Внематочная беременность

Все виды патологического привития оплодотворенного яйца вне полости матки именуются внематочной беременностью. В норме оплодотворенная в просвете маточной трубы яйцеклетка, быстро проделывающая первые этапы дробления (стадия морула и частично стадия бастулы), движимая перистальтическими волнами трубных сокращений, транспортируется в полость матки, где и происходит имплантация плодного яйца. Этот путь из ампулярной части маточной трубы до верхнего отдела полости матки проделывается, как предполагают, на протяжении 10 дней.

Однако по ряду причин транспорт оплодотворенного яйца в полость матки может быть затрудненным или даже неосуществимым. В этих случаях имплантация яйца происходит в любом отделе маточной трубы, либо - реже - частично в фибриальном конце трубы, частично в прилегающем участке брюшной полости.

Еще более редко оплодотворение и первые этапы развития яйца осуществляются в области разорвавшегося граафова фолликула до поступления яйцеклетки в просвет трубы (яичниковая беременность). Практически врачу чаще всего приходится иметь дело с больными, у которых имплантация оплодотворенного яйца произошла в просвете трубы (трубная беременность).

Основные причины, обусловливающие несвоеместную имплантацию яйца в просвете трубы, следующие:

1. последствия воспалительных заболеваний труб различной этиологии, в частности сужения ее просвета, образовавшиеся в результате некогда перенесенного эндосальпингита, и возникшие дивертикулы;
2. особенности морфологического строения маточных труб, вызванные инфантилизмом внутренних гениталий (узкие, длинные извитые трубы с очень малым просветом);
3. недостаточная перистальтическая способность маточных труб, длительные спастические их сокращения, препятствующие поступательному перемещению яйца по физиологическому пути в полость матки.

Эта особенность также нередко возникает на почве неполноценности эндокринных регуляторных влияний яичников, в частности из-за их недоразвития.

Возможно, что непосредственной причиной эктопического прикрепления оплодотворенного яйца в трубе является не один из перечисленных этиологических факторов, а их сочетание.

Дальнейшая судьба эктопической имплантации оплодотворенного яйца предопределяется отсутствием в трубе полноценного децидуального превращения слизистой и невозможностью из-за этого обеспечения яйцу элементарных условий для дальнейшего его развития. В результате врастания трофобласта, а затем хориона в глубь слизистой и мышечной тонкой стенки трубы возникают кровотечения, превращающие яйцо в кровяной сгусток. Перистальтическая волна перемещает его по направлению к брюшной полости. Часть жидкой крови поступает при этом в свободную брюшную полость.

В конце концов яйцо может быть изгнанным полностью в брюшную полость. Этот исход трубной беременности именуется трубным абортом.

В несколько более редких случаях "проедание" ворсинами хориона всей толщи трубы может привести к обильному кровотечению в брюшную полость, вызывая быструю анемизацию больной. Этот процесс называют разрывом трубы.

Клиника. Как трубный аборт, так и разрыв трубы вызывают различные особенности клинического течения заболевания. Вначале беременность характеризуется обычными ее проявлениями, независимо от места имплантации яйца (аменорея, общее хорошее состояние, небольшое нагрубание грудных желез, необременительная тошнота или утренняя рвота и др.). Проявления заболевания начинаются с первых моментов, сопутствующих нарушению целости плодовместилища и образованию кровяного сгустка (примерно с 4-6 недель беременности). Однако вскоре вырисовываются особенности течения и развития патологического процесса, дающие возможность в типичных наблюдениях высказаться о характере прерывания трубной беременности.

При трубном аборте появляющиеся боли внизу живота отличаются схваткообразным характером. В дальнейшем боли могут уменьшиться или на время прекратиться почти совершенно. При интенсивных болях возможно возникновение кратковременных обморочных состояний. Одновременно появляются скудные темно-кровянистые выделения из влагалища без сгустков. Появлению выделений нередко предшествует аменорея. Иногда выделения начинаются в дни предполагаемой менструации.

Изредка женщиной отмечается в выделениях отхождение обрывков каких-то тканей или более значительной по величине "пленки". Это - обрывки отделяющейся от стенок матки - частично или целиком - децидуальной оболочки.

При вагинальном исследовании определяется небольшое увеличение матки и более или менее значительное увеличение придатков с одной стороны.

