Непосредственные результаты

Непосредственные результаты курса лечебной физкультуры (в ряде случаев нескольких курсов) оценивались на основании показателей первичного и повторных обследований, а также наблюдений в процессе занятий лечебной гимнастикой.

Прежде всего нас интересовало изменение основного симптома бронхиальной астмы - приступов или астматического состояния. Как указывалось выше, дети поступали с основной жалобой на приступы удушья. Главной задачей лечебной физкультуры являлось снятие или уменьшение приступов. Результаты лечебного курса мы расценивали как "значительное улучшение", "улучшение" и "без изменений".

Термином "значительное улучшение" оценивался результат лечения, который выражался в полном прекращении приступов удушья или астматического бронхита к концу курса лечения.

Термином "улучшение" оценивался результат лечения, когда приступы удушья хотя и сохранились, но они повторялись к концу курса лечения реже и протекали значительно мягче.

Термином "без изменения" оценивались те случаи, когда в результате курса лечения не достигалось заметного изменения в состоянии больного.

Ухудшений от применения лечебной физкультуры не наблюдалось.

Нами получены следующие непосредственные результаты лечения: значительное улучшение - у 75% больных; улучшение - у 23% больных; изменений в состоянии здоровья не наступило у 2% больных.

Эффективность лечебной физкультуры весьма высока, если учесть, что при анализе результатов, полученных авторами при лечении различными средствами, обращает на себя внимание стабильная цифра, равная приблизительно 30% (С. Г. Звягинцева).

Занятия лечебной гимнастикой, как правило, дают быстрый эффект при условии регулярности ее проведения в поликлинике, подкрепления ежедневными занятиями дома и педантичного выполнения указаний врача по организации режима.

Обычно уже после 4-5 занятий начинает сказываться лечебное действие физических упражнений: у значительного большинства больных приступы прекращаются или меняются сроки возникновения приступов; в благоприятную сторону меняется и характер самих приступов.

Однако в ряде случаев (у 2% всех больных) лечебная физкультура не дала эффекта. Причины отсутствия лечебного эффекта различны: заболевания инфекционными болезнями (грипп и др.) и возникшие после них осложнения, явившиеся противопоказанием к дальнейшему применению лечебной гимнастики; несистематичность занятий лечебной гимнастикой; нарушение домашнего режима; переключение на другие виды лечения по настоянию родителей, которые искали более простых и менее длительных методов лечения для своих детей.

Таким образом, все случаи, при которых не был достигнут положительный результат от применения лечебной физкультуры, связаны с причинами, не зависящими от самого метода лечения.

Установлено, что успех лечения зависит от длительности и систематичности применения лечебной физкультуры.

Представляли интерес данные изменений отдельных объективных показателей здоровья и физического развития больных под влиянием занятий физическими упражнениями.

Изменение общих показателей физического развития. Подавляющее большинство больных детей прибавило в весе. Почти половина из них имела прибавку в весе более 1 кг (до 3 кг и выше). Этот показатель имеет особенно важное значение для характеристики физического развития и общего состояния детей, так как известно, что заболевание бронхиальной астмой сильно отражается на общем состоянии детей, выражается в дефиците веса.

Уменьшение веса, зарегистрированное у небольшой части больных, главным образом у тучных, пастозных, быстро терявших излишки веса под влиянием занятий лечебной гимнастикой.

У большинства детей увеличивался рост, в ряде случаев весьма значительно, что мы объясняем не столько усилием процесса роста, сколько корригирующим влиянием физических упражнений на деформированный позвоночник и грудную клетку. Улучшение осанки и выпрямление патологических искривлений позвоночника, естественно, дало изменения показателей роста детей.

У 75%детей увеличилась сила мышц кистей рук, хотя в нашей методике лечебной гимнастики мы не делали акцента на укрепление мышечной системы рук, уделяя главное внимание развитию органов дыхания и укреплению всего организма.

В целом динамические показатели веса, роста и динамометрии отражают положительные сдвиги, произошедшие в физическом развитии больных, прошедших курс лечебной физкультуры.

В комплексное обследование детей, больных бронхиальной астмой, нами был включен ряд тестов, помогающих выявить состояние функции внешнего дыхания, доступных в условиях обычных поликлиник. Изучение функции внешнего дыхания у больных астмой имеет такое же значение, как и при всякой другой патологии дыхательного аппарата. Известно, что улучшение функции дыхания положительно влияет на общее состояние больных, изменяет течение болезни и предупреждает ее осложнения (эмфизема и др.).

Приводим результаты динамических наблюдений.

У 78% детей увеличились экскурсии грудной клетки от 1 до 5 см и больше. У 87% детей произошло увеличение жизненной емкости легких от 100 до 800 см³.

