатрии. Следует лишь напомнить, что галлюцинации почти всегда сопровождаются изменениями в сфере чувств и соответствующим поведением. Такие больные могут стать опасными и для самих себя, и для окружающих.

При органических поражениях головного мозга, реже при интоксикациях, соматических заболеваниях, у больных возникают расстройства восприятия типа деперсонализации, и дереализации. В последнем случае окружающий мир, отдельные его объекты, предметы воспринимаются искаженно. Искажение может касаться формы, величины, цвета, удаленности, захватывать весь объект или его часть и т. п. В иных случаях обычная, знакомая обстановка кажется совершенно новой. Наоборот, некоторые больные, попав в местность, где они раньше никогда не были, уверяют, что они ее уже видели ранее. Перечисленные нарушения акта восприятия можно отнести к дереализации.

Особенно волнуют больных такие дереализационные расстройства, как "отсутствие чувства времени" или своеобразное "прессование" событий, когда "в секунду проносятся годы, вся жизнь".

Еще больший отпечаток на восприятия накладывают явления типа деперсонализации. При этом возникают ощущения раздвоения личности, "отчуждения собственного голоса", переживание "лишних конечностей", их укорочения или увеличения, изменения их места, веса и другие так называемые "расстройства схемы тела".

Нарушения типа дереализации и деперсонализации, особенно стойкие, входят в компетенцию психиатра.

Существует и другая большая группа расстройства акта восприятия, при которой нарушено узнавание - агнозии ('α - без, не; γνωσις - знание; греч.). Неузнавание может касаться только зрительных объектов - оптическая агнозия. В этих случаях правильное восприятие может быть осуществлено путем ощупывания предмета или по характерному для него звуку. При агнозии слуха больной не узнает предмета по свойственному ему звуку, при тактильной - наблюдается неузнавание при осязании и пр. Иногда больные не узнают отдельных частей собственного тела (аутотопагнозия) или же не отдают себе отчета в том, что у них имеется то или иное страдание (паралич, расстройство дефекации, дизартрия, один из видов агнозии и т. п.) - это анозогнозия. Видов агнозий довольно много. Подробным их описанием, исследованием и лечением занимается невропатология.

В клинической практике немалое значение имеет кожный зуд. В патогенезе зуда еще много неясного. Отсутствие зависимости зуда от состояния иных видов кожной чувствительности дает основание предполагать, что он представляет собой отдельный вид ощущения и имеет собственные механизмы возникновения, развития и исчезновения.

Кожный зуд - предвестник и спутник многих заболеваний.

Наблюдается он при ряде нозологических форм: при неврозах и органических поражениях периферической и центральной нервной системы, при нарушениях обмена веществ и деятельности желез внутренней секреции, при болезнях печени и крови и др.; возможен он и во время беременности. В других случаях зуд может быть связан с введением медикаментов (антибиотиков и сульфаниламидов, некоторых наркотиков) или приемом определенного вида пищи (пряности, шоколад). Чаще всего зуд имеет место при заболеваниях кожи.

Установлено, что возникновение зуда сопряжено с последующими изменениями деятельности внутренних органов, в частности желудка. Особенно неблагоприятное влияние зуд оказывает на психику человека: больные становятся раздражительными, нетерпеливыми, подчас бывают злобны и гневливы. Контакт с такими больными весьма затруднителен и требует от врача определенного навыка и большого терпения.

В соответствии с последними данными можно предполагать, что патогенез зуда тесно связан с нарушениями работы вегетативной нервной системы, в частности с гуморальными и сосудодвигательными факторами.

И все-таки больше всего неприятностей причиняют больным расстройства восприятия в форме различных болей (невралгии, корешковые боли, ланцинирующие, фантомные, таламические и др.). Недаром страдающий человек называется больным, а само страдание - болезнью. Боли могут возникать и у здоровых людей (при прорезывании зубов, мышечные боли при перетренировке). Боль сопровождает (что считалось до последнего времени обязательным) родовой акт. Хронические или резкие острые боли изматывают человека, способствуют понижению настроения, угнетению волевых функций, замедлению интеллектуально-мнестической деятельности, а иногда могут привести и к выключению сознания.

Установлено, что переживание боли сопровождается резким повышением мышечной активности и тонуса скелетных мышц. Одновременно учащаются сердцебиение и дыхание, повышается артериальное давление. Сосуды внутренних органов суживаются, сокращается селезенка. В момент ощущения боли расширяются зрачки. В последние годы выяснено, что боль усиливает обмен веществ в организме. Перечисленные и некоторые иные сдвиги являются выражением стимуляции жизненных сил организма человека.

Наоборот, деятельность тех органов и систем, которые не принимают непосредственного участия в осуществлении защитных реакций, при болевых раздражениях угнетается. Особенно это касается работы секреторных органов: уменьшается отделение секрета желез кишечника - в желудке, поджелудочной железе, печени; понижается лактация, задерживается моторика желудка и кишечника и др.

Все эти довольно характерные сдвиги обусловлены тем, что при болевых раздражениях прежде всего изменяется тонус нервной системы. Рефлекторное его повышение, в особенности симпатикотония, обеспечивает своевременную перестройку внутренней среды организма с целью мобилизации защитных сил. Характерно, что боль способствует понижению порога возбудимости зрительного и слухового анализаторов. Напротив, пороги тех видов чувствительности, которые не играют решающей роли в непосредственной защите организма, повышаются (тактильная, вибрационная, вкусовая и температурная чувствительность).

При значительной силе болевых раздражителей после короткого периода возбуждения защитных сил может наблюдаться угнетение активности организма. Это сопровождается падением тонуса центральной нервной системы, замедлением работы сердца и легких, снижением обмена веществ. Исследования показывают, что в подобных случаях в коре больших полушарий головного мозга развивается запредельное торможение, имеющее охранительный характер и достаточную интенсивность и экстенсивность (с захватом подкорки).

Оба фактора, о которых говорилось выше - кожный зуд и боль, - должны учитываться врачом, проводящим исследование больного: во-первых, с точки зрения особенностей поведения больного (возбужденное состояние, вынужденное положение конечности, отклонения в речи, моторике и т. п.); во-вторых, иные больные по разным, причинам склонны скрывать свои ощущения. В этих случаях врач должен проявить наблюдательность и всеми мерами способствовать откровенности больного. Наконец, вследствие зуда или боли больные месяцами могут находиться в угнетенном состоянии, а иногда у них имеются суицидальные мысли. Многие больные для утоления боли или зуда прибегают к введению наркотиков. Все это следует учитывать врачу, проводящему амбулаторный прием или обследование в условиях стационара.