Внутренние болезни

Заболевания системы дыхания

Недостаточность дыхательная (острая) - клинический синдром, в основе которого лежат различного происхождения нарушения функции аппарата внешнего дыхания. Причиной острой дыхательной недостаточности могут быть:

1. первичные поражения бронхов, легких, плевры, бронхиальная астма, острый пневмоторакс, массивный выпот в плевре;
2. первичные поражения системы кровообращения - пороки сердца, гипертоническая болезнь, эмболии и тромбозы сосудов малого круга кровообращения, сердечная астма, отек легких;
3. первичные нарушения центральной регуляции дыхания, инсульты, полиомиелит.

Острая дыхательная недостаточность, возникающая на почве поражения центров дыхания при кровоизлияниях в мозг или при вирусном поражении центральной нервной системы (полиомиелит), была в течение длительного времени недоступной для лечебного вмешательства, и только разработанные за последнее десятилетие методы управляемого дыхания позволяют сохранять жизнь таким больным, во всяком случае предотвращая на какой-то отрезок времени смерть от асфиксии. Если патологический процесс, вызвавший расстройство регуляции дыхания, обратим, то использование аппарата искусственного управляемого дыхания сохраняет жизнь этим больным, так как весь период тяжелого поражения центров дыхания больной проводит на управляемом дыхании, а по восстановлении функции пораженных центров и самостоятельного дыхания угроза для жизни может считаться ликвидированной. Лечение таких больных в период острой дыхательной недостаточности осуществляется теперь в специально организованных респираторных центрах.

Астма бронхиальная. Остро возникающий приступ удушья, в основе которого лежит спазм гладкой мускулатуры бронхов. Приступ бронхиальной астмы может развиться совершенно внезапно, в отсутствии предшествующих заболеваний верхних дыхательных путей. Вместе с тем бронхиальная астма нередко возникает на фоне хронических заболеваний бронхов, эмфиземы легких и пневмосклероза.

Бронхиальная астма - ярко выраженное аллергическое заболевание, в этиологии которого известное значение принадлежит наследственному фактору. Аллергенами могут быть самые разнообразные вещества животного и растительного происхождения, а также химические соединения (бензин, урсол). Аллергенами могут быть и различные пищевые вещества (нутритивная аллергия). Известное значение принадлежит микробному фактору (инфекционная аллергия). Бронхиальная астма - заболевание преимущественно молодого возраста.

Клиника. Приступ бронхиальной астмы возникает обычно внезапно, чаще всего ночью. Иногда приступу предшествуют ощущения "закладывания груди", выделение слизи из носа, сухой кашель с чувством першения в горле, кожный зуд. Больной просыпается от мучительного ощущения недостатка воздуха, лежать он не может, а потому принимает вынужденное сидячее положение с приподнятыми плечами. Дыхание шумное, слышное на расстоянии, затруднено в фазе выдоха; в дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Лицо бледное, выражение лица страдальческое, умеренный цианоз губ, ногтей, нарастающий при длительном приступе. В конце приступа появляется небольшое количество трудноотделяемой вязкой мокроты. При исследовании легких бросается в глаза опущение нижней границы легких, коробочный звук при перкуссии. При аускультации определяется большое количество жужжащих и свистящих хрипов по всем легочным полям. При длительном приступе бронхиальной астмы в конце его могут появляться влажные хрипы. Границы сердца в связи с острым расширением легких определить крайне трудно, тоны сердца прослушиваются плохо, так как их заглушают грубые дыхательные шумы и обилие сухих хрипов. Пульс не учащен, удовлетворительных качеств. Длительность приступа различная - от нескольких минут до нескольких дней.

Диагноз бронхиальной астмы не представляет больших затруднений. Типичная картина приступа, наличие других проявлений аллергии, эозинофилия, повышенная чувствительность к холоду - все это облегчает постановку правильного диагноза. У пожилых людей диагноз не всегда ясен, так как клиническая картина приступа удушья может быть обусловлена сердечной недостаточностью, и потому необходимо провести тщательный дифференциально- диагностический анализ сердечной и бронхиальной астмы. Диагностическая ошибка в этих случаях может привести к тяжелым, непоправимым последствиям, если, например, больному с атеросклеротическим кардиосклерозом и развившейся кардиальной астмой введут как одно из эффективных средств при приступах бронхиальной астмы адреналин. Дифференциально-диагностические различия этих двух видов астмы - см. таблицу ниже.

При оказании помощи больным в астматическом состоянии необходимо иметь в виду, что в последние годы течение заболевания стало более тяжелым и осложненным, ввиду чего участились случаи летальных исходов во время некупирующегося приступа.

