Аборт (выкидыш)

Наиболее частой причиной маточных кровотечений различной интенсивности - от умеренных до весьма значительных и даже жизнеугрожающих - являются различные виды аборта (выкидыша).

Абортом именуется преждевременное прерывание беременности до 28-недельного ее срока. Маточные кровотечения являются внешним Проявлением происходящей отслойки плодного яйца от стенок матки, обусловленной различными факторами. Нередко плодоизгнание обязано своим возникновением различным мерам, предпринятым самой беременной или по ее просьбе каким-либо другим лицом для вызывания аборта. В таких случаях говорят об искусственном аборте. Однако преждевременное прерывание беременности любого срока может произойти и независимо от желания женщины из-за многообразных патологических факторов, как возникших в процессе данной беременности, так и появившихся задолго до нее (самопроизвольный аборт).

Самопроизвольный аборт значительно чаще происходит на 3-4-м месяце беременности, несколько реже - к концу 2-го месяца (так называемый ранний выкидыш).

В отличие от него прерывание беременности более 4-месячной продолжительности именуется поздним выкидышем. Это разграничение относится как к искусственным, так и к самопроизвольным выкидышам.

Подобное разделение аборта на ранний и поздний диктуется особенностями их клинического течения. Начиная с первой половины 4-го месяца беременности до 28-недельного срока ее прерывание несколько напоминает течение преждевременных родов с характерными процессами раскрытия наружного зева, отхождения околоплодных вод, изгнания плода и в последующем - рождения последа.

Причины возникновения самопроизвольного выкидыша многообразны. Основные из них:

1. острые инфекционные заболевания: гриппозная инфекция, все виды тифов, скарлатина, а также различные виды пневмонии и пиелит;
2. хронические инфекционные заболевания (малярия, сифилис, бруцеллез, тяжело протекающие формы туберкулеза и др.);
3. острые и хронические отравления беременной (пищевые, медикаментозные, повышенная концентрация в воздухе вредных химических веществ);
4. лучевая болезнь;
5. сильные психические переживания и нервные потрясения;
6. заболевания крови, в частности резус-конфликтные состояния;
7. тяжело протекающие сердечно-сосудистые заболевания (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь и др.);
8. хронический нефрит;
9. отрицательные влияния на течение беременности различных отклонений в деятельности эндокринного аппарата: функциональная неполноценность желтого тела, гормон которого - прогестерон, как предполагают, является своеобразным протектором беременности, понижающим чувствительность матки к эстрогенным гормонам и окситоцину; заболевания детского места, а также гипофизарно-надпочечниковой системы и др.;
10. различные заболевания яйцеклетки и эмбриона.

Не меньшее значение придается местным патологическим процессам, локализованным в области половых органов, особенно:

1. острым и хроническим воспалительным заболеваниям матки и ее придатков (эндометриты, метриты различной этиологии, сальпингоофориты) и окружающих тканей внутренних гениталий (спаечные процессы после ликвидации местных экссудативных явлений в брюшине малого таза, в околоматочной клетчатке);
2. неправильным положениям матки, особенно фиксированной ретрофлексии;
3. опухолям матки, чаще всего фиброматозным ее поражениям, реже опухолям маточных труб и яичников;
4. порокам развития матки (различные виды гипоплазии, двурогая матка, перегородки полости матки), приводящим к неполноценности связи плодного яйца со стенками матки.

На фоне одного или нескольких из вышеперечисленных предрасполагающих к аборту факторов возможно самопроизвольное прерывание беременности при условии появления причин, непосредственно ведущих к выкидышу: непосильный физический труд, физическая травма (особенно падение и поднятие значительных тяжестей), работа в условиях длительной вибрации тела, половая жизнь, многие другие физические и психические воздействия, приводящие к быстро наступающей или постепенно прогрессирующей отслойке плодного яйца.