Трудно переоценить значение улучшения этого показателя у подавляющего большинства детей, так как "жизненная емкость легких отражает максимальную способность легочного дыхания и снижение ее указывает на возможную недостаточность дыхания" (С. Г. Звягинцева).

Изменения плечевого и переднезаднего диаметров грудной клетки у значительного числа детей свидетельствуют о больших возможностях гимнастики влиять на размеры грудной клетки и коррекцию их деформации. В большей мере изменялся фронтальный размер грудной клетки.

У 64% больных достигнуто значительное улучшение экскурсии брюшной стенки. Этот показатель имеет важное значение, так как он до известной степени отражает улучшение функции диафрагмы, играющей, как известно, особую роль в дыхании при заболеваниях бронхиальной астмой. При крайнем напряжении дыхательной мускулатуры, а в ряде случаев истощении их функциональных возможностей особое значение приобретает брюшное дыхание. Б. Б. Коган считает, что основной целью дыхательной гимнастики при бронхиальной астме является тренировка больного в пользовании брюшным дыханием во время выдоха.

У 77% наблюдаемых нами больных достигнуто улучшение показателей пневмографии. Записывалось одновременно и грудное, и брюшное дыхание, что давало возможность сопоставлять особенности изменений обоих типов дыхания.

Мы расценивали как значительное улучшение показателей пневмограммы в тех случаях, когда к концу курса лечения наблюдалось значительное улучшение характера пневмографической кривой: исчезновение неравномерностей ритма и амплитуды, дискоординации между грудным и брюшным дыханием, ликвидация патологических изменений на кривой (зазубрины, плато, ступенчатость и пр.), появление паузы между линиями вдоха и выдоха, уменьшение коэффициента отношения вдоха и выдоха и др.

Как улучшение мы расценивали динамические показатели пневмограмм, в которых отражались явные положительные сдвиги.

Для примера приводим пневмограммы больных, на которых отчетливо видны положительные изменения функции дыхательного аппрата (рис. 19).

Рис. 19. На пневмограммах больных бронхиальной астмой видны положительные изменения функции дыхательного аппарата, I - пневмограмма Ларисы К., 7 лет; II - Инны Л., 14 лет; III - Эдуарда Г., 6 лет; а - до лечения; б - после лечения

Пневмограммы Ларисы К., 7 лет. Бронхиальная астма, больна 3 года. При поступлении грудное дыхание учащено, беспорядочное, с большим количеством зазубрин; грудное и брюшное дыхание не синхронно. В конце курса лечения дыхание упорядочилось: ритм дыхания стал правильным, увеличился размах дыхательных амплитуд, установилась синхронность грудного и брюшного дыхания.

Пневмограммы Инны Л., 14 лет. Бронхиальная астма, больна 11 лет. При поступлении дыхание резко нарушено за счет почти полного отсутствия брюшного дыхания. К концу курса лечения функция брюшного дыхания значительно восстановлена.

Пневмограммы Эдуарда Г., 6 лет. Бронхиальная астма, болен 5 лет. Пневмограмма при поступлении отражает резкое нарушение функции как грудного, так и брюшного дыхания. Большое число зазубрин, плато, дыхательная аритмия, дыхательные амплитуды неравные, нарушено соотношение фаз дыхания.

В конце курса лечения характер дыхания значительно изменился, ритм дыхания ровный, плато нет, зазубрины исчезли: восстановлено соотношение фаз дыхания.

Представляют интерес динамические показатели пневмометрии. В результате проведенного курса лечения сила вдоха увеличилась у 62% больных, а сила выдоха - у 60%.

Показатели пневмометрии отражают улучшение силы дыхательной мускулатуры, в частности, интеркостальных мышц, и увеличение этих показателей у большинства детей является фактом, свидетельствующим о положительных сдвигах в функции внешнего дыхания. Заслуживает внимания следующая деталь: у большинства больных к концу курса лечения значительно выравнена экспираторная функция дыхательного аппарата.

Хроническое расстройство функции дыхания при бронхиальной астме очень часто и быстро вызывает явления гипоксемии и гипоксии.

В громадном большинстве случаев бронхиальная астма сопровождается более или менее выраженной интерстициальной пневмонией, что отражается на функции внешнего дыхания и на газовом составе крови (Ю. Ф. Домбровская).

Мы провели динамические наблюдения насыщения крови кислородом, использовав современную бескровную методику оксигемометрии. Оксигемометрия нами применялась после мышечной нагрузки в комплексе с другими показателями функциональной мышечной пробы. Степень насыщения артериальной крови кислородом является показателем эффективности внешнего дыхания (М. Е. Маршак).

При поступлении детей в кабинет лечебной физкультуры у 55% были выявлены неудовлетворительные показатели оксигемометрии. После курса лечения эти показатели значительно изменились. У 54% от общего числа больных достигнуто улучшение показателей насыщения крови кислородом.