При разрыве трубы боли отличаются резкой интенсивностью. Нередко они иррадиируют в плечо или в прямую кишку. Вскоре обнаруживаются проявления возникшего и быстро прогрессирующего острого малокровия. Больная нередко адннамична. Пульс замедленный, мягкий, снижается артериальное давление. Иногда понижается температура. Возможна рвота. При осмотре легко устанавливается небольшое вздутие брюшной стенки, нерезко выраженное напряжение ее, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. При значительных скоплениях крови в брюшной полости определяется притупление перкуторного звука в отлогих участках.

При вагинальном исследовании легко обнаруживается болезненность в заднем своде влагалища ("крик Дугласа"). Матка четко не контурируется отчасти из-за болезненности, отчасти из-за образовавшихся в малом тазу сгустков крови. Увеличение придатков матки по этой же причине может не определяться. Скопление крови вызывает появление в сводах характерной "тестоватости". Кровянистые выделения из влагалища могут отсутствовать (иногда имеются незначительные темно-кровянистые выделения);

Дифференциальный диагноз (с учетом обоих вышеизложенных видов трубной беременности). Необходимо в первую очередь подумать о неполном или начавшемся аборте. Однако в типичных случаях эта задача не сложна, если учесть, что аборт редко приводит к быстро возникшей картине острого малокровия и что при нем кровотечение сопровождается отхождением из матки сравнительно крупных сгустков крови. Кроме того, при неполном пли начавшемся выкидыше матка увеличена примерно соответственно длительности аменореи и имеет характерную для беременности шарообразную форму.

Редко тяжелая картина внутреннего кровотечения возникает на почве апоплексии яичника. К тому же апоплексия у большинства больных не дает столь интенсивных болей, какие характерны для разрыва беременной трубы.

При некоторой выраженности напряжения брюшной стенки возникает мысль о прободном перитоните на почве перфорации язвы желудка, аппендиците, разрыве пиосальпинкса.

При перитонитах возникает значительное, а не умеренное напряжение брюшной стенки и отсутствует картина остро возникшей и быстро прогрессирующей анемии. Здесь существенное значение имеет хорошо собранный анамнез, отражающий наличие в прошлом вышеперечисленных заболеваний. На этом же основании нередко можно отвергнуть в качестве этиологического фактора, обусловившего картину острого живота, разрыв или перекручивание ножки кисты яичника.

При кисте яичника вагинальное исследование при отсутствии резкого напряжения брюшной стенки позволяет обнаружить опухоль, имеющую четкие границы и плотно эластическую консистенцию в отличие от "тестоватости" и неясности контуров беременной трубы после ее разрыва.

Очень трудна порой задача дифференциальной диагностики при возникновении подозрения на обострение хронических воспалительных заболеваний придатков матки, сопровождающихся болями внизу живота и нередко извращениями менструального цикла (затяжные месячные). В этих случаях очень помогают данные анамнеза (уже возникали подобные состояния) и изучение характера болевых ощущений (при трубном аборте часто наблюдается схваткообразный характер болей). Для уточнения диагноза нередко требуется более длительное наблюдение за женщиной в стационаре, исследование мазков из цервикального канала и уретры, исследование крови, проведение дифференциально-диагностической пробы Брауде (аутогемотерапия по 5 мл крови 5-6 раз, обрывающая кровянистые выделения (если они были вызваны обострением хронического воспалительного поражения придатков матки).

Подозрение об остром аппендиците может быть в типичных наблюдениях трубного аборта отвергнуто главным образом из-за отсутствия выраженного напряжения брюшных стенок и возникновения болей при пальпации нижних отделов живота вне точки Мак-Бурнея (см. специальные руководства).

Распознавание обоих видов трубной беременности нередко облегчается диагностической пункцией влагалища (см. специальные руководства).

Для уточнения диагноза эктопической беременности рекомендуют один из видов эндоскопического исследования (так называемую кульдоскопию). Сперматурическая реакция Галли-Майнини при эктопической беременности более чем у 50-60% больных может быть отрицательной.

Неотложная помощь. После установления диагноза срочное хирургическое лечение для удаления беременной трубы и ликвидации кровотечения в брюшную полость является абсолютно неизбежным.

Порой до операции, а также уже в процессе оперативного вмешательства из-за возникшего малокровия и развившейся картины анемического шока необходимы меры по возмещению кровопотери, введение противошоковой жидкости, обогревание больной, назначение сердечных средств и др.

Транспортировка заболевшей и оказание неотложной помощи предупреждает дальнейшую анемизацию.

Независимо от состояния больной перевозка ее в автомашине скорой помощи из дома в стационар осуществляется только в лежачем положении на носилках. Обязательно сопровождение больной врачом или опытным фельдшером.