Различают следующие виды выкидыша:

1. Выкидыш привычный, под которым понимают самопроизвольное прерывание ряда беременностей.
2. Выкидыш, угрожающий, характеризующийся едва выраженными, начальными симптомами отслойки плодного яйца от стенок матки. Основные проявления заболевания: небольшие тупые боли внизу живота и в пояснице, незначительные серозно-кровянистые выделения. В начальной стадии процесса выделения могут отсутствовать. При вагинальном исследовании определяется беременная безболезненная, мягкая матка, увеличенная соответственно сроку беременности. Шейка матки не укорочена, наружный зев закрыт. При назначении постельного режима и соответствующей медикаментозной терапии беременность может быть сохранена.
3. Выкидыш начавшийся. Более значительная, чем при угрожающем выкидыше, кровопотеря, иногда весьма интенсивная. Выраженный схваткообразный характер болевых ощущений в нижних отделах живота и в пояснице. Боли нередко достигают большой интенсивности. При вагинальном исследовании легко определяется небольшое открытие наружного зева и прогрессирующее раскрытие шеечного канала, доступного обследованию пальцем исследующей руки врача. Иногда возможно достижение пальцем нижнего полюса отслаивающегося от матки плодного яйца.
4. Аборт в ходу. К этому виду аборта относят такую его стадию, при которой имеется еще более значительное открытие шеечного канала, определяемое при влагалищном исследовании. Обнаруживаются опустившиеся в шеечный канал отслоившиеся части плодного яйца. При этом отмечается нередко значительное кровотечение. Сохранение беременности невозможно.
5. Аборт шеечный характеризуется размещением изгнанного из полости матки плодного яйца в растянутом шеечном канале; при этом шейка матки при вагинальном исследовании представляется бочкообразной формы, а малоподвижный наружный зев по тем или иным причинам не раскрывается (старые первобеременные, рубцовые процессы в области шейки матки), что препятствует полному изгнанию яйца во влагалище. Для остановки кровотечения и ликвидации выкидыша необходимо оперативное опорожнение шеечного канала и одновременно выскабливание полости матки обычным способом после дилятации наружного зева.
6. Выкидыш неполный. При этой стадии патологического процесса часть плодного яйца, независимо от ее величины, уже изгнана сокращениями миометрия из полости матки, другая же часть все еще связана с ее стенками. Неполные выкидыши приводят к особенно интенсивным кровопотерям. Во влагалище нередко обнаруживаются большие сгустки крови и ткани плодного яйца. Характерная особенность: при вагинальном исследовании легко устанавливается несоответствие размеров матки сроку беременности. Матка, частично опорожненная от плодного яйца, уже кажется менее объемистой по сравнению с величиной органа соответствующего срока беременности.
7. Аборт полный. При этом заболевании плодное яйцо рождается целиком, совершенно не поврежденным. Однако, несмотря на полное отторжение плодного яйца от стенок матки и его изгнание за ее пределы, возможны обычно неинтенсивные кровопотери, вызванные либо пока еще недостаточным сокращением миометрия, либо повреждениями многочисленных сосудов в резко утолщенной при значительном сроке беременности (4-5 месяцев) децидуальной оболочке. Для быстрого пресечения кровянистых выделений обычно предпринимается выскабливание полости матки.
8. Аборт затяжной. Крайне медленное развитие патологического процесса из-за малой интенсивности сократительной функции матки. Погибшее яйцо отслаивается от ее стенок порой на протяжении целого ряда дней. Умеренные, но длительные кровянистые выделения могут в конце концов при вести к анемизации женщины, особенно если необходимое искусственное опорожнение полости матки от плодного яйца не было проведено своевременно.
9. Аборт несостоявшийся. При этом виде наблюдается значительный интервал от момента гибели плодного яйца до его изгнания из полости матки - до 1-3 и более месяцев. Причина - отсутствие маточных сокращений такой интенсивности, при которой возможно рождение плодного яйца.