Подавляющее большинство больных, у которых данные оксигемометрии не изменились, имело исходные нормальные показатели.

В целом динамические показатели оксигемометрии отразили положительные сдвиги, произошедшие в функции внешнего дыхания. Для примера приводим несколько оксигемограмм, демонстрирующих положительные изменения насыщения крови кислородом к концу курса лечебной физкультуры (рис. 20).

Оксигемограмма Оли А., 11 лет. Бронхиальная астма, больна 3 года. После стандартной мышечной нагрузки при поступлении наблюдалось значительное снижение процента насыщения крови кислородом. После курса лечебной гимнастики реакция крови на ту же физическую нагрузку положительная, в течение 5 минут произошло восстановление кислорода крови до нормы.

Оксигемограмма Кати Б., 6 лет. Бронхиальная астма, хроническая пневмония II стадии. Больна 3 года; проведены два курса лечебной гимнастики. При поступлении на лечение после стандартной мышечной нагрузки наблюдалось снижение процента насыщения крови кислородом, которое не восстановилось в течение 5 минут. Повторные исследования произведены через 6 месяцев и через 2 года (в конце второго лечебного курса). На кривых видна тенденция к повышению процента насыщения крови кислородом (второе исследование) и полное восстановление процента насыщения крови кислородом (третье исследование).

Оксигемограмма Жени Г., 7 лет. Бронхиальная астма, больна 5 лет. При поступлении на лечение после стандартной мышечной нагрузки процент насыщения крови кислородом резко снизился и не восстанавливался в течение 5-минутного периода реституции. Повторное исследование, произведенное в конце курса лечения, показало восстановление кислорода в крови до нормы.

В целом по всем показателям, характеризующим состояние функции внешнего дыхания, следует сделать вывод о значительных положительных изменениях.

Под влиянием занятий лечебной гимнастикой функция дыхательного аппарата у детей, больных бронхиальной астмой, заметно улучшается.

В наблюдениях следует уделять большое внимание контролю за состоянием системы кровообращения, имея в виду возможные отклонения от нормы функций сердечно-сосудистой системы. Подобного рода изменения возможны особенно в тех случаях, когда бронхиальная астма сочетается с хронической пневмонией и ревматизмом. Вместе с тем показатели улучшения функций сердечно-сосудистой системы следует рассматривать как важный показатель улучшения функции дыхательного аппарата и уменьшения дыхательной недостаточности.

Рис. 20. Оксигемограмма больных бронхиальной астмой; положительные изменения в насыщении артериальной крови кислородом. а - оксигемограмма Оли А., И лет; б - Кати Б., 6 лет; б - Жени Г., 7 лет. 1 - первое исследование; 2 - второе исследование; 3 - третье исследование

В качестве контрольных тестов для учета изменений в сердечно-сосудистой системе мы применяли: динамическую функциональную пробу с мышечной нагрузкой (Мартине-Кушелевского), пробу с задержкой дыхания Штанге, ортостатичеокую пробу, электрокардиографию и капилляроскопию.

Приводим результаты наблюдений.

Динамические наблюдения показали отчетливые положительные сдвиги у 75% больных.

Занятия лечебной гимнастикой положительно сказались на функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы у подавляющего большинства больных. Положительные изменения проявлялись в нормализации артериального давления, повышении пульсового давления, сокращении периода реституции пульса, исчезновении "отрицательной фазы" и других показателях функциональной пробы.

Обычно вместе с улучшением показателей динамической функциональной пробы с мышечной нагрузкой улучшались и показатели оксигемометрии, которую мы применяли одновременно с функциональной пробой.

Приводим пример такого рода положительных сдвигов в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы.

Сережа М., 5 лет. Бронхиальная астма, хроническая пневмония II стадии.

Трехразовое обследование в течение двух лечебных курсов (посетил 95 занятий) показывает значительное улучшение функции сердечно-сосудистой системы, ее приспособляемости к нагрузкам. Первичное обследование выявило высокий процент возбудимости, неустойчивый лабильный пульс, артериальное давление на высших границах возрастной нормы. После физической нагрузки произошло снижение максимального артериального давления и сокращение пульсового давления. Дыхание частое. После нагрузки процент насыщения крови кислородом снизился и. не возвратился в течение 5 минут к исходному состоянию. Вся реакция на функциональную пробу явно неблагоприятная. Второе обследование, проведенное через 3 месяца, свидетельствует о значительных положительных сдвигах, произошедших в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы. Ход реакции на пробу более правильный; устойчивый пульс, динамика артериального давления и высокий процент возбудимости отражают улучшение функции сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление устанавливается в пределах обычной возрастной нормы. Значительно улучшились показатели оксигемометрии, однако через 5 минут кривая насыщения крови кислородом еще не достигла исходного состояния.

