Определение удельного веса крови

Для определения удельного веса берут кровь из вены. Полученную кровь можно вносить по каплям в раствор медного купороса непосредственно из шприца. Если определение удельного веса не может быть произведено тотчас около больного, то к крови добавляют цитрата из расчета 1 кристалл на 5 мл.

Каждая капля, опущенная в раствор, остается в нем, не меняя удельного веса в течение 10-12 секунд. Если капля тотчас всплывает, значит, ее удельный вес ниже удельного веса данного раствора, если тонет - значит, удельный вес крови выше, если же в течение 3-4 секунд остается взвешенной в жидкости - значит, ее удельный вес равен удельному весу данного раствора.

По формуле

определяют величину кровопотери,

где V - величина кровопотери в литрах,

d - удельный вес крови.

При остром кровотечении с потерей 30-60% массы крови (или 1-3 литров) при снижении артериального давления до 60 мм требуется немедленное возмещение кровопотери. Для переливания лучше использовать цельную кровь. Переливание первых порций крови следует проводить быстро, иногда под давлением (в вену или в артерию), а затем в ритме 50-60 капель в минуту. Общее количество переливаемой крови должно быть равным 90-120% от величины кровопотери.

При геморрагическом шоке-при отсутствии пульса и артериального давления - доза переливаемой крови может быть увеличена. Больших количеств крови, как правило, не требуется, хотя некоторые авторы и производят вливание до 10 л. Такое количество может привести к гиперволемии, к перегрузке сердечно-сосудистой системы и вызвать нежелательные осложнения.

Если кровяное давление не повышается или вновь быстро падает, то всегда возникает подозрение о продолжении геморрагии. В таких случаях при закрытых или проникающих ранениях показано срочное оперативное вмешательство. Наркозу и оперативному вмешательству должно предшествовать переливание крови.

При умеренных кровопотерях, когда у больных начинается компенсация волемии за счет плазматического объема, показано переливание эритроцитарной массы.

В случаях травматической гиповолемии, которая имеет комбинированную гемо- и плазмаррагическую природу, показано переливание как крови, так и плазмы. Как правило, при переливании, превышающем 1-2 л, рекомендовано чередовать кровь с плазмой и полиглюкином во избежание повышения вязкости крови. О преобладании потери глобулярного или плазматического элементов крови можно судить по гематокритной величине. Наиболее точны данные определения глобулярного и плазматического объемов. Можно пользоваться также схемой, предложенной Грегерсоном (по К. Блажа и С. Кривда). Величина кровопотери

при ранениях конечностей - 34%
 при ранениях грудной клетки - 28%  
 при ранениях абдоминальных - 21% 
 при ранениях торако-абдоминальных - 21%.

При ранениях грудной клетки преобладает потеря цельной крови, в то время как при ранениях брюшной полости преобладает плазморрагия.

Из кровозамещающих растворов могут быть применены полиглюкин, перистон, поливинилпирролидон, а также комбинированные солевые растворы или 5% глюкоза. Последние применяются в ограниченных количествах, так как быстро покидают сосудистое ложе.

Особое внимание должно быть обращено на остановку кровотечения и возмещение кровопотери при расстройствах свертывающей и антисвертывающей систем крови. Так, при кровотечении, вызванном гепарином, показано применение протаминсульфата из расчета 120 мг протамина на 100 мг гепарина. При кровотечении в связи с приемом производных дикумарина (дикумарин, пелентан), которые препятствуют синтезированию печенью проконвертина, фактора Стюарта и антигемофильного фактора "B", показано переливание 100-200 мл крови, а также введение витамина K₁ в дозе 10-50 мг.

Противоположная тактика проводится при геморрагии вследствие фибринолиза. Переливание цельной крови в этих случаях категорически противопоказано, так как она способствует фибринолизу за счет добавления активаторов. В таких случаях показано введение фибриногена (в дозах от 2 до 12 г), а также больших количеств плазмы, дающей до 400 мг % фибриногена. Показано также введение протамин-сульфата совместно с тромбином. Первый инактивирует антитромбин, а другой - тромбопластин, и оба вместе воздействуют на прекоагуляцию.

Хорошим средством борьбы с фибринолизом является эпсилон-амино-капроновая кислота, которая вводится в дозе 10-20 г в сутки. Применение ее ограничено при циррозах печени и почечной недостаточности.

Наиболее выраженный эффект оказывает в таких условиях применение янтитриптических и антикалликренических энзимов типа трассилола и панкреатического ингибитора Куница.

Переливание крови - лечебная или профилактическая манипуляция, которая производится с целью восстановления объема циркулирующей крови (при гиповолемии), стимуляции, дезинтоксикации, при анемии и т. д. При соответствующих показаниях возможно переливание различных компонентов крови (эритроцитарной массы, плазмы, лейкотромбовзвеси). В клинической практике с успехом применяется вливание кровозамещающих растворов - полиглюкина, перистона, поливинилпирролидона.

Переливание крови стало возможным только после установления иммунологически различных четырех групп крови, отличающихся друг от друга агглютиногепами эритроцитов и агглютининами плазмы.