Причины тяжелого и осложненного течения:

1. обтурация бронхов (спазм, отечность слизистой, закупорка бронхов густой, вязкой мокротой);
2. остро развивающаяся недостаточность правого желудочка сердца (изолированная или в сочетании с левожелудочковой недостаточностью);
3. угнетение дыхательного центра (парез - паралич);
4. остро развивающаяся гипофизарно-надпочечниковая недостаточность (в связи с длительным и беспорядочным применением стероидных гормонов, вызвавших атрофию коры надпочечников).

Неотложные мероприятия направляются на устранение бронхоспазма - основной причины удушья и возникающих в каждом конкретном случае осложнений, перечисленных выше.

При приступе бронхиальной астмы вводят под кожу адреналин (0,3-0,5-1 мл 0,1% раствора). Адреналин снимает спазм гладкой мускулатуры бронхов и, суживая сосуды, уменьшает отек слизистой бронхов. При частых приступах адреналин можно вводить многократно (до 10-12 раз в сутки), пользуясь минимальными действующими дозами. Более эффективно внутривенное капельное введение адреналина в 300 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора хлористого натрия. Капельное внутривенное введение адреналина купирует более тяжелые приступы удушья. Абсолютных противопоказаний к введению адреналина под кожу при приступе бронхиальной астмы практически нет. С большей осторожностью его необходимо применять при сочетании бронхиальной астмы с атеросклеротическим кардиосклерозом, коронарной и сердечной недостаточностью, выраженным тиреотоксикозом. Неосложненная гипертоническая болезнь не является противопоказанием для назначения адреналина.

При непереносимости адреналина можно назначить изадрин (изопропил-адреналин) в виде таблеток по 20 мг под язык и, если эта доза окажется недостаточной, через 5 минут ее повторить.

Если астматическое состояние сочетается с коронарной и сердечной недостаточностью или тиреотоксикозом, необходимо назначить эуфиллин (диафнллин, синтофиллин) внутривенно (10-20 мл 2,4% раствора с 10 мл 40% раствора глюкозы) медленно, в течение 3-4 минут, или капельно в 300 мл 5% раствора глюкозы или изотонического солевого раствора в течение 1-1,5 часа. Последний метод предпочтителен. При необходимости одновременно в ту же систему можно добавлять сердечные гликозиды (строфантин, коргликон и др.) и кордиамин.

У некоторых больных купирует приступ внутривенное введение новокаина (5-10 мл 0,25-0,5% раствора с изотоническим раствором или 40% раствором глюкозы) или подкожное введение атропина (0,5-1 мл 0,1% раствора) или платифиллина (1 мл 0,2% раствора).

При наиболее тяжелых приступах бронхиальной астмы с затянувшимся астматическим состоянием, когда никакими другими средствами не удается оборвать приступ, показано применение кортикостероидных препаратов внутривенно капельно в 100-150 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы (1 мл 3% раствора преднизолона или 100 мг микрокристаллического гидрокортизона или кортизона). Менее эффективно действие стероидных гормонов при их применении внутримышечно или внутрь.

Некупирующееся астматическое состояние может возникнуть вследствие закупорки бронхов густой слизью, ввиду чего наступает удушье (иногда смерть от удушья). В таких случаях необходимо после разжижения секрета (вдыхание аэрозолей трипсина) бронхов удаление его при помощи аспирирующего аппарата или ДП-2. В связи с резкой гипоксией может возникнуть необходимость трахеотомии и искусственного аппаратного дыхания.

При приступах бронхиальной астмы, сопровождающихся острой недостаточностью правого желудочка (выраженный цианоз, набухание шейных вен и печени, тахикардия), к описанным выше мероприятиям добавляют обильное кровопускание 400-500 мл и кислородные ингаляции.

При появлении признаков угнетения дыхательного центра (нарушение ритма, дыхание типа Чейн-Стокса, урежение и остановка дыхания) вводят кордиамин или кордиазол (коразол) внутривенно медленно 4-5 мл и одновременно внутримышечно 4 мл, делают искусственное дыхание и прерывистые ингаляции хорошо увлажненным кислородом.

При ослаблении и остановке дыхания, развивающихся в результате прогрессирующего истощения дыхательного центра, применение лобелина и цититона не показано. Введение наркотиков (морфин, пантопон, промедол) абсолютно противопоказано, так как они угнетают дыхательный центр и могут привести к гибели больного.

