Кровотечение; переливание крови

Кровотечение - излияние крови из сосудистого русла вследствие нарушения сосудистой стенки. В результате кровотечения уменьшается объем циркулирующей крови и возникает состояние гиповолемии. Если кровотечение вызвано механическим повреждением сосуда, то принято обозначать его как травматическое. Все остальные виды не связаны с травмой и зависят от патологических изменений сосудистой стенки (воспалительный процесс, повышение проницаемости сосудов в связи с авитаминозом и др.).

Причиной кровотечения может быть нарушение свертываемости крови.

В зависимости от вида поврежденного сосуда кровотечение может быть артериальным, венозным или капиллярным, одной из разновидностей которого является паренхиматозное кровотечение. При артериальном кровотечении кровь вытекает пульсирующей струей и имеет ярко-алую окраску. Изменение цвета крови (темная кровь) может наступить при гипоксиях различной этиологии.

При венозном кровотечении кровь изливается непрерывно; иногда при высоком венозном давлении может быть струйное кровотечение.

Капиллярное - кровотечение из мелких вен и артерий, локализовать его не удается, так как кровоточит вся раневая поверхность. Особую опасность представляют паренхиматозные кровотечения (из печени, почки или селезенки), так как вследствие особого строения их стромы сосуды не спадаются.

В зависимости от места нарушения целостности сосуда, а следовательно, и истечения крови различают наружные кровотечения, при которых кровь изливается через дефекты кожных покровов или слизистых на поверхность тела, внутренние кровотечения, при которых кровь изливается в замкнутую область тела или в просвет какого-либо органа. Кровотечения могут быть явными и скрытыми. При скрытых - истечения крови наружу нет, при явных - кровь удается определить в рвотных массах, кале и пр.

Существует еще одна разновидность внутреннего кровотечения - интерстициальное, или внутритканевое, излияние, которое может образовать скопление крови (гематому) или пропитать ткани (имбибиция).

Травматические повреждения сосуда могут быть первичными и вторичными. Первичные возникают непосредственно в момент повреждения сосуда, вторичные могут возникнуть вследствие гнойного расплавления тромба, находившегося у места первичного повреждения сосуда, или разрушения воспалительным процессом до того не измененного сосуда.

Тяжесть и опасность кровотечения зависят от анатомических, физических и клинических факторов, а именно: от дебита, быстроты и длительности кровотечения. Дебит, или количество истекающей крови, зависит в первую очередь от калибра кровоточащего сосуда.

В зависимости от указанных факторов принято различать:

1. молниеносные геморрагии (смертельные) при повреждении сердца и крупных магистральных сосудов грудной клетки;
2. острые массивные кровотечения после повреждения брюшной аорты, сонной артерии, подвздошной, подмышечной и бедренной артерии, непарной и нижней полой вены;
3. острые кровотечения из артерий и вен среднего калибра (конечности и внутренние органы);
4. массивные паренхиматозные кровотечения;
5. относительно "доброкачественные" кровотечения из вен малого калибра.

Молниеносное кровотечение с потерей 60-70% массы крови приводит к смерти в течение нескольких минут от коллапса с остановкой сердца.

Острая быстрая потеря крови (свыше 30%) приводит к смерти примерно в течение часа, а при острых геморрагиях средней тяжести, если своевременно не оказана помощь, в течение 12 часов. Величина смертельной кровопотери неодинакова в каждом конкретном случае, и исход, кроме описанных выше факторов, зависит еще от предшествующего функционального состояния организма.

Переохлаждение, утомление, голодание, нервно-психическая травма, эндокринно-вегетативные нарушения, травматический и послеоперационный шок значительно углубляют последствия кровопотери.

Опасность кровотечения заключается прежде всего в уменьшении массы циркулирующей крови (гиповолемия) с последующими гемодинамическими, а затем и функциональными нарушениями.

Уменьшается венозный приток к правому сердцу, а вследствие этого ударный и минутный объемы; снижается артериальное давление, учащается пульс, возрастает легочная вентиляция, которая в некоторых случаях не приводит к увеличению потребления кислорода.

Гипотония и рефлекторное сокращение периферических сосудов (в том числе и сосудов внутренних органов) приводят к кислородному голоданию тканей (циркуляторная и анемическая гипоксия).

В случаях тяжелой гипоксии появляется тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

На ранних стадиях первыми признаками кровотечения может быть чувство слабости, потемнение в глазах или "мелькание мушек", жажда, появление зевоты, бледность кожного покрова. Артериальное давление в этой стадии может еще сохраняться на нормальных цифрах, но уже появляется учащение пульса. На более поздней стадии снижается артериальное давление.

Длительный период гипотонии может привести к необратимым изменениям многих внутренних органов и сделать безуспешными все применяемые методы лечения.

