Бронхиальная астма в детском возрасте

Бронхиальная астма в детском возрасте - нередкое и весьма тяжелое заболевание. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота заболеваний бронхиальной астмой среди детей колеблется от 0,1 до 1% [С. Г. Звягинцева; М. Пелтонен (М. Peltonen); Ф. Крейзер (F. Kreuser)]. Обычно бронхиальная астма непосредственно не угрожает жизни больного, но длительное, хроническое течение болезни вызывает общие расстройства в деятельности различных систем и организма в целом.

Бронхиальная астма проявляется периодически возникающими острыми приступами удушья с одышкой экспираторного характера, кашлем и выделением вязкой мокроты. Давно установлено, что бронхиальная астма - сложное заболевание рефлекторного характера, при котором аллергическая настроенность организма является своего рода преморбидным состоянием, на фоне которого и развивается астма. Ю. Ф. Домбровская относит бронхиальную астму к кортико-висцеральным заболеваниям с нарушением обмена, с нейро-вегетативными и аллергическими реакциями с преимущественным нарушением ритма дыхания.

С. Г. Звягинцева также считает, что бронхиальная астма возникает у детей при наличии сенсибилизации и является аллергической реакцией. Однако признание аллергической теории бронхиальной астмы не может и не должно повлечь за собой отрицание значения нервной системы в ее патогенезе (Б. Б. Коган).

В настоящее время механизм возникновения бронхиальной астмы обычно трактуется с точки зрения идей И. П. Павлова и С. П. Боткина. Отечественными клиницистами и физиологами разработана кортико-висцеральная теория этиологии и патогенеза этого заболевания. Согласно этой теории, в происхождении бронхиальной астмы основное значение имеют изменения в высших отделах центральной нервной системы, регулирующих тонус мускулатуры бронхиального дерева, выражающиеся в нарушении процессов возбуждения и торможения с последующим нарушением в подкорковых областях и вегетативном аппарате (Ю. П. Фролов, Н. А. Арьев, П. Е. Булатов и др.).

Не касаясь весьма интересной истории развития учения о бронхиальной астме, многочисленных гипотез и теорий, выдвинутых в разное время для объяснения причин ее возникновения (это предмет самостоятельного и весьма обширного вопроса), мы хотели бы только особо отметить современный взгляд на бронхиальную астму как на инфекционно-аллергическое заболевание.

Согласно этому воззрению, бронхиальная астма развивается как следствие инфицирования дыхательных путей. В возникновении такой инфекции большую роль играют грипп, корь, коклюш, хронические пневмонии, хронический тонзиллит, заболевания придаточных полостей носа и другие инфекции, локализующиеся в дыхательных путях.

Во время острого или хронического заболевания органов дыхания продукты распада бактерий, токсины и вещества, появляющиеся при распаде тканей бронхов, всасываются через слизистые оболочки бронхов в кровь и сенсибилизируют организм. Согласно мнению В. Ф. Ундриц, инфекция снимает защитный барьер слизистой оболочки и этим облегчается всасывание токсинов в кровь. Проникновение в кровь токсинов и продуктов распада приводит к постоянному раздражению рецепторного аппарата бронхов, которое передается в центральную нервную систему. При наличии определенных условий постоянное возбуждение в нервных центрах приобретает значение господствующего фактора и в итоге приводит к возникновению очага повышенной возбудимости в коре головного мозга (патологической доминанты). Возникшая патологическая доминанта (по А. А. Ухтомскому), или "застойный очаг возбуждения" (по И. П. Павлову), оказывает преимущественное влияние на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, вызывая периодически спазмы гладкой мускулатуры бронхов и изменяя секреторную функцию слизистых желез бронхов. Возбуждение патологической доминанты может возникать с любого анализатора, чем и объясняется причудливость, разнообразие клинического проявления бронхиальной астмы.

Преобладание Приступов бронхиальной астмы в ночное время является некоторым подтверждением заинтересованности вегетативной нервной системы в их происхождении. Известно, что во время сна взаимоотношения коры и подкорки подвергаются изменениям в смысле положительной индукции последней в условиях активного торможения коры.