В случае развития у больных с бронхиальной астмой аллергического шока в связи с курсовым лечением АКТГ проводят следующие мероприятия: 1) внутривенно капельно вводят 30 мг преднизолона или 100 мг кортизона в 150 мл физиологического раствора, одновременно вводят внутримышечно 50-100 мг кортизона; 2) подкожно 1 мл 0,1% раствора адреналина или 1 мл 1% раствора мезатона, или 1 мл 5% раствора эфедрина. При терминальном состоянии адреналин или мезатон вводят внутрисердечно (по 1 мл). Иногда необходимо 1 мл 0,1% раствора адреналина вводить внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора; 3) внутривенно или внутримышечно 1-2 мл 2% раствора димедрола, или 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена, или 1 мл 2% раствора супрастина, или 2 мл 2,5% раствора дипразина; 4) внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция; 5) искусственное дыхание; 6) ингаляция кислорода; 7) кордиамин по 4 мл внутривенно и внутримышечно. Если развивается отек мозга (головная боль, нарушение сознания, эпилептиформные судороги), вводят 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии внутримышечно (в ягодицу), 50 мл 40% раствора глюкозы с 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно и при отсутствии эффекта (потере сознания) 60,0 лиофилизированной мочевины в 150 мл 10% раствора глюкозы внутривенно капельно (см. стр. 32).

Плеврит сухой - поражение плевры, в основном туберкулезной этиологии. В остром периоде и при значительной распространенности может быть причиной дыхательной недостаточности в связи с ограничением дыхательных движений из-за резкой болезненности при дыхании. Заболевание начинается внезапно, иногда после охлаждения, резкой болью при дыхании в какой-либо из половин грудной клетки, что вынуждает больного в целях облегчения дыхания лежать на больном боку, дыхание становится поверхностным. Температура тела повышена. Пульс умеренно учащен. В связи с возможной иррадиацией болей в левое плечо и левую руку (при поражении левого легкого) возникают известные диагностические трудности, и в этих случаях нередко ставят диагноз стенокардии (см. ниже). Установление правильного диагноза не представляет затруднений. При перкуссии отмечается ограничение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения, при аускультации - более или менее выраженный шум трения плевры. Гораздо больше трудностей в дифференциальной диагностике возникает при диафрагмальных плевритах, особенно левосторонних, при которых резкие боли в боку не сопровождаются определимым шумом трения плевры. Решающее значение в диагностике в этих случаях принадлежит тому, что в отличие от стенокардии боли у этих больных резко усиливаются только при дыхании, которое становится частым, поверхностным.

Неотложная терапия: снятие болей при помощи введения наркотиков (морфин, пантопон, промедол) или сегментарной новокаиновой инфильтрации на стороне поражения (50-100 мл 0,25% раствора новокаина). При показаниях подкожно вводят сердечно-сосудистые средства (камфара, кордиамин, кофеин) и дают дышать кислородом. При переломе ребер и диафрагмальном плеврите осуществляют иммобилизацию легкого на больной стороне фиксацией грудной клетки тугим бинтованием в момент выдоха.

Плеврит экссудативный. Наличие выпота в плевральной полости вызывает картину острой дыхательной недостаточности только в случае скопления большого количества экссудата, сопровождающегося спадением легкого, значительным смещением органов средостения, особенно сердца, при массивных левосторонних экссудативных плевритах. Клинические симптомы острой дыхательной недостаточности возникают постепенно по мере прогрессирования патологического процесса и при накоплении в плевральной полости значительного количества жидкости - 2-2,5 л. Возможно скопление в плевральной полости трех и даже более литров экссудата. В этих случаях у больного прогрессивно нарастает одышка, пульс становится частым, малым. Лицо бледно-синюшное. При осмотре определяется выпячивание пораженной половины грудной клетки, массивная тупость, достигающая 2-го ребра, ключицы, значительное смещение органов средостения в здоровую сторону. При больших левосторонних выпотах заполняется полулунное пространство Траубе и над всей левой стороной грудной клетки определяется сплошная тупость. Голосовое дрожание на пораженной стороне не определяется, дыхательные шумы резко ослаблены, могут и совсем не прослушиваться. Паравертебрально, соответственно прилеганию ателектазированного легкого, может прослушиваться дыхание типа бронхиального. Положение больного вынужденное: либо в положении сидя, либо лежа только на больном боку.

Неотложная помощь - немедленная эвакуация жидкости из пораженной плевральной полости, назначение наркотиков (морфин, пантопон, промедол), сердечно-сосудистых средств (камфара, кофеин, кордиамин) и ингаляций кислорода.