Кровопотерю, равную ¹/₁₀ общего объема крови (100-600 мл), организм может компенсировать собственными средствами без заметных клинических симптомов.

Максимальное напряжение адаптационных механизмов дает возможность человеческому организму самостоятельно компенсировать потерю не более 1500 мл крови (30%).

Во время механического повреждения сосуда возникает спазм, стенки сосуда сокращаются, интима свертывается, закрывая просвет, происходит перераспределение крови в поврежденной области.

При нормальном состоянии свертывающей и противосвертывающей системы в момент травмы сосуда на рваных краях его образуется сгусток - тромб, закрывающий просвет сосуда и останавливающий кровотечение.

Закреплению тромба способствует падение артериального давления.

Таким образом может иногда самопроизвольно остановиться кровотечение даже из такого крупного сосуда, как a. subclavia, как это имеет место при отрыве верхней конечности вместе с лопаткой.

Диагностика наружного кровотечения в большинстве случаев не представляет трудностей, однако необходимо точно установить локализацию и характер кровоточащего сосуда.

Сложнее обстоит дело при проникающих ранениях груди и живота; однако локализация раны, состояние больного (бледность кожного покрова, учащение пульса и т. д.) и объективные методы дают возможность предположить наличие кровотечения в плевральную или брюшную полость.

Внутренние кровотечения - диагностика и распознавание их природы представляют довольно значительные трудности.

Тщательно собранный анамнез (когда это возможно), а также характер изливающейся крови позволяют составить первое представление о локализации кровотечения; алая кровь при легочном кровотечении, кровь цвета кофейной гущи - при желудочном кровотечении, дегтеобразный стул - при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и т. д.

Часто для уточнения источника кровотечения и причины, его вызвавшей, приходится прибегать к сложным исследованиям.

В последние годы большое внимание обращено на состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови. Нарушения свертывания крови могут возникать при печеночной недостаточности, при желтухе и т. д.

В ряде случаев кровотечение может явиться следствием передозировки противосвертывающих препаратов (типа дикумарина).

Тяжелый геморрагический синдром может возникнуть при гипофибриногенемии или афибриногенемии.

Сущность его заключается в нарушении равновесия между двумя динамическими процессами, которые обычно действуют параллельно, - свертываемостью и фибринолизом. Для профилактики необходимо точное знание количества фибриногена и степени фибринолиза.

Неотложная помощь. Лечение при кровотечении может осуществляться при помощи физических, биологических и медикаментозных средств. Все они направлены на остановку кровотечения - временную или постоянную.

При наружном кровотечении в первую очередь должны быть применены механические способы остановки. Временная остановка кровотечения может быть достигнута иногда простым сдавлением кровоточащего сосуда в месте его повреждения - это сдавление можно произвести повязкой, тугой тампонадой, каким-либо грузом или просто пальцами. Можно остановить кровотечение, сдавив сосуд (артерию) выше места повреждения, на участке, где он ближе всего подходит к поверхности и располагается над костной поверхностью. Так, плечевая артерия может быть прижата к кости на внутренней поверхности плеча, бедренная - в области пупартовой связки. Сонная артерия может быть прижата к 6-му шейному позвонку.

Иногда кровотечение может быть остановлено путем фиксации конечностей в так называемом гемостатическом положении. Так, при кровотечении из подключичной или подмышечной артерий необходимо завести руку назад и прижать ее к спине. Фиксация руки в таком положении приводит к сдавливанию a. subclaviae между ключицей и первым ребром.

При кровотечении из предплечья или кисти необходимо фиксировать локоть в согнутом до отказа положении. При кровотечении из голени и стопы необходимо согнуть ногу в колене.

При высоких повреждениях бедренной артерии кровотечение может быть остановлено путем максимального сгибания конечности в коленном и тазобедренном суставах.

Временная остановка кровотечения достигается и наложением жгута. Следует подчеркнуть, что жгут должен накладываться только при артериальном кровотечении. При травматической ампутации конечности необходимо накладывать его как можно ближе к ране, чтобы в последующем была возможность произвести ампутацию размозженной конечности, не снимая жгута. Жгут не должен находиться на конечности более часа, так как в противном случае по снятии жгута может возникнуть острая сосудистая недостаточность (синдром включения). В некоторых случаях временная остановка кровотечения возможна путем наложения зажима на поврежденный сосуд. При кровотечении венозном или множественном капиллярном хороший эффект оказывает наложение давящей повязки, сухой иди смоченной тромбином.

Лечебные мероприятия по нормализации кровотока в зависимости от тяжести состояния больного начинают немедленно или после остановки кровотечения.

Кровопотеря, а следовательно, и количество крови, потребное для ее возмещения, определяются по удельному весу крови. См. методику.