Возникшая доминанта устойчиво поддерживается в нервных центрах и подкрепляется разнообразными раздражителями - эта устойчивость тем выше, чем больше нервных элементов участвовало в формировании патологической доминанты. Этим обстоятельством можно объяснить известные факты, что устранение инфекционного очага в дыхательных путях не всегда ведет к исчезновению астмы. Во многих случаях требуется образование конкурирующего более сильного очага раздражения в центральной нервной системе, чтобы полностью подавить и ликвидировать длительно существующую патологическую доминанту.

Мы сознательно акцентировали внимание на этом вопросе, так как он имеет большое значение для обоснования механизмов положительного влияния физических упражнений на течение и исход бронхиальной астмы.

Как видно из вышеизложенного, бронхиальная астма является своеобразной формой невроза, под которым И. П. Павлов понимал "хроническое (продолжавшееся недели, месяцы и годы) отклонение высшей нервной деятельности от нормы". Отмечая нервную природу возникновения бронхиальной астмы, следует подчеркнуть, что местом локализации заболевания становятся органы дыхания, а конкретным следствием болезни является расстройство функции дыхания. Ю. П. Фролов считает главнейшими проявлениями бронхиальной астмы наступающую дезинтеграцию между речевой, дыхательной и гидростатической функциями бронхолегочного аппарата. Часто повторяющиеся приступы бронхиальной астмы вскоре приобретают условнорефлекторный характер.

Длительное и систематическое расстройство нормальной функции дыхания, постоянное щажение аппарата дыхания приводят к недостаточности дыхания со всеми тяжелыми ее последствиями для организма.

В центре клинической картины бронхиальной астмы находится приступ удушья. Затруднение выдоха вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, их отечности и переполнение слизистым секретом вызывают острое вздутие легких с возможным последующим развитием эмфиземы легких. Немалое значение имеет нарушение нормальной функции диафрагмы.

Таким образом система дыхания при бронхиальной астме подвергается значительному повреждению, что как неизбежное следствие влечет за собой нарушение функций и других органов и систем, интимно с ней связанных.

Бронхиальная астма - заболевание всего организма. Помимо расстройств нервной системы, в частности ее вегетативного отдела, и характерных изменений в органах дыхания нарушения распространяются на многие другие системы и органы. Постепенно в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система: происходит формирование так называемого легочного сердца с соответствующими нарушениями кровообращения, что в свою очередь ведет к нарушению функций печени. Есть основания предполагать наличие у больных бронхиальной астмой нарушения функций эндокринных органов, в частности, надпочечников и гипофиза.

Истощение коры надпочечников у больных, страдающих бронхиальной астмой, доказано работами Б. Б. Коган.

Застой в дыхательных путях приводит к застойным явлениям в носоглотке и способствует возникновению аденоидных вегетации, хронических тонзиллитов и других заболеваний ЛОРорганов.

В свою очередь заболевания ЛОРорганов нередко являются причиной возникновения хронической пневмонии и затем бронхиальной астмы. Типичные изменения возникают в системе крови (эозинофилия, ускоренная РОЭ и др.), в функциях обмена (белковая и витаминная недостаточность, расстройстсво кальциевого обмена и др.), в функциях желудочно-кишечного тракта (задержка стула, диспепсические явления, рвота и др.). Обращают на себя внимание характерные деформации грудной клетки и позвоночника.

Указанные, далеко не полностью перечисленные нарушения, возникающие при бронхиальной астме, требуют к себе внимания при организации лечебной помощи больным. Клиника бронхиальной астмы у детей имеет ряд характерных особенностей. Большой вклад в изучение этого вопроса внесли отечественные педиатры Н. Ф. Филатов, А. А. Кисель, Н. П. Гундобин, Г. Н. Сперанский, Л. Д. Штейнберг, П. А. Ильинский, Ю. Ф. Домбровская, С. Г. Звягинцева и др.

Бронхиальная астма у детей начинается в преобладающем большинстве случаев (по С. Г. Звягинцевой, в 68%) в первые три года жизни. Н. Ф. Филатов указывал, что "от бронхиальной астмы не застрахованы даже дети самого раннего возраста". Это обстоятельство подчеркивает важность полного излечения бронхиальной астмы в детском возрасте, с тем чтобы предупредить переход заболевания на более поздние периоды жизни. Некоторые специалисты считают, что к периоду полового созревания бронхиальная астма может закончиться самоизлечением. Однако эта точка зрения не подтверждается большинством советских и зарубежных исследователей. С. Г. Звягинцева сообщила, что бронхиальная астма заканчивалась лишь у трети этих больных, достигших периода полового созревания (под наблюдением находилось 500 больных детей). Фленсборг (Flensborg) сообщил, что только у 40,3% наблюдаемых им детей (из 298) астма закончилась к периоду полового созревания.