Пневмоторакс острый - скопление воздуха в плевральной полости. Пневмоторакс возникает при нарушении целости листков плевры - ее перфорации. Газ, попадая в плевральную полость, раздвигает листки плевры, в результате чего силы, удерживающие легкое в растянутом состоянии, перестают действовать, и легкое спадается. Различают следующие виды пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный. При открытом пневмотораксе сообщение с бронхом сохраняется во время вдоха и выдоха; при быстром закрытии перфорационного отверстия возникает закрытый пневмоторакс, а в случае сохранения сообщения с атмосферным воздухом только на вдохе (из-за образования вентильного механизма, мешающего выхождению воздуха во время выдоха) формируется клапанный пневмоторакс - самый тяжелый по своим последствиям вид пневмоторакса. В этиологии пневмоторакса основную роль играют травма (травматический пневмоторакс) и заболевания легких, при которых пневмоторакс развивается без повреждения извне (спонтанный пневмоторакс). Пневмоторакс спонтанный прежде связывали в основном с туберкулезом легких при наличии субплевральных очагов с их прорывом в полость плевры. В настоящее время в связи с громадными успехами в лечении туберкулеза роль последнего в этиологии спонтанного пневмоторакса значительно снизилась и большее значение имеет так называемый идиопатический спонтанный пневмоторакс, чаще всего возникающий у молодых людей. Провоцирующим фактором в этих случаях бывает значительное физическое напряжение. Возможно развитие спонтанного пневмоторакса и у больных с эмфиземой легких, когда при форсированном дыхании наступает разрыв раздутых альвеол в фазе вдоха. Одним из факторов образования спонтанного пневмоторакса при физических напряжениях может быть и разрыв плевральных спаек при вдохе.

Клиника спонтанного пневмоторакса: начало всегда острое. Внезапно после физического напряжения, натуживания и даже в полном покое появляется сильнейшая одышка, вплоть до удушья, резкая боль в боку, в значительной степени ограничивающая возможность вдохнуть, цианоз, набухание шейных вен, холодный пот, вынужденное положение сидя. Пульс становится малым, плохо прощупываемым. Иногда спонтанный пневмоторакс начинается с картины коллапса - резкого падения артериального давления, нитевидного пульса (плевральный шок). При осмотре больного бросаются в глаза следующие симптомы: бледность с синюшным оттенком, частое поверхностное дыхание (число дыханий может быть 40-50), отставание больной стороны при дыхании, тимпанический звук над пораженным легким при перкуссии, резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации. При рентгеноскопии выявляется совершенно типичная картина - наличие зоны просветления, лишенной характерного для легочной ткани бронхососудистого рисунка. При полном коллапсе тень легкого (небольшая, величиной с кулак) прилежит к тени средостения на уровне корня легкого. Купол диафрагмы уплощен и расположен низко. Отчетливое смещение органов средостения.

Неотложные мероприятия при остром спонтанном пневмотораксе преследуют цель устранить боль, дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность (легочно-плевральный шок, коллапс, асфиксия), угрожающие жизни больного. Объем проводимой помощи в значительной степени зависит от характера спонтанного пневмоторакса.

При оказании помощи на дому или на улице больному придают сидячее или полусидячее положение с соблюдением полного покоя. Вводят под кожу наркотики (морфин, пантопон, промедол) и кардиовазотонические средства (камфара, кордиамин, кофеин), назначают ингаляции кислорода и осторожно, не меняя положения больного и не прекращая вдыхание кислорода, транспортируют в отделение неотложной помощи.

Во всех случаях пневмоторакса, вызвавших тяжелые нарушения дыхания и кровообращения (смещение органов средостения, одышка, цианоз), а особенно при клапанном напряженном пневмотораксе, необходимо немедленно снизить внутриплевральное давление при помощи пункции плевральной полости и отсасывания воздуха. Пункцию плевральной полости удобнее всего производить в 3-4-м межреберьях по средней подмышечной линии. Для отсасывания из полости плевры воздуха наиболее рационально использовать аппарат для наложения искусственного пневмоторакса. Наличие в аппарате манометра дает возможность точно установить и поддерживать давление в плевральной полости на уровне ниже слабоположительного (около нуля). При отсутствии аппарата плевральную пункцию производят любой толстой иглой. На иглу надевают резиновую трубку длиной 1-1,5 м, через которую водоструйным отсосом или электроотсасывающим аппаратом аспирируют воздух. Резиновую трубку разрезают на две равные части и соединяют их при помощи небольшой стеклянной трубки. Это дает возможность визуально контролировать не только движение воздуха, но и движение жидкости, которая бывает при выпотах в плевральной полости (гидро-, гемо-, пиопневмоторакс).

При клапанном пневмотораксе иглу из полости плевры не извлекают и прочно фиксируют лейкопластом. Таким образом осуществляется постоянная, длительная аспирация воздуха из плевральной полости с помощью дренажа, который является наиболее простым и эффективным методом лечения. В некоторых случаях приходится прибегать к систематической аспирации воздуха водоструйным отсосом или электроотсасывающим аппаратом. Если и при этом эффекта нет, требуется хирургическое вмешательство (торакотомия).

При закрытом спонтанном пневмотораксе с незначительным спадением легкого без выраженных нарушений дыхания и кровообращения плевральную пункцию и аспирацию воздуха производить не следует. Ограничиваются назначением режима покоя и симптоматической терапии.

Меры борьбы с шоком (коллапсом) см. ниже, сердечно-сосудистой недостаточностью - см. ниже, острой дыхательной недостаточностью - см. выше.

Лечение открытого пневмоторакса (см.: "Хирургия").