Рис. 21. Показатели динамической функциональной пробы сердечно-сосудистой системы с мышечной нагрузкой (10 приседаний в 20 секунд) и оксигемографией у Сережи М., 5 лет. а - до начала лечения; б - после курса лечения

Третье обследование, проведенное к концу второго курса лечения - через год, свидетельствует о дальнейших положительных сдвигах в состоянии сердечно-сосудистой системы: процент возбудимости сердца на стандартную нагрузку понизился, пульс более редкий, дыхание, нормальное. Ход реакции благоприятный; повысилось пульсовое давление, уже на 2-й минуте пульс, достигает исходного состояния. Кривая насыщения крови кислородом достигает исходного состояния к концу 5-й минуты. В целом ход реакции отражает положительные сдвиги, произошедшие в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы (рис. 21).

У 74% больных достигнуто улучшение показателей пробы Штанге.

Ортостатическая проба, по нашему мнению, не может служить критерием для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Она больше отражает неустойчивое состояние вегетативной нервной системы с преобладанием ее парасимпатического отдела.

При первичном обследовании различного характера отклонения электрокардиограммы от нормы были отмечены в 45% случаев.

Рис. 22. Положительные изменения электрокардиограмм больных бронхиальной астмой под влиянием курса лечения, I - электрокардиограмма Лены К., 7 лет; II - Саши Ш., 10 лет. а - до лечения; б - после лечения

При повторных исследованиях у 15% больных улучшились показатели электрокардиограммы. Эти улучшения касались нормализации ритма, улучшения вольтажа зубцов, нормализации электрической систолы желудочков, положительных сдвигов в направленности зубцов, исчезновения экстрасистолий.

Приводим случаи положительных изменений электрокардиограммы у наблюдаемых нами больных под влиянием курса лечения (рис. 22).

Первый случай. Лена К., 7 лет. Бронхиальная астма. До лечения: ритм сердечных сокращений не изменен; пульс 85 ударов в минуту; резко выраженная двухфазность зубца Т в первой правой грудной позиции с глубокой отрицательной первой фазой. После лечения: ритм сердечных сокращений не изменен; пульс 63 удара в минуту. Зубец Т в первой правой грудной позиции стал положительным.

Второй случай. Саша Ш., 10 лет. Бронхиальная астма. До лечения: ритм сердечных сокращений правильный; пульс 85 ударов в минуту; вольтаж зубца Р₁ уменьшен; резко снижен вольтаж зубца Т₁ и умеренно уменьшен в первой грудной позиции. Синусовая тахикардия. После лечения: ритм сердечных сокращений правильный, частота пульса 70 ударов в минуту, тахикардии не отмечается, увеличился вольтаж зубцов (рис. 22).

Всем детям были произведены динамические исследования капилляров. Капилляры исследовались обязательно в начале и по окончании курса лечения; в ряде случаев исследования производили на протяжении курса лечения несколько раз. Как сообщалось выше, при первичных исследованиях у 56% детей, больных бронхиальной астмой, были обнаружены довольно характерные изменения капиллярного кровообращения.

Повторным исследованием установлено, что у 31 % детей улучшение капиллярного кровообращения выражается главным образом в уменьшении застойных явлений и усилении кровообращения. У остальных больных капилляры остались без существенных изменений.

Оценивая в целом изменения в системе кровообращения, следует отметить заметное улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, что, по-видимому, следует объяснить, с одной стороны, улучшением функций дыхания, а с другой - непосредственной тренировкой сердечно-сосудистой системы со всеми ее положительными последствиями.

Лабораторные исследования. Исследования крови и мочи производились 3-4 раза на протяжении курса лечения. Изменения красной крови не представляли существенных особенностей.

Известный интерес представляют динамические наблюдения за белой кровью. У части детей отмечено снижение количества эозинофилов до нормы или приближающееся к нормальным показателям. Подобные изменения можно расценивать как возможное влияние физических упражнений на сенсибилизированный организм. На это обстоятельство обращали внимание и другие исследователи, считающие, что при длительных ремиссиях, наступивших в результате лечения (климатическое, санаторное, лечебная физкультура), количество эозинофилов у некоторых детей может уменьшаться; это дает основание предположить снижение степени сенсибилизации.

Как и при всех других хронических заболеваниях органов дыхания, при применении лечебной физкультуры у больных бронхиальной астмой следует уделять большое внимание систематическому контролю за состоянием почек.

Прекращение и уменьшение приступов астмы у подавляющего большинства больных, благоприятные изменения общих показателей физического развития, функции внешнего дыхания, кровообращения и других объективных показателей свидетельствуют о большой эффективности физкультуры как лечебного метода.

Однако мы хорошо сознаем, что подтвердить этот основной наш вывод могут только тщательно собранные данные отдаленных результатов.