Клиника. Для абортов любой этиологии самым характерным клиническим их проявлением, кроме болевых ощущений, вызванных маточными сокращениями, являются кровотечения - от скудных до интенсивных и приводящих к острому малокровию.

Кроме того, никогда не следует забывать о возможности травматических повреждений матки и других внутренних гениталий, органов брюшной полости, а также влагалища, возникших в связи с криминальными вмешательствами (перфорация матки бужами, зондами и другими предметами, повреждение стенок влагалища и др.).

Наконец, сравнительно нередким осложнением самопроизвольного и особенно криминального аборта являются осложнения инфекционного характера.

Различают:

1) неосложненный инфицированный выкидыш, если инфекционный процесс не вышел за пределы матки, и 2) осложненной инфицированный выкидыш при распространении патологического процесса на соседние органы и ткани: маточные трубы, яичники, брюшину малого таза, клетчатку.

У небольшого числа больных с осложненным инфицированным выкидышем патологический процесс распространяется за пределы малого таза.

Дифференциальный диагноз. Врач обязан быть в достаточной степени ориентированным в вопросах самой элементарной дифференциальной диагностики. Обнаруженное у больной чадородного возраста маточное кровотечение при наличии несколько увеличенной матки может дать основание расценить этот симптом заболевания как проявление бесспорно возникшего выкидыша при беременности небольшого срока. Однако для уточнения диагноза необходимо изучение анамнестических данных и обнаружение характерных изменений матки, обусловленных беременностью и начавшимся выкидышем (см. специальные руководства).

Маточное кровотечение при наличии увеличенной матки может возникнуть и при ряде других гинекологических заболеваний. Основные из них:

1. 1. Острый и хронический метроэндометрит различной этиологии. Заболевание характеризуется:

    а) отсутствием анамнестических указаний об аменорее, характерной для беременности и некоторых видов дисфункциональных кровотечений; наличием жалоб больной на боли, длительно беспокоившие женщину в прошлом; на меноррагии и дисменорею; 
    б) отсутствием признаков беременности при вагинальном исследовании (цианоз слизистой влагалища, мягкая шарообразной формы матка, признак Гегара, столь характерный для беременной матки); 
    в) выраженной плотностью стенок матки; 
    г) закрытым наружным зевом; 
    д) нередким отсутствием болевых ощущений при хронических процессах.
   

2. Дисфункциональные маточные кровотечения часто возникают после 1-2-месячной аменореи. Подобные аменореи имели место и в прошлом. Матка обычной консистенции отличается либо нормальной величиной, либо незначительным увеличением. Признак Гегара не определяется. Наружный зев закрыт. Болевые ощущения отсутствуют.
3. Кровотечения на почве фибромиомы матки. Характерные признаки заболевания: выраженная плотность маточных стенок, увеличение органа, наличие фиброматозных узлов различной величины, изменяющих обычную форму матки и часто выступающих над ее поверхностью. Известные трудности диагностического характера могут быть вызваны рождающимися фиброматозными узлами, когда их нижний полюс достигается пальцем исследующей руки врача в раскрытом шеечном канале или даже свисает во влагалище. Правильная диагностика облегчается изучением анамнестических данных (некогда фиброматозная опухоль у больной уже была обнаружена и приводила к подобным же кровотечениям). Рождающиеся фиброматозные узлы в отличие от тканей плодного яйца отличаются значительной плотностью.
4. Кровотечение после недавнего искусственного аборта, произведенного в стационаре. Это сравнительно редкое осложнение аборта объясняется общеизвестными трудностями оперативного вмешательства, особенностями строения матки, осложнениями, наблюдавшимися в процессе аборта (кровотечения), особенно при сравнительно большом сроке беременности (более 10 недель) и многими другими причинами. Непосредственной причиной кровотечения являются порой небольшие остатки плодного яйца, особенно в трубных углах матки, препятствующие правильному обратному развитию и сокращению матки.
5. Эктопическая (чаще всего трубная беременность, характеризующаяся в основном скудными кровянистыми выделениями, начавшимися после аменореи различной продолжительности, интенсивными порой болями схваткообразного характера в нижних отделах живота, часто рецидивирующими. Матка несколько увеличена, нередко размягчена. Отмечается болезненность при движении шейки матки, болезненность при пальпации области придатков матки и увеличение их (с одной или с обеих сторон).
6. Кровотечения, вызванные злокачественными поражениями матки и ее шейки. При осмотре больной с помощью гинекологических зеркал раковая язва на шейке матки с характерными проявлениями распада тканей определяется сравнительно легко. Легко при этом обнаруживается и источник кровопотери. При раковом поражении полости матки обычно имеются сукровичные выделения цвета мясных помоев с дурным запахом из-за распада тканей.