В клиническом течении бронхиальной астмы у детей принято выделять две основные формы: 1) астматический бронхит без морфологических изменений в бронхолегочной системе, клинические симптомы обусловлены функциональными нарушениями; 2) типичная бронхиальная астма (С. Г. Звягинцева). Первая форма характерна для детей раннего возраста. Отсутствие морфологических изменений, обратимость болезненного процесса создают большие возможности для получения лечебного эффекта что, в частности, подтвердилось и нашими наблюдениями. Наиболее быстрый и стойкий результат мы получили у детей младшего возраста. По-видимому, такой успех следует объяснить прежде всего исключительной пластичностью центральной нервной системы, свойственной детскому возрасту.

При организации лечебной помощи детям должна особенно учитываться чрезвычайная реактивность организма детей и особая его чувствительность к внешним и внутренним раздражителям, что, по мнению А. И. Красногорского, связано с быстрым развитием головного мозга, особенно в возрасте 1-3 лет.

Отечественные педиатры, не отрицая роли аллергии и наследственности в происхождении бронхиальной астмы у детей, придают большое значение отрицательным факторам внешней и внутренней среды. Особое значение придается заболеваниям органов дыхания, наибольшая роль среди которых отводится хронической пневмонии, которая часто является причиной тяжелого течения бронхиальной астмы у детей.

По данным С. Г. Звягинцевой, у 26,5% больных возникновение бронхиальной астмы являлось результатом повторных бронхитов или пневмоний; иногда заболевание развивалось после кори и коклюша, хронических воспалительных процессов в носоглотке.

Санация органов дыхания всегда должна рассматриваться как одно из центральных звеньев предупреждения и лечения бронхиальной астмы у детей.

Как известно, одним из тяжелых последствий бронхиальной астмы является развитие эмфиземы легких, однако особенностью течения бронхиальной астмы в детском возрасте является отсутствие стойких морфологических изменений в легочной ткани. У детей при астме обычно наблюдается стойкое вздутие легких, не сопровождающееся морфологическими изменениями, характерными для эмфиземы. Это, по-видимому, одна из причин, почему в детском возрасте значительно реже наблюдаются нарушения кровообращения.

Наиболее существенной особенностью бронхиальной астмы у детей является значительно лучший прогноз при ее лечении, чем у взрослых, на что указывал еще Н. Ф. Филатов. Однако и у детей лечение бронхиальной астмы всегда представляет большие трудности. Многочисленные лечебные средства и методы в лучшем случае достигают цели в острой стадии болезни, купируя на некоторый период приступ удушья. Подавляющее большинство средств лечения бронхиальной астмы относится к области симптоматической медикаментозной терапии. В последние годы все большее внимание привлекают методы патогенетической терапии бронхиальной астмы, способные оказывать воздействие на физиологические механизмы болезни, изменять ход и направленность реакций, дающие возможность добиваться восстановления нарушенных связей и функциональных взаимоотношений в деятельности систем и органов и тем самым активно влиять на течение и благоприятный исход заболевания.

П. К. Булатов считает, что симптоматическая терапия должна быть отодвинута на второй план. Прежде всего должна быть применена терапия, направленная на лечение всего организма в целом путем воздействия на центральную нервную систему через ее рефлекторные механизмы. Сейчас ведется усиленное изыскание наиболее активных методов патогенетической терапии астмы.

Общепризнана точка зрения, что наиболее правильной тактикой врача в лечении бронхиальной астмы должно быть применение комплексной терапии с учетом индивидуальных особенностей организма больного и своеобразия течения болезни. Лечение астмы любым каким-либо одним средством может дать только ограниченный и нестойкий успех. Многообразие факторов, принимающих участие в возникновении и течении этого заболевания, требует патогенетического и обязательно комплексного лечения. Одним из обязательных компонентов такого комплекса является лечебная физкультура.