В крови I группы агглютиногенов в эритроцитах нет (0), но в сыворотке содержатся агглютинины α и β. В крови людей II группы имеются соответственно агглютиногены A и агглютинины β. В крови III группы - агглютиногены B и агглютинины α. В крови IV группы - агглютиногены AB, агглютининов в сыворотке нет.

Переливание крови возможно только в том случае, если в крови донора и реципиента не встретятся одноименные агглютинины и агглютиногены. Так, кровь первой группы (0) может быть перелита людям, имеющим любую из названных групп крови, поскольку эритроциты ее не содержат агглютиногенов и сыворотками других групп не склеиваются. В то же время сыворотка 0 (I) группы своими агглютининами склеивает эритроциты всех других групп крови. Отсюда - иногруппная кровь больному первой группы перелита быть не может.

Людям с IV группой крови можно переливать кровь любой группы. Таких людей называют универсальными реципиентами, а людей, имеющих I группу, - универсальными донорами.

Наряду с известными агглютиногенами в последнее время обнаружено много новых разновидностей, особенно во II группе, выявлены также антитела системы ABO, которые всегда находятся в крови.

В 1940 г. было установлено новое антигенное свойство человеческих эритроцитов, названное резусфактором. Среди населения Европы у 15% людей он отсутствует, этот фактор вызывает у резусотрицательных субъектов образование специфических антител, которые образуются только после предварительной сенсибилизации (введение Rh + эритроцитов). При повторном переливании резусположительной крови может возникнуть картина тяжелейшего гемотрансфузионного шока. Сенсибилизация может наступить также в тех случаях, когда резусотрицательная женщина беременна резусположительным плодом. Однако сенсибилизирующее влияние в подобных случаях выражено меньше, чем при переливании крови.

Во избежание тяжелейших осложнений во всех случаях перед переливанием крови должны строго выполняться следующие требования:

1. необходимо точно знать группу крови реципиента;
2. по вскрытии флакона еще раз определить группу крови донора;
3. определить индивидуальную совместимость крови донора и реципиента;
4. определить резус-совместимость крови донора и реципиента (определение резус-принадлежности крови больного, которому предполагается переливание и который находится в стационаре, должно быть проведено заранее);
5. после переливания первых порций крови провести биологическую пробу.

Группа крови определяется при помощи стандартных сывороток I (αβ), II (β), III (α), а в последнее время и IV групп.

Исследования проводятся на специальной посуде белого цвета, где заранее несмываемой краской обозначаются места нанесения сывороток соответствующей группы. Сыворотки должны иметь строго определенный титр агглютининов; для определения используются две разные серии. Количество взятой сыворотки должно быть в 10 раз больше крови.

Индивидуальная совместимость определяется между эритроцитами донора и сывороткой реципиента. Наличие агглютинации (появление глыбок склеенных эритроцитов) свидетельствует о несовместимости и является категорическим противопоказанием для переливания.

Для определения резус-совместимости необходимо поместить несколько капель сыворотки больного на абсолютно чистую чашку Петри, а затем прибавить к ней небольшую каплю крови донора. Кровь и сыворотку осторожно смешать и поместить на 5-7 минут на водяную баню при температуре 42-45°. Отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости крови.

После сливания первых 25 мл крови трансфузия временно (на 3-5 минут) прекращается с целью выяснения реакции больного. Подобную пробу необходимо повторить еще дважды (после вливания 50 и 75 мл).

Переливание крови представляет собой одно из основных средств в лечении целого ряда патологических состояний. Массивная кровопотеря, травматический шок, анемии различной этиологии, гемофилия, раневое истощение и многие другие заболевания являются показанием к переливанию крови. Отравление гемолитическими ядами, а также окисью углерода является прямым показанием к экссангвинотрансфузии (обменному переливанию крови).

Переливание крови производится также с профилактической целью во время оперативных вмешательств.

Механизм действия перелитой крови заключается в восстановлении объема циркулирующей крови, повышении тонуса сосудистого и дыхательного центров, в рефлекторном повышении функции эндокринной системы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа). Перелитая кровь оказывает гемостатическое действие и стимулирует кроветворение.

Техника переливания. Консервированная донорская кровь хранится в стандартных флаконах или в пластикатных мешочках в холодильнике при температуре плюс 2 - плюс 6°.

Для переливания крови в настоящее время используются стандартные системы из полихлорвиниловых трубок; системы стерильны и могут быть использованы немедленно. Перед переливанием необходимо проколоть резиновую пробку, герметично закрывающую флакон, двумя иглами. Одна из них - короткая - соединена с системой для переливания, другая - длинная достигает дна флакона. При опрокидывании флакона кверху дном конец длинной иглы должен быть выше уровня крови. Воздух поступает по игле во флакон через ватный фильтр.

В стерильных стандартных системах нового образца вместо длинной иглы употребляется короткая, соединенная с полихлорвиниловой трубкой. Последняя должна быть поднята своим свободным концом выше дна ампулы.

Переливание крови из пластикатного мешочка производится при помощи одной системы, так как необходимое давление создается за счет эластичности самого мешка.