Неотложная помощь. Самое существенное при вызове врача к больной, у которой имеется кровотечение, обусловленное выкидышем, независимо от его вида и длительности заболевания, - это немедленная транспортировка заболевшей в ближайший стационар. Даже при наличии крайне скудной кровопотери и не очень интенсивных болевых ощущений немедленная госпитализация больной обеспечит уточнение диагноза, а у целого ряда больных будет способствовать при проведении современных видов терапии успешному продолжению беременности. Положение затрудняется при значительной отдаленности стационара от местожительства заболевшей, особенно в условиях сельской местности. В этих случаях допускается для менее опасной транспортировки больной и некоторого предупреждения дальнейшей ее анемизации выполнение, как временной меры до окончания квалифицированной помощи в стационаре, тугой тампонады стерильным бинтом полости матки (если имеется хотя бы небольшое открытие шеечного канала) и влагалища. Однако для получения хотя бы временного гемостатического эффекта тампонада должна быть осуществлена технически правильно с соблюдением всех методических требований (детали методики - см. в специальных руководствах).

Желательно оповещение ближайшего стационара по телефону о необходимости подготовки к приему подобной больной.

Основные лечебные мероприятия в стационаре. При угрожающем и начавшемся выкидыше, особенно при незначительных кровянистых выделениях, рационально использование методов, способствующих пресечению дальнейшей отслойки плодного яйца от стенок матки и сохранению, таким образом, беременности. Для этого назначают строгий постельный режим и комплексное лечение (см. руководства по акушерству и гинекологии).

При несостоявшемся и неполном выкидышах, при аборте в ходу, при кровотечениях, вызванных остатками плодного яйца после искусственного аборта показано выскабливание полости матки или пальцевое ее опорожнение (при условии легкой проходимости шеечного канала).

При инфицированном осложненном выкидыше, когда инфекция вышла за пределы матки, опорожнение ее полости допустимо только при жизнеугрожающих кровотечениях. Если имеются лишь небольшие кровянистые выделения, не угрожающие значительной анемизацией, показано воздержание от оперативного вмешательства до прекращения острой стадии воспалительного процесса (покой, антибиотики, холод на низ живота). Игнорирование этого положения может способствовать усилению и дальнейшему распространению воспалительного процесса и даже облегчить возникновение общих септических заболеваний,

Особенности транспортировки. Больную, страдающую кровотечением, надлежит перевозить в автомашине в лежачем положении, причем женщина должна быть тепло одетой, особенно в холодное время года. Следует помнить о нежелательности неосторожной быстрой езды по плохим дорогам.

При невозможности и опасности транспортировки больной из-за анемизации и продолжающегося кровотечения (особенно при отдаленности стационара) все меры по остановке кровотечения должны быть выполнены на дому.

После остановки кровотечения в случае необходимости здесь же осуществляются современные меры борьбы с последствиями острой кровопотери (гемотрансфузия, внутривенное введение кровезаменяющих жидкостей, внутриартериальное переливание крови и др.).