Кровь может быть перелита в вену, артерию или в костный мозг.

Внутривенное переливание осуществляется путем венепункции или венесекции. Для пункции используютсявены локтевого сгиба, предплечья, кисти или шеи. У детей - вены головы. Для венесекции чаще используются большие подкожные вены

Техника:

1. Новокаиновая анестезия кожи и подкожной клетчатки.
2. Поперечный разрез над веной 1-1,5 см.
3. Выделение вены и подведение под нее лигатур (дистальная лигатура завязывается).
4. Вскрытие вены в поперечном направлении.
5. Введение иглы.

Для длительных вливаний необходимо использовать тонкие хлорвиниловые катетеры. Кровь в вену переливается капельно или струйно.

Для быстрого возмещения кровопотери при шоке или терминальных состояниях показано внутриартериальное нагнетание крови. Система для переливания монтируется так же, но к длинной игле подсоединяется груша Ричардсона с манометром. Переливание производится в лучевую или заднеберцовую артерию. Артерия обнажается под местной анестезией, выделяется, берется на держалки и пунктируется в центральном направлении. Кровь нагнетается под давлением 160-180 мм рт. ст.

Количество переливаемой крови колеблется в пределах от 250 до 500 мл. После удаления иглы место прокола прижимается марлевым тампоном. Сосуд не перевязывается.

Как для внутривенного, так и для внутриартериального переливания целесообразнее применять кровь, насыщенную кислородом. Для оксигенации крови используется специальная ампула.

Внутрикостное переливание крови производится в грудину, гребешок подвздошной кости, пяточную кость или в мыщелки бедра. Такое переливание чаще производят детям.

После анестезии кожи и надкостницы в месте предполагаемой пункции 0,5% новокаином вводят в кость иглу с мандреном. После удаления мандрена вводят кровь (чаще под небольшим давлением).

Для переливания с успехом используется не только цельная кровь, но и отдельные ее фракции - эритроцитарная масса, лейкотромбовзвесь, плазма и сыворотка. Широко применяются и кровозаменители (полиглюкин, перистон, поливинилпирролидон).

Осложнения.

Переливание крови является ответственной манипуляцией и должно проводиться внимательно и с соблюдением всех правил.

Иногда после переливания крови наблюдаются гемотрансфузионные реакции - появляется озноб с последующим повышением температуры, тошнота, реже - рвота. В ряде случаев могут возникать аллергические симптомы - появление крапивницы, зуда кожи и др.

Более тяжелые клинические симптомы возникают при осложнениях.

Причинами осложнений (по А. Багдасарову и В. Аграненко) могут быть:

1. переливание несовместимой крови (групповая, резус-несовместимость или другие виды изосерологической несовместимости);
2. переливание недоброкачественной крови (бактериальное загрязнение, денатурация белков из-за неправильного хранения);
3. недоучет индивидуальных особенностей организма (повышенная реактивность, сенсибилизация и т. д.);
4. погрешности в технике (воздушная эмболия, тромбоэмболия);
5. имплантация инфекционных заболеваний с кровью донора (малярия, инфекционный гепатит и т. д.).

Наибольшее число осложнений (49%) возникает от переливания несовместимой крови. В этих случаях развивается гемотрансфузионный шок - падает артериальное давление, учащается пульс, учащается и становится затрудненным дыхание, появляется цианоз. Часто наблюдается бронхоспазм. Быстро нарастает желтуха (гемолиз), появляется гематурия. Вскоре отчетливо проявляется клиника острой почечной недостаточности (на фоне олигурии, а затем и анурии).

Неотложная помощь. При гемотрансфузионных реакциях необходимо введение сердечных (кордиамин, кофеин), антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов (пипольфен, супрастин, димедрол, хлористый кальцин), морфина, промедола. Согревание больного (грелки, горячий чай).

При гемотрансфузионном шоке принимают немедленные меры, направленные на ликвидацию сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности: переливание одногруппной крови, плазмы; введение сердечных аналептиков и тонизирующих (кордиамин, камфара, коргликон, эфедрин, мезатон, норадреналин); гормональных и антигистаминных препаратов (преднизолон 30 мг внутривенно, гидрокортизон, пипольфен, димедрол, супрастин, хлористый кальций).

Для снятия спазма почечных сосудов и ишемии почки показана поясничная новокаиновая блокада. В первые часы после переливания несовместимой крови и выведения больного из шока показана экссангвинотрансфузия (обменное переливание крови).

Кровь вводится через катетер, введенный в нижнюю полую вену (через v. saphena magna в паховом треугольнике). Вливается кровь в веку локтевого сгиба.

Во время обменного переливания разница между выводимой и вводимой кровью не должна превышать 500 мл. Темп переливания - 50-100 мл в минуту.

Для эффективности всей операции требуется введение до 4-6 л крови.

Во избежание тромбирования отводящего катетера показано введение до 5000 ед. гепарина. Вводимый с кровью цитрат должен быть нейтрализован соответствующими дозами глюконата кальция (3-4 ампулы 10% раствора).